Notes : M. Jacquemet

1. Dr Olivier REVOL, Neuropsychiatre – Hôpital neurologique - LYON

Conférence APEDYS – VOIRON - Mars 2006

Notes : M. JACQUEMET.

Le Dr REVOL dirige le service de Neuropsychologie de l’enfant à l’Hôpital neurologique de LYON.

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  Hyperactivité,
  
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  Instabilité,
  
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  Hyperkinésie, terme moins usité,
  
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  Minimal brain dysfunction, terme utilisé par les Nord-Américains qui disent que certains de ces enfants présentent une souffrance neurologique à minima. Il semblerait que ce soit vrai.
  

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  Les difficultés scolaires apparaissent : l’hyperactivité les gêne pour les apprentissages,
  
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  Les relations sociales deviennent difficiles, ils ne sont pas invités aux anniversaires, ils perdent leurs copains, sont rejetés.
  

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  L’échec scolaire devient massif,
  
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  Les copains deviennent rares
  
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  Ils commencent à se faire mal,
  
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  Ils présentent une baisse de l’estime de soi, résultat des remontrances entendues à longueur de journée, à la maison, à l’école, au foot.
  

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  Des conduites toxicomaniaques,
  
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  Une dépression.
  

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  Conception française : pour 90% des médecins, des pédopsychiatres français, si un enfant bouge, c’est qu’il y a un trouble affectif, dans la relation avec ses parents, qu’il va falloir travailler lors d’une psychothérapie, à juste raison parce qu’il ne faut pas perdre de temps.
  
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  Conception anglo-saxonne : le reste des médecins français, et les neuropédiatres notamment, situent le problème dans le domaine neurologique et prescrivent un médicament. Ils ont observé les enfants qui présentent une anomalie frontale (un abcès au niveau du cortex frontal ou une épilepsie frontale) et qui présentent le même type de comportement que les enfants hyperactifs, c’est à dire qui sont familiers, excessifs, impulsifs. Ils en déduisent qu’il y a peut-être une anomalie préfrontale chez les hyperactifs. Il s’agit alors de trouver un médicament susceptible de compenser cette anomalie.
  

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  Les français parlent d’instabilité psychomotrice.
  
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  L’OMS parle d’hyperkinésie.
  
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  Le DSM-IV qui est la classification américaine utilisée partout actuellement parle de Trouble Déficit d’Attention Avec Hyperactivité. Avant on disait Trouble Hyperactivité Avec Déficit d’Attention (THADA), maintenant on dit TDAH. On pense que ces enfants bougent parce qu’ils n’arrivent pas à fixer leur attention.
  

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  Dans le TDAH, (chez ces enfants qui ont un déficit d’attention),
  
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  Dans les troubles de l’humeur, chez les enfants déprimés notamment, et la première chose qui illustre la dépression de l’enfant, c’est l’agressivité, l’instabilité, l’hyperactivité. La première cause d’hyperactivité est la dépression.
  
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  Dans les TED (Troubles Envahissants du Développement, ou encore autisme)
  
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  Dans les troubles des apprentissages. Un enfant dysphasique qui ne comprend pas le langage tenu en classe va décrocher. Un enfant dyslexique qui ne sait pas lire en fin de CP, ni en fin de CM1, va lui aussi décrocher et se mettre à bouger.
  
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  Les troubles anxieux, et on classe dans les troubles anxieux les TOCS. Un enfant stressé ou atteint de TOC, d’obsessions, de rituels ne tient pas en place.
  
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  Les Multiplex Developpemental Disorder, catégorie qui explose actuellement, qu’on appelait autrefois Dysharmonies d’évolution, qui ne sont pas psychotiques mais qui bougent parce qu’ils ont une vie imaginaire beaucoup trop riche.
  

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  Si les symptômes sont présents partout et depuis toujours :
  

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  Si les symptômes sont intermittents et d’apparition récente :
  

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  Description :
  

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  Un enfant d’âge scolaire : on ne pose pas le diagnostic avant 6 ans.
  
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  Il présente des symptômes excessifs par rapport à son âge.
  
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  Intelligence normale.
  
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  Symptômes constatés dans les différentes situations : école, domicile, loisirs.
  

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  Motifs de consultation :
  

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  Agitation dès la maternelle, même si on ne pose pas le diagnostic avant 6 ans, on repère l’enfant dès la maternelle.
  
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  Difficultés scolaires dès le CP.
  

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  Triade symptomatique :
  

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  Déficit de l’attention,
  
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  Impulsivité,
  
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  Hyperactivité motrice.
  

