La Sécurité Sociale en danger ? (2° partie d’une série de deux émissions)





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Une émission proposée et présentée par Pascale Fourier

Sur ALIGRE FM 93.1 en région parisienne


EMISSION DU 26 SEPTEMBRE 2003

La Sécurité Sociale en danger ?

(2° partie d’une série de deux émissions).




avec Pierre Volovitch,




chercheur à l’IRES..




Ceci est une version provisoire…. Elle est mise en ligne par souci de rapidité…. Elle doit être soumise à relecture… Prudence donc dans son usage… 

Pascale Fourier : Et notre invité aujourd’hui, comme la semaine dernière :

Pierre Volovitch : Pierre Volovitch, chercheur à l’IRES
Pascale Fourier : … L’Institut de Recherche Economique et Social.

La semaine dernière, on a déjà parlé de la Sécurité Sociale, ou plus exactement de l’Assurance-Maladie, de la branche assurance-maladie de la Sécurité Sociale. Et ce que je n’arrive pas très bien à comprendre, c’est que, finalement, j’avais cru en­tendre dire qu’il y avait une réforme qui était envisagée là, pour cette rentrée, main­tenant, tout de suite ; et puis ensuite, il y a eu un certain soulèvement contre le projet pour les retraites. J'ai cru comprendre que ce projet de réforme pour la Sécu cette fois-ci était tronçonné en petits morceaux : enfin, on n’en entend plus clairement parler… Qu’est-ce qui se passe ? Et surtout, qu’est-ce qu’ils veulent nous faire ?...
Pierre Volovitch  - Ils ont clairement annoncé que le calendrier était repoussé à après les élections de 2004. Ils étaient très ambitieux, ils pensaient pouvoir faire passer et les retraites au printemps et l’assurance-maladie à l’automne. La retraite, c’est passé, encore que bon, on va voir ce que ça va devenir, mais ce n’est pas très bien passé. Ensuite, il y a eu les intermittents et ensuite il y a eu la canicule, ce qui faisait beaucoup pour faire l’assurance-maladie à l’automne. Donc on est reparti sur du dialogue, de la concerta­tion, et on attendra la fin des élections.
Ceci dit, les solutions – alors, en un an, on peut les amener à changer d’avis – mais ils ont dans leurs tiroirs ce qu’ils pensent être des solutions. Alors, en gros : tout le monde est d’accord, les dépenses de santé vont continuer à augmenter. Et la déci­sion de ce gouvernement, c’est : "puisque je ne veux pas augmenter les prélève­ments obligatoires, puisque je ne veux pas augmenter les cotisations, la dépense supplémentaire sera prise en charge par les Français eux-mêmes". Mais le dire comme ça est évidemment, dans un pays où l’assurance maladie ne prend déjà en charge que les 3/4 de la dépense, – et une fois de plus, c’est une moyenne, parce que du côté des médicaments, c’est seulement 2/3 et du côté du dentaire, c’est seu­lement 1/3 – dire que l’assurance maladie de base va se retirer n’est pas vendeur … Donc on ajoute tout de suite : "Mais chacun pourra avoir recours à une complémen­taire – bon, la CMU, on ne touche pas : les gens sont couverts, y compris en com­plémentaire gratuitement - mais pour ceux qui sont entre le plafond CMU et en gros le SMIC (alors, il y a des débats sur le plafond), on va les aider à s’acheter une com­plémentaire". Donc, certes, l’assurance-maladie obligatoire va reculer, mais tout le monde pourra avoir une complémentaire.
Je crois qu’il faut dire deux choses :

La première, c'est que le secteur des complémentaires est un secteur actuellement extrêmement inégalitaire parce que les données dont on dispose montrent que, plus on est riche, plus on dispose d’une complémentaire. Les chiffres du CREDES qui datent de 2000 montraient que, quand on a des revenus inférieurs à 3 500 francs par unité de consommation, en gros il y a une moitié de la population qui dispose d’une complémentaire ; et quand on a des revenus supérieurs à 8.500 francs par unité de consommation, il y avait 96% de gens qui avaient une complémentaire. Donc plus je suis riche, plus je suis couvert.
Et deuxième chose : avoir une complémentaire, c’est bien beau, mais votre complé­mentaire, elle prend en charge quoi ? Il y a peu d’études là-dessus, mais de nou­veau, le CREDES avait fait des études sur la qualité de la complémentaire, où il montrait que les gens qui avaient des revenus faibles (donc là, c’était moins de 3.000 francs par unité de consommation), il y en avait 2/3 qui avaient des complémentaires faibles, c’est-à-dire qu’ils avaient une complémentaire, mais qui couvrait pas grand-chose. Petite parenthèse, du reste, parce que c’est une erreur que des gens font souvent : la CMU, pour le moment – il n’y a pas de garantie pour l’avenir – est une bonne complémentaire et la prise en charge des soins dentaires par la CMU est su­périeure de 40% à ce qui est vendu comme complémentaire sur le marché.
Bon, revenons au projet qui consisterait donc à renvoyer tout le monde à des com­plémentaires. Donc, pour rendre leur truc vendeur et en reprenant une demande de la Mutualité, on aiderait donc une partie de la population à s’acheter des complé­mentaires. Le problème de ce joli schéma, c’est qu’on dit qu’on aidera les gens - alors on fixe même des prix, des tarifs d’aide - mais on ne fixe aucun seuil, aucun maximum au prix auquel les complémentaires offriront leur couverture.

