Résumé La nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale fait de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé un levier essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière.





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Association Francophone de Comptabilité Tunis 2006

La mise en œuvre de la tarification à l’activité à l’hôpital :
des enjeux économiques et sociaux compatibles ?


Nathalie KRIEF

Maître de Conférences

Université Jean Moulin Lyon 3 / IAE de Lyon / ISEOR

15, chemin du Petit Bois – F-69130 Ecully

Tél. : +33 (0)4 78 33 09 66 / Fax : +33 (0)4 78 33 16 61

krief@iseor.com

Résumé

La nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale fait de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé un levier essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière. Celle-ci institue une forme de contrôle de gestion au moyen d’une refonte progressive du système de financement des établissements de soins. La mise en place de la T2A s’inscrit dans une légitime préoccupation d’amélioration et de « sauvetage » du système de santé, mais désoriente les personnels hospitaliers, mal préparés à ce changement. Le risque est, dès lors, qu’il génère une distorsion du lien social. L’intégration d’une logique d’activité économique modifie pratiquement l’objet social de l’hôpital et la nature historique de la mission qui lui fut confiée. Comment concilier la poursuite de l’intérêt général et une gestion budgétaire fondée sur l’activité concrète ? Comment préserver le caractère public de la mission en obéissant à des impératifs positivement définis ? Notre contribution, principalement exploratoire, vise à décrire et expliquer les principaux enjeux et conséquences de la réforme pour les établissements de santé publics.

Mots clés

Hôpital public, tarification à l’activité, système de santé, lien social, gouvernance.

Abstract

The new law on Social Security financing makes the pricing reform on the health institutes activity (T2A) an essential lever to the modernization of hospital services. This law establishes a form of management control by means of a progressive reshaping of the financing system of healthcare establishments. The implementation of the T2A belongs to a legitimate preoccupation towards improvement and the “rescue” of the healthcare system, but disorienting hospital staff, ill-prepared for such a change. From then on, the risk is that it generates a distortion of the social connection. The integration of a logical economic activity practically modifies the social objective of the hospital and the historic nature of the mission with which it was entrusted. How then to reconcile the pursuit of the general interest and a budget founded on concrete activity? How to preserve the public character of the mission while abiding by positively defined requirements? Our contribution, principally exploratory, aims at describing and explaining the principal stakes and consequences of the reform of public health establishments.

Keywords

Public Hospitals - Pricing per activity - Healthcare system - Social connection - Governance.

La mise en œuvre de la tarification à l’activité à l’hôpital :
des enjeux économiques et sociaux compatibles ?

L’objectif poursuivi par le gouvernement français à travers la nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale consiste à faire de la réforme du financement des établissements de santé un levier essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière, modernisation plus généralement recherchée par la mise en œuvre du « Plan Hôpital 2007 ». Initié par le Ministre de la Santé, Jean-François Mattei en novembre 2002, ce plan institue une forme de contrôle de gestion hospitalier au moyen d’une refonte progressive du système de financement des hôpitaux. Depuis 2004, un nouveau mode de financement, la tarification à l’activité dite « T2A », s’applique. Il remplace le système classique de « dotation globale » auquel se trouvaient soumis les hôpitaux publics jusqu’alors. Sur un plan macro-économique, la volonté est de rendre équitable et transparent le mode de financement des structures hospitalières et, notamment, la répartition des flux financiers entre secteurs public et privé. La réforme entend aussi permettre une meilleure gestion des activités de l’hôpital en faisant précisément du niveau desdites activités le régulateur budgétaire principal. Dorénavant, un principe général gouvernera le financement des hôpitaux : « vous gagnerez ce que vous produisez et vous dépenserez ce que vous aurez gagné ».

