Examens complémentaires





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UE respiratoire. 21.02.2012.

Sémiologie. Pr Jounieaux.

Interrogatoire en sémiologie respiratoire 
Le plan de l’observation clinique


  • Long : 45mn (la moyenne d’une consultation médicale générale est pourtant de 14mn).


  1. Motif de consultation.

  2. Antécédents familiaux

  3. Antécédents médicaux.

  4. Antécédents chirurgicaux.

  5. Habitus.

  6. Médicaments.

  7. Histoire de la maladie.

  8. Signes généraux.

  9. Signes fonctionnels.

  10. Signes physiques (palpation, inspection, auscultation et percussion).

  11. Examens complémentaires.




De 1 => 9 : interrogatoire.

Les examens complémentaires sont à faire une fois le diagnostic fait grâce à l’observation, il n’y a pas d’examen à 100% d’efficacité, il faut toujours se concentrer sur le malade.

Les conditions de l’interrogatoire :

  • Variables en fonction du lieu d’exercice : cabinet médical, hospitalisation.

  • Règles à respecter dans tous les cas :

  • Le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction. Dire bonjour !

  • Respecter la confidentialité (lorsque l’interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs (même famille) de sortir et s’assurer de ne pas être dérangé pendant la durée de l’examen).

  • La tenue du médecin doit être correcte (pas de paquets de cigarette qui dépasse de la blouse…).

  • Le patient doit être confortablement installé.





Les techniques de l’interrogatoire :

  • Le début de l’interrogatoire : prise de contact par des questions simples (recueil de l’état civil…).

  • Motif de consultation : monologue du patient, il faut savoir encadrer le patient. Savoir écouter tout en ayant les réponses à ses questions.

  • Interrogatoire à proprement dit : dialogue entre le patient et le médecin.

  • Le médecin doit diriger l’interrogatoire.


Les données de l’état civil :

  • L’interrogatoire précise le nom et les prénoms du patient, ce qui permet d’éviter les erreurs d’homonymie et les erreurs d’attribution d’examens complémentaires (examens d’imagerie en particulier).

  • La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l’âge.

  • Sujets jeunes : pathologies infectieuses ou génétiques plus fréquentes.

  • Sujets âgés : pathologies dégénératives ou tumorales plus fréquentes.




  1. Le motif de la consultation ou de l’hospitalisation




  • Première étape de l’interrogatoire qui permet de montrer au patient que le médecin est à son écoute et qu’il va prendre en compte ses doléances.




  • Il est recommandé de commencer par une question ouverte :

  • « Pourquoi vous a-t-on amené aux urgences ? »

  • « Pourquoi consultez-vous ? »




  • Si l’interrogatoire est impossible (coma, démence, troubles de l’élocution) : interrogatoire de l’entourage et/ou du médecin traitant.




  • Motifs de consultation :

  • Apparition récente de signes généraux (fièvre, AEG…)

  • Symptôme (signe fonctionnel).

  • Parfois, découverte d’une image radiologique anormale.

  • Elaboration des hypothèses précoces.



Signes fonctionnels respiratoires :

  • Toux

  • Expectoration

  • Hémoptysie

  • Douleur thoracique

  • Dyspnée : d’effort ou de décubitus.




Il faut toujours les évoquer.

Attention : un patient qui dit avoir une hémoptysie ne fait peut être pas attention à sa dyspnée.

Le médecin ne doit pas s’arrêter uniquement à ce que dit le patient il doit rechercher tous ces signes.
Motifs particuliers de consultation :
Découverte d’une image radiologique anormale :

Dans ce cas il faut alors préciser :

  • L’ancienneté de l’image anormale (analyse des documents antérieurs => évolutivité de l’image).

  • Les symptômes d’accompagnement (thoraciques ou extrathoraciques). Bien souvent, l’image anormale est asymptomatique.

Consultation pour dépistage dans l’entourage d’un malade atteint de tuberculose :

Dans ce cas il faut rechercher des symptômes évocateurs d’une tuberculose.