Or, si le régime obligatoire se retire, les coûts des complémentaires augmenteront et donc il va rester à charge pour les gens, des frais de plus en plus importants et il y a de nouveau des gens qui ne pourront pas se couvrir. Alors, très clairement, ou bien c’est vrai qu’on veut couvrir tout le monde pour des risques décidés collectivement, et on ne voit pas l’intérêt d’assurer cette couverture par deux types d’organismes (base et complémentaire), autant le faire par la base, ce sera plus simple, plus clair, plus transparent, plus juste. Ou bien on veut mettre de la concurrence entre les com­plémentaires, et s’il y a de la concurrence, ça veut dire concurrence sur les prix et sur la qualité, et dans ce cas, les pauvres, on sait ce qui leur arrive, ça se passe plutôt mal pour eux.
Alors, ce n’est évidemment pas une idée que Mattéi a eu tout seul, c’est lié à toute la dominante dans les institutions internationales, qui consiste à dire que des services publics et de la protection collective, ce n’est pas la bonne solution, il faut refiler tout ça à des opérateurs de marché. Et évidemment, ce type de schéma, où on a à la fois de l’obligatoire, du complémentaire etc. sont la porte ouverte – alors après, on peut l’ouvrir discrètement, plus ou moins lentement – c’est la porte ouverte à l’entrée d’opérateurs financiers qui, il faut se rappeler, les dépenses de santé, c’est 136 mil­liards à l’heure actuelle et 75% de ces 136 milliards circulent dans des organismes qui ne font pas de profit, ce qui est rigoureusement scandaleux. L’enjeu, c’est évi­demment qu’il y ait une part de plus en plus importante de cet argent qui circule tou­jours dans la santé, mais qui circule auprès d’assureurs privés qui eux sauront en ti­rer du profit : c’est ça, l’enjeu qu’il y a derrière.
Pascale Fourier : Une petite question, qui me taraude depuis tout à l’heure, enfin en réalité depuis que je m’intéresse au sujet et queje lis les journaux : je n’arrive absolument pas à com­prendre pourquoi les complémentaires ne fomentent pas une révolté absolue contre ce projet qui consiste à leur refiler le bébé ?
Pierre Volovitch  - Alors les complémentaires, ce n’est pas un monde uniforme, les complémentai­res, c’est très majoritairement des mutuelles, qui ont toute une histoire de solidarité., mais qui sont aussi devenues des organismes financiers : le gars qui gère une mu­tuelle aujourd’hui, il a des salariés, il faut que les sous rentrent. A côté des mutuelles, il y a ce que l’on appelle les institutions de prévoyance. Ce sont des systèmes de prise en charge de la maladie, du handicap qui sont négociés à l’intérieur des entreprises avec un cofinancement souvent de l’employeur, ce qui permet au salarié que cette couverture lui coûte moins cher. Et puis, dernières arrivées sur le marché et pas les moins actives, il y a les assurances commerciales (AXA et autres) qui, elles, viennent sur ce marché pour faire du fric et ne s’en cachent pas.

