Notes : M. Jacquemet





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TROUBLE DE L’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITE

  1. Dr Olivier REVOL, Neuropsychiatre – Hôpital neurologique - LYON

Conférence APEDYS – VOIRON - Mars 2006

Notes : M. JACQUEMET.



Le Dr REVOL dirige le service de Neuropsychologie de l’enfant à l’Hôpital neurologique de LYON.


Ce service reçoit des enfants en difficultés générales : des anorexiques, des dépressifs, des phobies scolaires... Il comprend 22 lits dont la moitié est consacrée au Centre de référence des troubles de l’apprentissage. En 2001 un rapport a été déposé au Ministère de la Santé et au Ministère de l’Education Nationale, à la demande de Ségolène ROYAL, pour alerter sur la situation en France : on est en retard par rapport aux autres pays européens sur l’évaluation et la prise en charge des enfants en difficulté scolaire. A la suite, une quinzaine de Centres de référence ont été créés, à GRENOBLE, St ETIENNE, LYON. Ce dernier se divise en quatre services, dont celui dirigé par le Dr REVOL. Ces centres ont pour mission d’évaluer les enfants en difficultés scolaires, de comprendre l’origine, et ensuite proposer une prise en charge, mettre en place des réseaux, informer, comme au biais de cette conférence, les professionnels, les parents, les enseignants et les médecins.

A l’Hôpital neurologique, parmi les spécificités, figure le travail sur les enfants instables et les enfants précoces.

10 enfants entrent chaque semaine dans ce service, adressés par des professionnels, médecins scolaires, orthophonistes, médecins, psychiatres. Ils restent du lundi au vendredi pour un bilan.
UN SUJET DE POLEMIQUE :
En ce moment le sujet de l’instabilité psychomotrice est dans l’œil du cyclone, suite au rapport de l’INSERM, rendu publique en septembre 2005, où il est dit qu’il y a beaucoup d’enfants difficiles, instables, d’adolescents perturbateurs qui auraient pu être dépistés petits. L’INSERM préconise une évaluation, un dépistage de tous les enfants dès 3 ans, en disant que, si on arrive à leur proposer une évaluation, pour comprendre pourquoi ces enfants bougent, et une prise en charge, on aura des chances pour qu’ils ne soient pas en difficultés scolaires à l’adolescence.

Une polémique a suivi la publication de ce rapport. La majorité des pédopsychiatres français s’y sont opposés, 70 000 d’entres eux ont signé une pétition contre ce projet et contre la récupération qui pourrait en être faite au niveau politique.

25 experts de l’hyperactivité en France se sont réunis 3 jours à BIARRITZ. Ils sont pour l’instant dans l’observation du phénomène médiatique, mais ont prévu de "monter au créneau" pour dire qu’il est scandaleux de voir ce qui est fait d’un tel projet de prévention, intéressant, qui correspond à la réalité quotidienne des services tels que celui de LYON. Le Dr REVOL a 20 ans d’exercice et a vu grandir les hyperactifs petits. De même, chez les adolescents amenés en consultation on retrouve dans leur histoire des signes qui montrent qu’ils auraient pu être dépistés avant.

Il existe une position plus nuancée que de dire "tout est biologique" ou "rien n’est biologique". Ou encore "il faut traiter", "il ne faut pas traiter". Les anglo-saxons pensent qu’il faut donner un médicament, d’autres pensent qu’il faut proposer une psychothérapie. Les excès de ces positions ne font pas avancer les choses et les parents ont du mal à se retrouver entre ces deux positions extrêmes… alors que la polémique n’a pas lieu d’être.
DEFINITION DE L’HYPERACTIVITE :
Dans la littérature, on trouve des enfants hyperactifs :

Tom Sawyer.

Sophie dans "Les malheurs de Sophie".

Abdala dans "Tintin au pays de l’or noir".

Soupaloignonycroûton dans Astérix en Hispanie.