  1. Les antécédents familiaux :


Il est indispensable d’intégrer l’histoire médicale du patient dans on histoire familiale :

  • Parents et autres ascendants.

  • Frères et sœurs

  • Enfants.


Trois axes majeurs :

  • Recherche de maladies contagieuse => tuberculose (contamination par la famille).

  • Recherche d’antécédents familiaux atopiques = eczéma,urticaire, rhinite allergique, œdème de Quincke, asthme.

  • Recherche d’une affection génétique familiale :

    • Doit être suspectée lorsque la maladie touche des sujets jeunes et entrainent un handicap fonctionnel précoce (ou le décès précoce d’un membre de la famille).

    • Le diagnostic sera évoqué par l’interrogatoire dans plus de ¾ des cas mais nécessitera une confirmation par des tests génétiques puis une enquête familiale.


Pathologies génétiques en pneumologie:


  • Mucoviscidose :

  • Dépistage systématique à la naissance.

  • Liée à une anomalie du récepteur transmembranaire du canal chlore (CFTR) => hyperviscosité des sécrétions des glandes exocrines qui deviennent épaisses.

  • Atteinte pancréatique et dilatation des bronches.




  • Déficit en alpha 1 antitrypsine :

  • α1-AT est une protéine qui neutralise l’élastase libérée par les polynucléaires neutrophiles et protège ainsi les fibres élastiques du poumon.

  • Quand on fume, la fumée de tabac favorise l’afflux de polynucléaires. Les sécrétions d’élastaste qui digère les protéines de la MEC du poumon donnent de l’emphysème pulmonaire. Heureusement α1-AT inhibe la destruction du poumon par l’élastase (elle retarde la destruction du poumon à cause du tabac).

  • Si déficit en α1 AT il y a une digestion des protéines de la matrice extracellulaire du poumon qui entraine un emphysème pulmonaire rapide (risque de greffe pulmonaire).




  • Certains déficits de la coagulation :

  • Provoquent des thromboses veineuses itératives(répétées) et des embolies pulmonaires (MTE).

  • A évoquer devant MTE chez un sujet de moins de 45 ans ou d’antécédents familiaux de MTE.



Les antécédents personnels :
Il est indispensable d’intégrer le symptôme dans l’histoire médicale du patient :

  • Symptômes en rapport avec l’évolution d‘une infection connue : dyspnée révélant des métastases pulmonaire chez un patient ayant un antécédent de cancer du colon réséqué chirurgicalement.

  • Symptômes en rapport avec des séquelles d’une maladie guérie : dyspnée révélant une insuffisance respiratoire séquellaire d’une tuberculose pulmonaire correctement traitée et guérie.

  • Symptômes en rapport avec des complications iatrogènes (dues aux médicaments) : dyspnée révélant une fibrose pulmonaire secondaire à une irradiation thoracique.




  1. Les antécédents médicaux :




  • Nécessité d’explorer les antécédents médicaux organe par organe :

  • « Avez vous eu d’autres maladies ? Du cœur, des articulations, de l’estomac ou de l’intestin ? »

  • « Etes vous suivi par un pneumologue ? Pour quelles raisons ? Quel traitement vous a-t-il prescrit ? »

  • L’interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques (symptômes allergènes incriminés et traitement entrepris).

Si une allergie médicamenteuse (antibiotiques, anesthésiques…) est détectée, il faut l’indiquer sur la page de garde du dossier médical.

  • Souvent des antécédents médicaux sont oubliés par le patient : intérêt de vérifier les médicaments : Kardegic => coronaropathie, Plavix => stent coronaire.

L’examen des ordonnances contribue à l’exhaustivité du recueil des antécédents médicaux.


  1. Les antécédents chirurgicaux :




  • Faire préciser :

  • Le motif de l’intervention

  • La date de l’intervention.

  • Le type d’interventionchirurgicale.

  • Les complications post-opératoires éventuelles.




  • Se méfier des explications rassurantes (+++) :

« On m’a enlevé un kyste au poumon ».