Alors, dans le cadre de la construction européenne, il y a eu un débat. Les mutuelles françaises, c’était quoi ? Parce qu’il n’y a qu’en France que les mutuelles existent de cette façon-là. Les mutuelles françaises – il faudrait rediscuter avec des responsables mutualistes pour bien comprendre comment cela s’est passé - ont fait le pari qu’elles pouvaient s’en sortir en acceptant d’être considérées comme des sociétés d’assurance. Au niveau européen, une société d’assurance est une société commer­ciale et on lui applique des directives assurance. On lui demande donc de travailler comme n’importe quelle autre assurance commerciale. Encore une fois, c’est mon analyse, mais une fois de plus, il faudrait en discuter avec eux. Ici, les mutuelles fran­çaises sont rentrées dans un piège où aujourd’hui on leur demande de se battre sur le même marché que les assureurs commerciaux.
Pascale Fourier   : Est-ce qu’une mutuelle comme celle qu'on peut connaître, comme une fameuse qui s'appelle la MGEN, n’a plus le droit d’exister en tant que telle dans l’Europe ?
Pierre Volovitch : Non, mais on leur a demandé de ne pas faire de concurrence déloyale aux sociétés d’assurances commerciales. Et une des spécificités des mutuelles, c’était à la fois de participer à la couverture complémentaire maladie, mais elles étaient et elles sont toujours, du reste, propriétaires d’institutions de soins (cures etc...), ce que l’on ap­pelle les œuvres mutualistes. Les assureurs ont dit qu’ils ne pouvaient pas vérifier que la concurrence existe avec des gens qui font deux activités (une activité assu­rance et une activité institution). Donc "nous exigeons la séparation claire entre ces deux activités". Cela a obligé les mutuelles à séparer les deux.
Et plus grave, puisque vous parlez de la MGEN, les mutuelles sont indépendantes. Elles y tiennent, et ont donc des politiques de facturation extrêmement diverses. La MGEN est une mutuelle solidaire qui faisait payer la couverture maladie en fonction des revenus des gens et non en fonction du risque qu’elle représente. Sauf qu’à par­tir du moment ou un certain nombre de jeunes enseignants décident que c’est mieux d’aller vers une assurance privée qui leur fait payer moins cher parce qu’ils sont jeu­nes - et quand on est jeune, on est moins malade …- la MGEN vient d’être obligée, alors que je pense qu'elle ne le voulait pas, de commencer à différencier leurs tarifs en fonction de l’âge d’adhésion. Et là, on est clairement sur le fait que si vous mettez un organisme solidaire face à un organisme marchand et que vous les mettez sur le même marché, celui qui va imposer la règle du jeu, c’est l’organisme marchand et pas l’organisme solidaire. Et donc, c’est là qu’il y a un danger extrêmement impor­tant.
Les mutuelles qui ont évi­demment bien compris ce qui passe, dans les projets du ministère d’aide à la mutua­lisation (c’est-à-dire qu’on aiderait les gens à prendre une complémentaire) aime­raient bien que cette aide soit réservée à certains types d’organismes de couverture complémentaire qui seraient plus solidaires que les autres. Mais le débat, cela va être de dire : "Qu'est-ce qui prouve que vous êtes solidaires ou pas ?", et les assureurs commerciaux, évidemment, vont se battre bec et ongle pour dire qu'ils ne sont pas moins solidaires que les autres.
Pascale Fourier : Tout à l'heure, ma question de départ était de savoir pourquoi les complémen­taires ne se lèvent pas en masse contre cela ?
Pierre Volovitch : Le plus simple, mais le moins intéressant, c’est les assureurs commerciaux qui ne se lèvent pas en masse parce que ça leur permet de rentrer sur un marché sur lequel ils ont envie d’être. Donc ils ne se lèvent pas. La Mutualité, la chose est inté­ressante. Ce qui se passe aujourd’hui pour un gestionnaire mutualiste, c’est extrê­mement pénible à supporter, c'est-à-dire que la Sécu ou l’Etat - et plus souvent l’Etat que la Sécu - décide un jour de dérembourser des médicaments, et le gestionnaire d’une complémentaire mutualiste l’apprend par la presse, et puis lui, il lui reste à pas­ser la serpillière sur des dégâts qui ont été provoqué par d’autres. Le système que l’on veut mettre en place leur a été vendu assez habillement en leur disant : "Mais vous allez devenir co-gestionnaires de ce système. Avant, vous ne pouviez que réagir à des décisions que vous n’aviez pas prises, nous vous invitons à la table et nous allons co-gérer le système avec vous". La question – je pense que c’est inutile de faire des procès d’intention aux gens – je pense que les dirigeants mutualistes se disent qu’en étant co-gestionnaires du système, ils vont pouvoir faire des choses que ce système ne pouvait pas faire. Personnellement, mais c’est mon analyse, je pense que le rapport de force entre eux et l’Etat risque de faire que les mutuelles soient des co-gérants qui auront très peu de pouvoir. Mais c’est le débat qu’il faudrait avoir avec eux. Par rapport à votre question, ils ont accepté d’y être, parce que la position qu’on leur donnait jusqu’à présent, qui était "je prends des dé­cisions et vous n’avez plus qu’à essayer d’éponger la décision que j’ai prise" leur pa­raissait intolérable et ils préféraient devenir co-partenaires d’un système. Le pro­blème est : est-ce qu’on leur offre vraiment une place de partenaire ou est-ce qu’on leur offre un strapontin ?