Chez les américains, Calvin dans "Calvin et Hobbs" qui est précoce et hyperactif.
On parle de ce symptôme depuis longtemps sous différentes appellations :

  • Hyperactivité,

  • Instabilité,

  • Hyperkinésie, terme moins usité,

  • Minimal brain dysfunction, terme utilisé par les Nord-Américains qui disent que certains de ces enfants présentent une souffrance neurologique à minima. Il semblerait que ce soit vrai.


Les modèles théoriques différents ont donné des traitements différents.

C’est un problème de santé publique en augmentation – les enseignants de petites classes le constatent - qui a des conséquences scolaires et d’intégration sociale.
LE PRONOSTIC :
L’enjeu n’est pas uniquement de savoir quel est le diagnostic pour se faire plaisir. Les gens qui suivent des cohortes d’enfants hyperactifs en consultation savent ce qu’ils deviennent. Au début, en maternelle, ce sont des enfants pénibles mais amusants, qui ont juste des troubles du comportement.

En primaire, les choses se gâtent :

  • Les difficultés scolaires apparaissent : l’hyperactivité les gêne pour les apprentissages,

  • Les relations sociales deviennent difficiles, ils ne sont pas invités aux anniversaires, ils perdent leurs copains, sont rejetés.

Au collège, on trouve une aggravation :

  • L’échec scolaire devient massif,

  • Les copains deviennent rares

  • Ils commencent à se faire mal,

  • Ils présentent une baisse de l’estime de soi, résultat des remontrances entendues à longueur de journée, à la maison, à l’école, au foot.

Au lycée apparaissent en plus:

  • Des conduites toxicomaniaques,

  • Une dépression.

A l’âge adulte :

Il y a cinq ans on pensait que la partie du cerveau qui fonctionne moins bien chez l’enfant hyperactif ayant fini sa maturation à la fin de l’adolescence, les troubles allaient disparaître après les années lycée. Il n’en est rien. Les enfants hyperactifs et en particulier ceux qui ont un déficit d’attention vont voir leurs difficultés perdurer à l’âge adulte. Parmi les parents d’enfants hyperactifs qui consultent, nombreux sont ceux qui disent qu’ils présentaient les mêmes troubles que leur enfant et que les répercussions ont touché leur vie professionnelle (instabilité professionnelle), leur vie de couple ( difficultés relationnelles).

Ce qui n’était au départ qu’un petit débordement finit par perturber toute la vie de l’individu.

Ce petit débordement, à 3 ans, est de l’ordre de 1°. S’il est alors dépisté, on peut agir dès cet âge là. Si ce n’est pas le cas, l’enfant continue à s’éloigner régulièrement de 1° du parcours de l’enfant "classique" pour arriver à 45° ou plus par rapport à ce qui est attendu .

L’idée d’un dépistage précoce pour mettre en place une prise en charge précoce est donc une bonne idée.

DEUX CONCEPTIONS :


  • Conception française : pour 90% des médecins, des pédopsychiatres français, si un enfant bouge, c’est qu’il y a un trouble affectif, dans la relation avec ses parents, qu’il va falloir travailler lors d’une psychothérapie, à juste raison parce qu’il ne faut pas perdre de temps.

  • Conception anglo-saxonne : le reste des médecins français, et les neuropédiatres notamment, situent le problème dans le domaine neurologique et prescrivent un médicament. Ils ont observé les enfants qui présentent une anomalie frontale (un abcès au niveau du cortex frontal ou une épilepsie frontale) et qui présentent le même type de comportement que les enfants hyperactifs, c’est à dire qui sont familiers, excessifs, impulsifs. Ils en déduisent qu’il y a peut-être une anomalie préfrontale chez les hyperactifs. Il s’agit alors de trouver un médicament susceptible de compenser cette anomalie.


Ces deux catégories de personnes ont du mal à échanger !

Aux USA, 300 M d’habitants : 3 M d’enfants sous médicament.