« J’ai été opéré d’un polype aux intestins ».


  • Nécessité lors de l’examen clinique de vérifier les cicatrices pour s’assurer de la pertinence de l’interrogatoire.

  • Nécessité de récupérer les comptes rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques.



  1. Habitus


L’habitus = informations concernant :

  • La situation familiale : conjoint, enfants en bas âge.

  • Le mode de vie.

  • La précarité.

  • La profession.

  • Les facteurs de risques respiratoires : en particulier, la consommation de tabac.

  • L’origine ethnique :populations exposées à la tuberculose (Afrique, Asie, Pays de l’Est) :

  • Préciser la date d’arrivée en France. Les sujets en France depuis moins de 5 ans sont dits « transplantés » c’est à dire à plus haut risque pour développer une tuberculose.

  • En Afrique, fréquence des co-infections Tuberculose-Sida.

  • Dans les pays de l’Est, fréquence de la tuberculose multi-résistante.

  • Les conditions socio-économiques du patient :

  • La précarité favorise la tuberculose et la promiscuité favorise la contamination interindividuelle d’agents infectieux.


Habitat :Il est important de savoir dans quelles conditions vit le patient.


  • Expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques :

  • IgE dépendantes (asthme, rhinite, toux allergique).

  • IgG dépendantes (pneumopathies d’hypersensibilité : maladie des éleveurs d’oiseaux).




  • Rechercher +++ les éléments suivants :

  • Présence d’oiseaux au domicile (oiseaux d’agrément, oiseaux de basse-cour. . . ).

  • Gros animaux de la ferme (vache, porc, chevaux…).

  • Présence de moisissure (dans les pièces humides notamment, mal ventilées, pauvres en lumières et riches en matières organiques telles que le bois, le papier et les tentures).

  • Animaux domestiques à poils et à fourrure (chats, chiens, lapins, hamsters, furets…).

  • Présence d’acariens (moquette et tapis, literie non traitée par accaricides).


Il peut aussi s’agir d’expositions de loisirs ou récréatives, par exemple, une course de pigeons voyageurs, de la confection de mouches artificielles à base de plumés d’oiseaux pour la pêche ^^ => interrogatoire policier.
Risques professionnels :
Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes.

Elles sont responsables de 20% des trois « grandes » maladies respiratoires chroniques que sont :

  • Cancer bronchique : du à l’amiante +++.

  • Asthme

  • BPCO

Elles sont responsables de la quasi-totalité d’affections plus rares mains non exceptionnelles :

  • Pneumoconiose (silicose, asbestose)

  • Pneumopathie d’hypersensibilité (poumon fermier).

  • Mésothéliome (secondaire à l’exposition à l’amiante).


Maladies respiratoires :> 1/3 des tableaux des maladies professionnelles => le pneumologue est quotidiennement confronté à la prise en charge médicale et médico-légale des affections professionnelles.
L’interrogatoire professionnel a 2 objectifs :

  • Apporter des arguments positifs souvent décisifs pour un diagnostic étiologique(par exemple une pneumopathie interstitielleaccompagnée d’un amaigrissement chez un fermier éleveur, non fumeur, est jusqu’à preuve du contraire une maladie du poumon du fermier).

  • Permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et la réparation (avec des avantages sociaux importants) d’une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle. (Par exemple un patient porteur d’un cancer du poumon, même s’il est fumeur, qui a été exposé à l’amiante dans sa profession de chauffagiste est reconnue en maladie professionnelle et indemnisé si les critères d’exposition répondent au libellé de maladie professionnelle en question).




  • L’interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrier professionnel(curriculum laboris) :

  • Date de début et date de fin.

  • Secteur d’activité.

  • Postes de travail occupés.

  • Produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé.