Pascale Fourier : Est-ce qu’on est pas rentré dans une espèce de logique qui passe par l’Europe, qui impose un certain nombre de choses, ou peut-être d’autres organismes (Banque Mondiale, FMI …) ; est-ce que l'on est pas dans une espèce de logique qui va plus loin que ce qu’on voit apparaître simplement aujourd’hui pour le bout du nez?



Pierre Volovitch : On est dans une logique que je n’ai pas du tout envie d’interpréter comme un complot avec un cerveau je ne sais pas où. Mais on est surtout dans une logique où la question de la couverture collective perd du terrain par rapport à la couverture in­dividuelle. La question, c’est : est-ce que nous, tous ensemble, on décide que le mieux, c’est de se couvrir collectivement, ou que chacun décide qui va se couvrir lui-même pour son risque à lui ?
Pascale Fourier  - On était en train de parler de désir collectif - ou pas d’ailleurs - d’assurer une espèce de santé, un bien-être à chacun. Est-ce que ça passe nécessairement par plus d’hôpital, plus de médicaments … parce que là, on ne va pas s’en sortir, quand même ?

Pierre Volovitch : On ne va pas s’en sortir, surtout ce n’est pas nécessairement la bonne solution. Ni d’un point de vue de coût, à la limite ce n’est pas le plus important, mais d’un point de vue réel de santé. Moi, je suis un fana de la Sécu de 1945. ; je pense que vraiment il y a eu une amélioration du niveau de civilisation de ce pays ! Mais, en même temps, il ne faut pas se boucher les yeux : la Sécu de 45 s’est po­sée la question des soins, du financement des soins, mais elle ne s’est pas posé la question de la santé. Or la santé, ces dernières années, nous est revenue à la figure que la santé n'était pas un problème individuel, mais un problème collectif. Voyez la vache folle ! La question, c'est : qu'est-ce qu'on mange, et les animaux qu'on mange, ils ont mangé quoi ? La santé, avec l'amiante, il nous est revenu à la figure que la santé, c'est le travail, le travail des gens. On a en ce moment une explo­sion de ce qui s'appelle des troubles de ce que l'on appelle les troubles « musculo-squelettiques » , c'est-à-dire le fait que les gens, dans le stress, dans la rapidité, attra­pent des maux de dos, de main, de cou, qui les empêchent de travailler ; avec le sida, on a vu revenir l'idée que la santé, c'était aussi des maladies transmissibles, et donc l'idée revient lentement l'idée que la maladie, que la santé, c'est un problème collectif qui se traite en amont du soin, au niveau du logement des gens, de leur tra­vail, de leur mode de vie. Et que si on veut penser correctement les problèmes de santé, il faut tenir compte du soin, mais pas se focaliser uniquement sur le soin.
Pascale Fourier  - Est-ce qu'il y a actuellement des structures dans lesquelles on parle de ça ? Parce que effectivement, les problèmes de logement, le rapport entre le logement et la santé, le travail et la santé, la bouffe ou la mal-bouffe et la santé, est-ce qu'il y a des endroits où l'on peut parler de cela démocratiquement ou c'est justement un gros manque ?
Pierre Volovitch  : Des endroits où l'on peut en parler démocratiquement, il y en a pratiquement pas. Des gens qui essayent d'en parler, il y a par exemple, pour les inviter un jour, des gens, des soignants, qui sont regroupés dans quelque chose qui s'appelle le Syndicat de la Médecine Générale et qui essayent, non seulement d'en parler, mais de le pratiquer. Leur idée, je vais le dire moins bien qu'eux, leur idée, c'est qu'un méde­cin est évidemment en face de problèmes qui ne sont pas des problèmes sanitaires mais qui sont des problèmes sociaux liés au conditions de travail des gens, à leurs conditions de vie familiale, etc… Et le toubib lambda, à qui on n'a rien appris sur le travail social, qui n'a pas les moyens de rentrer en contact avec des travailleurs so­ciaux - qui sont eux-mêmes du reste, pas forcément organisés pour entrer en contact avec lui - même s'il est plein de bonne volonté, il tentera une ou deux fois de résoudre une question sociale, il s'apercevra qu'il ne sait pas le faire (personne n'aime être en situation d'échec) et il filera du médicament, parce que c'est ce qu'il sait faire et pas traiter le problème social. Et vraiment l'enjeu qui est devant nous, c'est construire des réseaux santé-sociaux qui permettent aux professionnels du soin de travailler avec des professionnels des questions sociales et que ils soient ca­pables de faire que leur savoir devienne complémentaire et pas antagonique.
