Thème 6 : Pratiques médicales pour sauver des vies





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Thème 6 : Pratiques médicales pour sauver des vies

Transplantations

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DOC 1

http://www.frm.org/dossiers-80.html

Transplantation d'organes

4. Quelles sont les voies d’avenir ?

Deux voies sont actuellement envisagées pour accroître et optimiser l’activité de transplantation : en amont, une politique forte de santé publique en matière d’organisation du prélèvement visant à augmenter la disponibilité des greffons ; en aval, une recherche pharmacologique visant à diminuer la toxicité des traitements immunosuppresseurs et augmenter leur spécificité.
 
La voie des xénogreffes, visant à long terme à obtenir une homogénéité génétique de greffons à partir de donneurs animaux est, pour l’instant, surtout utile à l’avancée des connaissances en matière immunologique.

Les autres voies soit ne constituent pas des solutions applicables de la même manière à tous les organes (les dispositifs médicaux de suppléance), soit ont déjà atteint un fort degré de développement (les techniques chirurgicales), soit au contraire n’offrent encore aujourd’hui que des perspectives limitées (les techniques de conservation d’organes).
 
Enfin, la greffe de cellules est une thérapeutique de plus en plus utilisée qui permet d’envisager un élargissement des indications à un nombre croissant de malades.


Les voies envisagées actuellement


Il s’agit d’abord de mettre en place une politique de santé publique destinée à restaurer la confiance de l’opinion publique en se dotant de moyens capables de faire évoluer les perceptions et les pratiques. Cette voie apparaît aujourd’hui comme la plus productive et la plus réaliste. Elle s’appuie sur trois modalités majeures d’action : l’optimisation de l’organisation hospitalière, l’intensification de la politique de sécurité sanitaire, l’amélioration de la qualité des prélèvements. En 1994, la responsabilité donnée à l’Établissement français des Greffes d’organiser l’activité de greffe a permis la mise au point d’un système de fonctionnement aujourd’hui tout à fait opérationnel et parfaitement intégré dans la pratique des équipes hospitalières. De la même façon, le vote récent de la loi du 14 janvier 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme est un pas supplémentaire vers l’amélioration des conditions sanitaires des transplantations qui vient renforcer les dispositions déjà prévues par la loi de bioéthique de 1994. Enfin, une meilleure information des équipes hospitalières devrait permettre de mieux gérer les décès par mort encéphalique et d’augmenter le nombre de prélèvements en vue de greffe. L’ensemble de ces dispositions devrait être relayé par une politique d’information-sensibilisation en direction du grand public. En revanche, en France, la solution consistant à développer le don à partir de donneurs vivants (en intensifiant cette pratique et en élargissant aux époux le cadre légal du don) est culturellement mal acceptée (moins de 5 % des organes sont prélevés sur des donneurs vivants, contre 30 % aux États Unis et 70 % en Norvège).

Dans le champ pharmacologique, l’amélioration de la tolérance par la recherche de nouveaux traitements immunosuppresseurs est également considérée aujourd’hui comme l’une des voies les plus fécondes. Là encore, d’énormes progrès ont été réalisés. Les recherches actuelles portent sur la phase post-opératoire aiguë et la surveillance au long cours. Les recherches portant sur la phase aiguë visent à empêcher l’attaque du greffon par l’organisme en bloquant la réaction immunitaire de façon la plus sélective possible. Afin de ne pas compromettre l’ensemble des défenses immunitaires, il s’agit d’intervenir sur les facteurs strictement impliqués dans la réaction de rejet, et non sur ceux agissant contre l’infection d’une façon générale qui doivent au contraire être préservés. Parallèlement, les travaux dans ce domaine sont destinés à permettre le bon fonctionnement à long terme de l’organe, notamment en cherchant à écarter les effets toxiques habituellement associés à l’effet immunosuppresseur (voir les risques_chapitre précédant_ ). Cette voie pharmacologique est aujourd’hui porteuse de nombreux espoirs, puisqu’une dizaine de molécules sont actuellement en cours d’évaluation, et certaines possibilités d’associations sont à l’étude (comme ciclosporine et Rapamycine). On attend de ces molécules en cours de développement une amélioration sensible de la tolérance, ainsi qu’une action spécifique sur le rejet chronique. La difficulté réside maintenant dans la mise au point des schémas d’administration, encore sujets à controverses.

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http://www.frm.org/dossiers-80.html
Les voies alternatives

Les perspectives offertes par les dispositifs médicaux de suppléance sont très différentes selon les organes considérés.

On sait que la dialyse, alternative à la transplantation rénale, est un système qui médicalement fonctionne bien, surtout depuis que l’on est parvenu à supprimer l’anémie grâce à l’érythopoïétine (EPO). Cependant, elle n’est pas sans poser encore d’importants problèmes tant en termes d’économie de la santé, du fait de son coût élevé, que d’un point de vue de confort de vie, en raison de la forte contrainte qu’elle représente pour le patient (il en va de même pour l’alimentation parentérale, alternative à la transplantation de l’intestin).