Exemple : de 1972 à 1980, le sujet interrogé a travaillé dans la construction automobile (secteur d'activité) et était affecté à la peinture au pistolet des carrosseries (poste de travail). Cette information est suffisante pour affirmer que le sujet a été exposé aux isocyanates pendant toute cette période. Si son asthme a débuté pendant cette période, il y a une probabilité élevée qu'il s'agisse d'un asthme professionnel aux isocyanates.


  • Questionnaires spécifiques permettant aux non-spécialistes d'identifier les principales substances à risque :

Exemple : questionnaire de repérage des carcinogènes respiratoires validé par la Société dePneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société Française de Médecine du Travail(http://www.splf.org).


Métier

Agent

Maladie

Mineur

Travail en fonderie

Prothésistes dentaires +++

Silice (se dépose dans les bronches)

Silicose

Calorifugeage

Fibres amiante (peuvent donner pneumopathies de surcharge)

Asbestose

Démolition

Fibres amiante

Cancer bronchique

Mines amiante

Fibres amiante

Mésothéliome

Pulvérisation peintures

Usine plastique

Boulanger

Isocyanates

Asthme

Soudure

Colophane

Asthme

Fermier

Actinomycetes

AAE (Alvéolites Asthmatiques Extrinséques)


Devant une question de pneumo toujours penser à une maladie professionnelle.
Facteur de risque : Tabagisme actif.
Petite parenthèse sur le tabac : il a fait 100 Millions de morts au 20ème siècle ( + qu’Hitler, Bush et les accidents de voiture !!), 1 milliard de morts prévu au 21ème siècle.


  • Principal facteur de risque respiratoire.

  • Responsable de :

  • BPCO.

  • La quasi-totalité des cancers bronchiques.

  • 25000 morts par an en France par cancers bronchiques.




  • Faire préciser :

  • Durée :le risque de cancer du poumon est plus lié à la durée de tabagisme que la quantité de tabac fumé.

  • Quantité : chiffrée en paquets/année. 1 paquet année correspond à la consommation de 20grammes / jour pendant 1 an.

  • 1 cigarette = 1g tabac.

  • 1 paquet de tabac à rouler les cigarettes = 40g.

  • Type de tabagisme : risque de cancer bronchique moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares, mais plus de cancers ORL…

  • Exemple : Un patient X qui fume 1 paquet par jour pendant 20 ans et un patient Y qui fume 2 paquets par jour pendant 10 ans : même quantités, mais le patient X a plus de chance d’avoir un cancer bronchique car il a été exposé plus longtemps.



Tabac et cancer bronchique :

  • Risque = paquet x année4,5.

  • Doubler sa consommation => Risque x 2

  • Double la durée => risque x 245 = risque x 23.



  • L’amiante multiplie par 5 le risque de cancer bronchique chez le fumeur et le non-fumeur.





Tabagisme passif :

  • Tabagisme de la femme enceinte :

  • Petit poids de naissance du nouveau-né.

  • Risque accru d’atopie et de maladies allergiques chez l’enfant.

  • Tabagisme passif des nouveau-nés et enfants :

  • Risque accru BPCO

  • Infectons respiratoires récidivantes

  • Risque accru asthme

  • Tabagisme passif des adultes => cancer bronchique :

  • 4000 à 5000 morts en France par tabagisme passif.

  • Le cancer bronchique n’a pas de seuil d’exposition.




Remarques:

  • Une personne non fumeuse mais vivant avec un fumeur, a un taux de tabagisme de 0 paquets/années mais pourtant il y a un risque un cancer bronchique quand même  il n'y a pas de seuil d'exposition au cancer bronchique.

  • Tout fumeur ne fait pas de cancer bronchique (c'est surement parce qu'ils ont de meilleurs moyens de défense) Mais généralement une personne ayant un cancer bronchique est soit fumeuse, soit elle a été exposée à l'amiante, soit elle vit avec un fumeur.

  • Anecdote : il y a quelques années, on n'avait pas de preuve du lien de tabagisme passif/ cancer bronchique. On n'osait pas dire qu'il y avait un lien car on pensait qu'il n'y avait pas de preuve scientifique mais en fait il y avait un block out des informations par les cigarettiers (Ah les batards!).