En France, où nous sommes 5 fois moins nombreux, 5 000 enfants prennent un médicament, même si ce nombre augmente d’année en année.

Les pédopsychiatres ont choisi leur camp : "je suis pour, je suis contre". Mais certaines positions idéologiques sont excessives et injustifiées, on peut parler de non-respect de l’enfant.
CLASSIFICATIONS :


  • Les français parlent d’instabilité psychomotrice.

  • L’OMS parle d’hyperkinésie.

  • Le DSM-IV qui est la classification américaine utilisée partout actuellement parle de Trouble Déficit d’Attention Avec Hyperactivité. Avant on disait Trouble Hyperactivité Avec Déficit d’Attention (THADA), maintenant on dit TDAH. On pense que ces enfants bougent parce qu’ils n’arrivent pas à fixer leur attention.


Le groupe de 25 spécialistes français évoqué plus haut, pense que tous ces auteurs ont en fait raison. L’hyperactivité n’est pas une maladie, c’est un symptôme transnosographique, c’est à dire qu’on peut le retrouver dans différents tableaux :

  • Dans le TDAH, (chez ces enfants qui ont un déficit d’attention),

  • Dans les troubles de l’humeur, chez les enfants déprimés notamment, et la première chose qui illustre la dépression de l’enfant, c’est l’agressivité, l’instabilité, l’hyperactivité. La première cause d’hyperactivité est la dépression.

  • Dans les TED (Troubles Envahissants du Développement, ou encore autisme)

  • Dans les troubles des apprentissages. Un enfant dysphasique qui ne comprend pas le langage tenu en classe va décrocher. Un enfant dyslexique qui ne sait pas lire en fin de CP, ni en fin de CM1, va lui aussi décrocher et se mettre à bouger.

  • Les troubles anxieux, et on classe dans les troubles anxieux les TOCS. Un enfant stressé ou atteint de TOC, d’obsessions, de rituels ne tient pas en place.

  • Les Multiplex Developpemental Disorder, catégorie qui explose actuellement, qu’on appelait autrefois Dysharmonies d’évolution, qui ne sont pas psychotiques mais qui bougent parce qu’ils ont une vie imaginaire beaucoup trop riche.


L’enjeu n’est donc pas de se demander si on traite ou pas un enfant qui bouge mais de se demander pourquoi il bouge.

Dans certains cas, comme le TDAH, on traite. Dans les cas de troubles de l’humeur, on met en place une psychothérapie, comme dans les troubles anxieux, ou dans le Multiplex Developpemental Disorder.

C’est une démarche médicale. Les enfants qui entrent dans le service le lundi vont subir tout un protocole de tests pour qu’un diagnostic soit donné en fin de semaine à leurs parents, avec ou sans traitement.

Il est assez facile de faire le diagnostic d’un enfant autiste ou d’un enfant dyslexique ou de celui qui a une maladie neuropédiatrique. Le TDAH, le trouble de l’humeur et le Multiplex Developpemental Disorder sont la majorité des cas qui consultent dans le service (8 sur 10).

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE :
Deux questions sont essentielles pour savoir s’il s’agit plutôt d’une maladie neurologique ou réactionnelle : Depuis quand ? Où, avec qui ?


  • Si les symptômes sont présents partout et depuis toujours :

Il s’agit d’un trouble constitutionnel. On s’oriente vers une maladie neuropédiatrique (une épilepsie, une maladie génétique etc.), vers un TDAH, ou vers une dysharmonie d’évolution.


  • Si les symptômes sont intermittents et d’apparition récente :

Il s’agit d’un trouble secondaire, réactionnel, situationnel.

L’enfant réagit par son hyperactivité face à une situation qui ne lui convient pas : carence affective, dépression, école qui ne lui convient pas parce que c’est trop dur ou trop facile, parce qu’il est dys ou précoce.
Ces pistes vont être étayées par des symptômes et des tests. L’observation des enseignants est importante.