On a un énorme problème en France qui est en train de se résoudre un petit peu : les toubibs filaient énormément d'antibiotiques avec des gens qui devenaient antibio-résistants et donc ensuite on ne pouvait plus soigner ce qu'ils avaient parce que leur corps était devenu résistant aux antibiotiques. Une des raisons, pas la seule, c'est qu’ une mère qui élève seule ses enfants, qui peut pas abandonner son boulot parce qu'elle est en interim, le gamin, il a de la fièvre, il faut absolument que le len­demain elle puisse l'emmener à l'école et que la structure collective puisse le prendre en charge ; et donc, à partir de ce moment là, l'idée que "ben non, votre gamin c'est pas trop grave, gardez-le deux jours à la maison, il ira mieux" est un discours qui est strictement irrecevable. Donc, j'y vais à l'antibiotique lourd, j'ai résolu un problème qui n'est pas un problème médical mais un problème social, et j'ai fait surgir pour demain un problème médical tout-à-fait tragique. Il faut qu'on sorte de cette course-là.
Pascale Fourier  - Est-ce que vous pensez qu’ à l'occasion de la réforme de la Sécurité Sociale comme on dit, est-ce que vous espérez que ça puisse être le moment pendant lequel on pourra parler de ce genre de choses ? Est-ce qu'on choisit effectivement des cou­vertures individuelles ou collectives ? Si c'est collectifs, où est-ce qu'on met l'argent ? Est-ce qu'on peut en plus de ça anticiper les maladies ? Et est-ce que ça pourrait être l'occasion où….
Pierre Volovitch  : Je suis absolument persuadé que rien n'est écrit et que c'est à nous de le faire – c'est pour ça que je suis là, c'est pour ça qu'il existe Radio Aligre – si on ne bouge pas, il n'y a aucun miracle qui va faire que ça va se passer tout seul. Mais après tout, c'est de notre responsabilité de citoyen de se poser ces questions. Il faut rendre cette justice à Mattéï : c'est un toubib qui a bien compris qu'il manquait des politiques de santé publique en France, il a même essayé de faire un texte. Le problème, c'est que, vu où il est, dans quel gouvernement il est, dans quel rapport de forces il est, s'il n'y a pas d'autres gens que des hauts fonctionnaires qui de temps en temps se rappellent qu'il y a des questions de santé publique à po­ser, et bien il y aura un rapport intelligent quelque part qui finira dans un tiroir… Il y a vraiment un enjeu citoyen fort sur la santé. Ou on est capable collectivement de dis­cuter de questions de santé ou sur le soin et au-delà du soin, ou ce sont les mar­chands qui vont s'en occuper. Et les marchands, je vous rassure, ils sont prêts, ils ont tout ce qu'il leur faut, et si on leur donne le marché, ils s'en occuperont avec les dégâts qu'on peut imaginer.
Pascale Fourier  - Donc la Sécu, ça n'est pas qu'une histoire de sous….
Pierre Volovitch  : Absolument pas ! C'est une histoire de débat citoyen.
Pascale Fourier : On était donc avec Pierre Volovitch et je voulais justement vous signaler que il écrit un savoureux petit livre qui s'appelle "Marge et Manœuvre sont dans un ba­teau", c'est aux éditions du Toit. Ceux qui lisent Alternatives Economiques connais­sent bien "Marge et Manoeuve", ce sont de petites chroniques qui sont faites sous forme de dialogue. Alors, si vous le voyez en librairie, n'hésitez pas; feuilletez-le et même mieux… achetez-le. Parce que c'est absolument savoureux, avec un grand brin de nostalgie parce que les chroniques remontent si je ne me trompe à 1985 pour certaines d'entre elles. On voit que certains des propblèmes n'ont pas toujours avancé… C'est vraiment un livre qui touche au cœur. C'est à s'offrir à soi-même ou à quelqu'un qu'on aime.

Rappel : Vous pouvez imprimer ce texte. Quel que soit l'usage que vous en

ferez, il vous est demandé de citer votre source : Emission Des Sous...et des

Hommes du 26 Septembre 2003 sur Aligre FM. Merci d'avance.



Emission Des Sous…et des Hommes diffusée le 26-09-2003 sur Aligre FM- 93.1

Site Internet: www.des-sous-et-des-hommes.org

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