  1. Traitement et statut vaccinal.




  • Vaccination par le BCG :

  • Non obligatoire en France depuis 2007.

  • La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est inscrite dans le carnet de santé (diamètre compris entre 5 et 10mm).




  • Traitement en cours :

  • Doivent être rapportés (sans oublier les médicaments par voie topique, oculaire, inhalée et rectale).


Certains médicaments peuvent être convoyeurs d’affections respiratoires :

  • Association tabagisme + pilule contraceptive = facteur de risque majeur de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire. Penser à l’embolie pulmonaire devant une femme fumeuse prenant la pilule.

  • Amiodarone (anti-arythmique très largement utilisé) => pneumopathies interstitielles et alvéolaires parfois graves. Atteinte directe du poumon.

  • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (antihypertenseurs et anti-angineux également très largement utilisés) => toux sèche, réversible à l’arrêt.Bien demander au patient depuis combien de temps la toux est apparue.

  • Il faut toujours se méfier des médicaments aux effets secondaires respiratoires. Pas de médicaments anodins.

La liste complète des médicaments est disponible sur le site web http:/www.pneumotox.com.
Donne des indications sur des antécédents, parfois oubliés par le patient…


  1. Histoire de la maladie :




  • Etape la plus longue et la plus minutieuse.




  • Revenir plus précisément sur le motif de la consultation (identifié dans tous les cas dès le stade initial de l’interrogatoire).On creuse plus.




  • Les symptômes sont parfois difficiles à décrire pour le patient :




  • Reformulation : utilisation d’un langage adapté au patient :

  • Dyspnée =>essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à l’effort…
    Expectoration => crachats, toux grasse, encombrement, râles…

  • Douleur thoracique => brulure, pesanteur, coup de poignard, écrasement…




  • Hiérarchiser les symptômes :

  • En fonction de leur chronologie d’apparition.

  • En fonction de leur intensité.

  • En fonction de l’importance qu’ils revêtent pour le patient.

  • En fonction de l’organe auquel ils semblent se rapporter.


Les caractères du symptôme principal :


  • Caractère aigu ou chronique du symptôme => préciser sa date d’apparition pour évaluer l’ancienneté du symptôme.

  • Caractère intermittent ou permanant du symptôme (une douleur thoracique peut être chronique en raison de sa présence depuis plusieurs années mais intermittente car ne survenant que lors d’un effort).

  • Intensité du symptôme => utilisation des échelles d’intensité permettant d’évaluer l’évolution du symptôme dans le temps ou sous l’effet de divers traitements (échelle visuelle analogique ou scores validés).

  • Les modalités évolutives => aggravation, stabilité ou résolution du symptôme.

  • Les facteurs déclenchants ou aggravants du symptôme.

  • L’efficacité des traitements utilisés sur les symptômes.

  • Les autres symptômes thoraciques et extra-thoraciques et l’ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptôme principal.

  • Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre, AEG.


Exemple échelle EVA :



On demande à un patient de situer sa douleur sur une réglette de 10cm sans graduation visible (elles sont cachées pour ne pas que le patient les voie). On a seulement aux extrémités les termes pas de douleur et douleur maximale imaginable. Ensuite le médecin peut voir à combien de cm le patient a placé le repère. Une douleur à 3cm nécessite déjà une intervention thérapeutique.

Permet de quantifier des symptômes non mesurables comme la dyspnée ou la douleur.

Points forts :

  • Interrogatoire = premier temps de l’examen clinique.

  • Interrogatoire bien mené => élaboration d’une hypothèse diagnostique dans la majorité des cas.

  • Principal facteur de risque = le tabac (actif ET passif).

  • Principal facteur de risque professionnel : l’amiante (responsable de cancers bronchiques, de mésothéliomes, cancers de la plèvre).





Pour en savoir plus, www.cep-pneumo.org.



Typeurs : Alexandre Carpentier, Pierre Sauton / Correctrice : Gwendoline Buissart

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