TDAH :


  • Description :

  • Un enfant d’âge scolaire : on ne pose pas le diagnostic avant 6 ans.

  • Il présente des symptômes excessifs par rapport à son âge.

  • Intelligence normale.

  • Symptômes constatés dans les différentes situations : école, domicile, loisirs.




  • Motifs de consultation :

  • Agitation dès la maternelle, même si on ne pose pas le diagnostic avant 6 ans, on repère l’enfant dès la maternelle.

  • Difficultés scolaires dès le CP.




  • Triade symptomatique :

  • Déficit de l’attention,

  • Impulsivité,

  • Hyperactivité motrice.




  • Mais aussi :

  • Fragilité des affects, l’enfant passe du rire aux larmes, est excessif dans ses affects.

  • Intolérance aux frustrations, aux règles et cela est lié à l’impulsivité : je veux quelque chose, je ne l’ai pas tout de suite, c’est insupportable.




  • Conséquences :

  • Rejet familial (sévices à l’enfant), social, scolaire,

  • Baisse de l’estime de soi, dépression. Le premier symptôme de la dépression étant l’agressivité, l’enfant est pris dans un cercle infernal.


HYPERACTIVITE MOTRICE :


  • Court et grimpe.

  • S’agite. La maîtresse lui dit "arrête de te balancer et copie". L‘enfant va mettre toute son énergie à ne plus se balancer et ne fera pas la copie demandée.

  • Ne reste pas assis, ne reste pas à table : même quand ce n’est pas une situation scolaire, l’enfant ne reste pas assis.

  • Ne joue pas en silence. Pendant la consultation, l’enfant fait du bruit. On lui demande "Brian, Kévin, Jordan… peux-tu faire moins de bruit ?" L’enfant présente ses excuses, et promet… mais recommence dans la minute qui suit. Les bulletins scolaires sont pleins de "Kévin promet beaucoup et s’excuse souvent".

  • Prend des risques, habitué des services d’urgence.


Il faut trois de ces symptômes pour parler d’hyperactivité motrice. Un enfant qui, dans la salle d’attente, a sorti tous les jouets, cassé quelque chose, qui s’appelle Kévin, Dylan Brandon ou Brian, qui a une incisive cassée… consulte assez probablement pour hyperactivité motrice.


DEFICIT D’ATTENTION :


  • Difficulté à se concentrer. On ne peut le placer à côté de la fenêtre en classe. Tout bruit le perturbe.

  • Facilement distrait. Paraît ne pas écouter : l’enfant peut être plongé dans une activité qui l’intéresse et n’est plus accessible à ce qu’on peut lui dire.

  • Ne termine pas ce qu’il entreprend, y compris les jeux. La différence avec un enfant précoce qui zappe beaucoup : lui va terminer la première chose avant de passer à la seconde.


IMPULSIVITE : (il faut 3 éléments pour parler d’impulsivité)


  • N’attend pas son tour, même au sport. Se précipite pour répondre même s’il n’a pas été interrogé. Coupe la parole.

  • Passe d’une activité à une autre sans avoir fini.

  • Aucune stratégie, a du mal à organiser son travail (on retrouve l’élément préfrontal) Il faut lui faire des listes de ce qu’il doit emporter pour éviter les punitions).

  • Ne peut se conformer aux ordres.

L’impulsivité les gêne sur le plan social, ils font le vide autour d’eux.

Des conseils de guidance sont envoyés aux maîtresses (de même qu’une liste existe pour les enfants dyslexiques, dysgraphiques, dysphasiques ou précoces) : fractionner les demandes, tolérer qu’ils bougent etc.

Des conseils sont aussi donnés aux parents. Souvent ces enfants ne sont pas pris en charge par leur père. D’une part parce que les pères ne sont pas là. D’autre part parce qu’ils ne supportent pas leur enfant, bien souvent parce qu’ils étaient comme ça, enfants, et n’ont pas envie de revivre tout ça.