L’évidence du principe n’a pas fait taire les critiques. Cette réforme est perçue comme brutale par la majorité des acteurs hospitaliers soumis, depuis plusieurs décennies, à une double pression : les exigences qualitatives et quantitatives s’accroissent tandis que les contraintes économiques et budgétaires se renforcent. L’enjeu attaché à la politique de santé est donc tout à la fois social et économique. Si la France a développé une politique de santé présentant des qualités incontestées, elle est aujourd’hui confrontée à « un véritable défi consistant à assurer le difficile compromis entre la pression des contraintes économiques et les exigences croissantes des malades » (Bonnici, 1997 [1993], p. 10). Cette pression est accrue par l’« empilement » des textes dits de réformes qui, depuis les années 1980, ont vocation à transformer radicalement le paysage hospitalier ; l’« indigestion » n’est pas loin tant l’inflation textuelle est significative… Perte des points de repère, méfiance accrue vis-à-vis des initiatives de la tutelle ont été les conséquences de cette sensation grandissante d’« étouffement » par la loi. Des changements de l’institution publique hospitalière aux plans politique, social, économique, démographique, technologique, est né un sentiment d’insécurité qui fragilise les acquis et semble hypothéquer l’avenir. Si la mise en place de la T2A s’inscrit bien dans une légitime préoccupation d’amélioration et, concrètement, de « sauvetage » du système de santé, elle paraît vouée à un même sort que les réformes précédentes s’agissant de sa réception par le personnel hospitalier. La logique de « bonne gouvernance » attachée à ce dernier chantier économique ne suffit pas à réduire les préventions des acteurs, qui perçoivent la mutation induite comme une « révolution », voire comme une remise en cause.

De toute évidence, les personnels hospitaliers sont mal préparés à ce changement et le risque est, dès lors, qu’il génère une véritable distorsion du lien social. Si le lien « attache, réunit, met en relation » (Bouvier, 2005, p. 26), nous définissons le « lien social » comme l’ensemble des attaches qui relie les acteurs entre eux, à la mission qui leur est confiée et à l’objet ou au sujet de cette mission. Le lien social fait référence aux notions d’appartenance, d’attachement, d’affiliation et d’identité. Il est généralement considéré comme facteur de cohésion sociale et de solidarité (Durkheim, 1893i ; Besnard et al., 1994). Au sein de l’hôpital, le lien social est multiple : appartenance des acteurs à un groupe social (médecins, soignants, administratifs) ; attachement à une vocation sociale particulière (le soin, la vie, la lutte contre la souffrance) ; attachement aux patients ; attachement à une mission publique d’intérêt général. L’intégration d’une logique d’activité économique modifie pratiquement l’objet social de l’hôpital public et perturbe la nature particulière de la mission qui lui fut confiée originellement. Comment concilier la poursuite de l’intérêt général et une gestion budgétaire fondée sur l’activité concrète ? Comment préserver le caractère public de la mission en obéissant à des impératifs économiques strictement et positivement définis ? Comment trouver « un bon compromis entre des impératifs économiques et des missions de services publics » (Gervais et Moreau, 2004, p. 42) ?

La présente contribution a une visée principalement exploratoire. Notre propos est de décrire et d’expliquer les principaux enjeux et conséquences de la réforme pour les établissements de santé publics. Le caractère récent de la réforme interdit le recul requis pour développer une réflexion d’ordre prescriptif. A cette difficulté contextuelle s’ajoute la rareté des travaux consacrés à ce thème dans le champ des sciences de gestion. Si quelques lectures de cette législation nouvelle ont été opérées en « économie de la santé » (Perrier et Philip, 2004 ; Perrier, Borella et Philip, 2003)ii, peu s’intéressent à l’aspect managérial et gestionnaire de la réforme. Ce travail tente de poser quelques premiers éléments de réflexion relatifs aux impacts de la réforme sur le fonctionnement pratique des équipes hospitalières et, plus généralement, aux effets de l’introduction d’une logique économique sur l’environnement social d’une organisation. A cette fin, deux étapes conduisent l’analyse. Tout d’abord, l’identification des origines de la réforme et la détermination de sa genèse requièrent une approche historico-institutionnelle des cycles de financement des hôpitaux publics (partie 1). De cette chronologie se dégage la logique sociale, sociétale et économique du nouveau système de financement. Dans un second temps, les impacts dudit système sur le lien social à l’hôpital sont mis en lumière, à partir du cas d’un centre hospitalier public (partie 2). Cette analyse permet de mettre en évidence les impacts directs et indirects de la réforme : à l’étude des effets spécifiques et inhérents à la T2A, s’ajoute une analyse des effets généraux et génériques de la modification du mode de fonctionnement du secteur hospitalier. De cette investigation pratique, ressortent des éléments de réflexion portant sur les conditions de compatibilité des logiques économique et sociale au sein des hôpitaux publics français.
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