L’alternative à la greffe cardiaque suit un double mouvement : en ce qui concerne les cardiomyopathies, qui représentent 40 à 50 % des indications de greffe cardiaque, de nouveaux médicaments existent qui permettraient aujourd’hui de réduire l’indication de greffe (comme, par exemple, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine). La deuxième voie est celle de l’assistance ventriculaire (systèmes de pompes munies de batteries), qui offre aujourd’hui un niveau d’autonomie relativement satisfaisant, et qui permet d’attendre la disponibilité d’un greffon pendant une période qui peut aller jusqu’à quelques mois.

L’alternative à la greffe de pancréas est l’insulino-thérapie mais qui pose encore le problème du contrôle des complications du diabète. En raison des risques importants de ce type de greffe, celle-ci n’est actuellement pratiquée que lorsqu’elle peut être associée à une greffe de rein. La greffe d’îlots pancréatiques seuls n’est réalisée actuellement qu’à titre d’essai. Les deux problèmes majeurs qu’elle pose sont le rejet et le nombre important de donneurs nécessaires (6 pour 1 receveur).

La greffe de foie revêt un caractère particulier du fait de l’hépatite fulminante qui impose une intervention en situation dite "super-urgente". Ce contexte a conduit à mener des recherches visant à mettre au point un foie bio-artificiel afin d’éviter la mort précoce. Les premiers résultats obtenus à partir d’hépatocytes humains ou porcins sont encourageants. Il s’agit d’un système de circulation extra corporelle combinant une thérapie cellulaire et un organe artificiel et permettant l’épuration hépatique pendant quelques jours.

Il n’existe pas actuellement d’alternative à la greffe de poumons.

Les techniques chirurgicales sont aujourd’hui bien connues et bien maîtrisées, en particulier pour les transplantations rénales, cardiaques et hépatiques. Elles consistent à restaurer la fonction de l’organe en rétablissant le courant sanguin par abouchement de l’artère ou de la veine irriguant l’organe à une artère et à une veine du receveur. Actuellement, l’orientation majeure vise à réaliser le montage des organes de façon la plus proche possible de la physiologie naturelle, c’est-à-dire à remplacer les transplantations hétérotopiques (l’organe n’est pas replacé dans son site d’origine : rein, pancréas) par des transplantations orthotopiques (comme c’est déjà le cas pour le foie, le coeur et le poumon). Ainsi, le rein n’est-il plus implanté dans le petit bassin, selon l’ancienne technique de Küss, mais dans son site naturel, et le pancréas, jusque-là implanté sur les vaisseaux abdominaux reliés aux membres, est aujourd’hui greffé dans l’intestin. La greffe de trachée est également en cours d’évolution profonde. Cet organe étant très vascularisé, il était impossible, jusqu’à présent, de le greffer. Les recherches s’orientent donc vers le rattachement de la trachée à l’oesophage ; un projet de protocole expérimental est actuellement à l’étude chez l’homme. Enfin, les recherches en matière de transplantation hépatique visent à pouvoir utiliser un seul foie pour deux malades, par la technique dite de "bipartition hépatique" qui permet de conserver pour chaque partie de foie une artère, une veine et une voie biliaire. Cette technique complexe est également particulièrement adaptée aux transplantations hépatiques pédiatriques.

Dans le domaine de la conservation des organes, on constate que, depuis une vingtaine d’années, il n’y a pas eu d’avancée significative dans la lutte contre l’ischémie du greffon. Dans la mesure où l’ischémie oblige à réaliser la transplantation très rapidement après le prélèvement (la durée d’ischémie froide d’un greffon thoracique ne peut excéder 5 heures, celle d’un greffon hépatique 12 heures, celle d’un greffon rénal 36 heures), l’objectif des recherches dans ce domaine est de prolonger le temps de conservation du greffon en abaissant la température de celui-ci sans le congeler (ce qui en détruirait les propriétés). Cet objectif pose encore à l’heure actuelle d’énormes difficultés pratiques. Les recherches s’orientent dans deux directions : le refroidissement du greffon par la perfusion de solutions qui miment le sang et maintiennent la viabilité des cellules, la "vitrification" du greffon, c’est-à-dire l’injection intracellulaire de substances chimiques toxiques qui ont la capacité d’abaisser le seuil de congélation et préservent la qualité des tissus. Plus précisément, en matière de transplantation hépatique, les recherches visent à identifier des marqueurs de la peroxydation hépatique qui permettraient de dépister et d’étudier les lésions ischémiques du foie afin de pouvoir retarder ou activer les mécanismes enzymatiques qui les sous-tendent. Enfin, les recherches en matière de conservation d’organes portent sur la mise au point de machines pulsatiles permettant de maintenir l’énergie et l’oxygène des organes.

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http://www.futura-sciences.com/magazines/sante/infos/dico/d/medecine-transplantation-2865/
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