LA SCOLARITE :
Ces enfants peuvent être pris pour des dys… Leurs erreurs sont directement liées à leur trouble de l’attention . Ils suivent avec leur doigt, par peur de sauter des mots ou des lignes. Ils sont lents, hésitent parce que parasités par autre chose, leurs erreurs sont souvent des erreurs d’usage du type oublier un s au pluriel, ils sont capables de s’auto corriger. Il faut les laisser utiliser le blanc correcteur ou leur permettre de barrer en classe, parce qu’on essaie de leur apprendre à s’auto corriger. Le dysorthographique, quand on lui montre une erreur, va complexifier le mot. Une aggravation progressive apparaît au fil du texte pour l’enfant qui présente un déficit d’attention alors que le dyslexique fait des fautes d’emblée.

Petite parenthèse : on ne parle plus de fautes mais d’erreurs, on ne compte plus le nombre d’erreurs dans une dictée mais on compte le pourcentage de mots justes dans le texte…
Un film montrant un petit Clément en maternelle : il est plus agité que la moyenne, il faut l’arrêter physiquement, la parole ne suffit pas. Il lui faut un adulte à côté de lui.

PREVALENCE : (selon une recherche de l’INSERM de 2002)


  • 3 à 5% de la population générale : 1 à 2 enfants par classe.

  • 5 à 10 % des enfants d’âge scolaire.

  • 3 à 4 garçons pour une fille. Mais les filles présentent le déficit d’attention sans hyperkinésie et sont moins repérées. Comme les filles précoces ou les filles dépressives, elles cachent leur problème, se suradaptent, elles sont hyperconformes, le problème évolue en creux, on passe à côté et on fait le diagnostic trop tard. Au collège, elles ne lisent pas la copie jusqu’au bout, se mettent à avoir de mauvais résultats. Comme elles ne posent pas de problèmes de comportement, on ne s’est jamais penchés sur leur cas.



DIAGNOSTIC :


  • Anamnèse : depuis quand ? Même in utero pour certains. Reprendre toute l’histoire depuis la crèche.

  • Observation de l’enfant, même si, en consultation, du fait de la nouveauté de la situation, certains peuvent se contenir dans un premier temps, d’autant plus que la relation est duelle.

  • Examen clinique : on cherche les « soft signs » : à minima, l’enfant a encore des syncinésies à 6 ou 8 ans. Il présente une impatience motrice : ne peut tenir une position donnée, yeux fermés, rester à cloche pied…

  • Recueil des informations : école, maison, courriers, échelles de comportement.

  • Tests d’attention :

    • Stroop : des noms de couleurs sont écrits d’une encre différente (exemple : le mot « vert » est écrit en bleu) 3 couleurs sont utilisées : rouge vert et bleu. Il s’agit de dire la couleur de l’encre et non pas de lire le mot. A cette épreuve, l’enfant précoce a des stratégies comme plisser les yeux pour ne plus voir le mot mais seulement la couleur.

    • Clochettes : repérer les erreurs mais surtout les stratégies.

    • Tour de LONDRES.

    • Trail making test.

  • QI pour rechercher une précocité éventuelle ou un effondrement des items spécifiques de l’attention. On parle de profil SCAD : quand les items symboles, code, arithmétique, cube mémoire sont particulièrement touchés.

  • Echelles de comportement :

  • Echelle de CONNERS remplie par les parents, les enseignants. Un score supérieur à 15 est très évocateur. On accorde de 0 à 3 points par item.

  • Echelle d’ACHENBACH : child behaviour (113 items)

Si les scores de deux échelles remplies par deux personnes différentes à propos d’un même enfant ne sont pas équivalents, il faut plutôt penser à une autre cause qu’un THADA.
Dans le service de LYON, les enfants sont hospitalisées deux jours, jeudi et vendredi, pour tous ces examens, ainsi qu’une recherche d’épilepsie, un bilan sanguin hépatique.

FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES :


  • Des facteurs génétiques

  • Des facteurs neuroanatomiques : on a montré grâce à différents examens d’imagerie, une immaturité dans la région préfrontale. Alors que le reste du cortex fonctionne bien, cette région là est moins efficiente, en retard par rapport aux autres régions. Elle sert à planifier, anticiper, contrôler l’impulsivité, sélectionner les bonnes informations parmi une quantité d’informations.

  • Des facteurs psychologiques et neuropsychologiques.

Un déficit d’attention est la résultante de troubles psychologiques, neurologiques et génétiques.

EVOLUTION :


  • Sans soins, 20 % guérissent spontanément à l’adolescence.

  • 50 % gardent uniquement l’inattention.

  • 30 % évoluent vers des "troubles des conduites sociales" ce qui est le joli mot pour parler de délinquance. Un enfant hyperactif dans un milieu non favorable ou qui a été rejeté, descolarisé, a des risques de passer à l’acte


Une notion nouvelle : les symptômes qui marquent encore le TDAH chez un adulte. Non développés ce jour, mais on en parle actuellement.

PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT TDAH :
La cause étant multifactorielle, la prise en charge est forcément pluridisciplinaire. Un arrêt de la prise en charge psychologique décidé par thérapeute parce que le médicament a été prescrit, est une décision gravissime que l’on voit pourtant encore aujourd’hui. On préconise au contraire une prise en charge médicamenteuse, psychologique, pédagogique et éducative.

  • Prise en charge médicamenteuse :

L’effet de la RITALINE a été découvert en 1937 : les américains ont 70 ans de recul. Le méthylphénidate (c’est le nom de la molécule) est commercialisé sous le nom de RITALINE ou de CONCERTA. Ce n’est pas un calmant, c’est un excitant de la famille des amphétamines. Les parents s’inquiètent, mais on explique que ce n’est pas un effet paradoxal : on donne à l’enfant un médicament qui, en augmentant sa vigilance, en excitant son système nerveux central, va le rendre attentif à ce qui se passe. Il ne sera plus parasité par ce qui se passe à côté de lui, il va pouvoir commencer à penser aux conséquences de ses actes, et va se tenir tranquille. C’est efficace directement sur l’attention et l’impulsivité. Secondairement, il profite de ce qui lui est proposé à l’école. Il y a peu d’effets secondaires : parfois difficultés à s’endormir ou baisse de l’appétit, ou aussi apparition de tics (on ne le donne pas s’il y des tics) si l‘enfant le prend en continu, mais ce n’est jamais le cas dans le service de LYON. Cela peut arrêter la courbe de croissance qui repart quand on arrête le traitement. Sur 800 enfants traités, il n’y a pratiquement aucun effet secondaire constaté alors que ce médicament a mauvaise presse. 75 % des TDAH sont largement améliorés, voire totalement améliorés. (30% avec un placebo). L’effet est "on/of" : immédiat. Les instituteurs en témoignent, l’enfant est calme et les résultats scolaires suivent. On ne le donne que les jours d’école, c’est un traitement sur l’attention pour l’école. Et seulement quand le déficit d’attention a des conséquences familiales, scolaires, sociales importantes. Le risque de maltraitance est à prendre en compte pour ces enfants.



  • Autres prises en charge :

  • Psychothérapies, d’inspiration analytique ou comportementale.

  • Rééducation en psychomotricité et orthophonie.

  • Traitement institutionnel en internat si l’enfant est rejeté des établissements.

  • Aide psychopédagogique, conseils…Le médicament est le catalyseur. Autour de l’enfant des aménagements doivent se mettre en place, à l’école comme à la maison.


CONSEILS AUX PARENTS :


  • Renforcement des règles éducatives :

  • Environnement ordonné et organisé

  • Respect des parents

  • Amour

  • Encouragements

  • Fermeté bienveillante

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