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  Mais aussi :
  

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  Fragilité des affects, l’enfant passe du rire aux larmes, est excessif dans ses affects.
  
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  Intolérance aux frustrations, aux règles et cela est lié à l’impulsivité : je veux quelque chose, je ne l’ai pas tout de suite, c’est insupportable.
  

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  Conséquences :
  

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  Rejet familial (sévices à l’enfant), social, scolaire,
  
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  Baisse de l’estime de soi, dépression. Le premier symptôme de la dépression étant l’agressivité, l’enfant est pris dans un cercle infernal.
  

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  Court et grimpe.
  
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  S’agite. La maîtresse lui dit "arrête de te balancer et copie". L‘enfant va mettre toute son énergie à ne plus se balancer et ne fera pas la copie demandée.
  
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  Ne reste pas assis, ne reste pas à table : même quand ce n’est pas une situation scolaire, l’enfant ne reste pas assis.
  
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  Ne joue pas en silence. Pendant la consultation, l’enfant fait du bruit. On lui demande "Brian, Kévin, Jordan… peux-tu faire moins de bruit ?" L’enfant présente ses excuses, et promet… mais recommence dans la minute qui suit. Les bulletins scolaires sont pleins de "Kévin promet beaucoup et s’excuse souvent".
  
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  Prend des risques, habitué des services d’urgence.
  

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  Difficulté à se concentrer. On ne peut le placer à côté de la fenêtre en classe. Tout bruit le perturbe.
  
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  Facilement distrait. Paraît ne pas écouter : l’enfant peut être plongé dans une activité qui l’intéresse et n’est plus accessible à ce qu’on peut lui dire.
  
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  Ne termine pas ce qu’il entreprend, y compris les jeux. La différence avec un enfant précoce qui zappe beaucoup : lui va terminer la première chose avant de passer à la seconde.
  

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  N’attend pas son tour, même au sport. Se précipite pour répondre même s’il n’a pas été interrogé. Coupe la parole.
  
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  Passe d’une activité à une autre sans avoir fini.
  
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  Aucune stratégie, a du mal à organiser son travail (on retrouve l’élément préfrontal) Il faut lui faire des listes de ce qu’il doit emporter pour éviter les punitions).
  
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  Ne peut se conformer aux ordres.
  

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  3 à 5% de la population générale : 1 à 2 enfants par classe.
  
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  5 à 10 % des enfants d’âge scolaire.
  
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  3 à 4 garçons pour une fille. Mais les filles présentent le déficit d’attention sans hyperkinésie et sont moins repérées. Comme les filles précoces ou les filles dépressives, elles cachent leur problème, se suradaptent, elles sont hyperconformes, le problème évolue en creux, on passe à côté et on fait le diagnostic trop tard. Au collège, elles ne lisent pas la copie jusqu’au bout, se mettent à avoir de mauvais résultats. Comme elles ne posent pas de problèmes de comportement, on ne s’est jamais penchés sur leur cas.
  

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  Anamnèse : depuis quand ? Même in utero pour certains. Reprendre toute l’histoire depuis la crèche.
  
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  Observation de l’enfant, même si, en consultation, du fait de la nouveauté de la situation, certains peuvent se contenir dans un premier temps, d’autant plus que la relation est duelle.
  
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  Examen clinique : on cherche les « soft signs » : à minima, l’enfant a encore des syncinésies à 6 ou 8 ans. Il présente une impatience motrice : ne peut tenir une position donnée, yeux fermés, rester à cloche pied…
  
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  Recueil des informations : école, maison, courriers, échelles de comportement.
  
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  Tests d’attention :
  
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    Stroop : des noms de couleurs sont écrits d’une encre différente (exemple : le mot « vert » est écrit en bleu) 3 couleurs sont utilisées : rouge vert et bleu. Il s’agit de dire la couleur de l’encre et non pas de lire le mot. A cette épreuve, l’enfant précoce a des stratégies comme plisser les yeux pour ne plus voir le mot mais seulement la couleur.
    
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    Clochettes : repérer les erreurs mais surtout les stratégies.
    
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    Tour de LONDRES.
    
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    Trail making test.
    

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  QI pour rechercher une précocité éventuelle ou un effondrement des items spécifiques de l’attention. On parle de profil SCAD : quand les items symboles, code, arithmétique, cube mémoire sont particulièrement touchés.
  
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  Echelles de comportement :
  

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  Echelle de CONNERS remplie par les parents, les enseignants. Un score supérieur à 15 est très évocateur. On accorde de 0 à 3 points par item.
  
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  Echelle d’ACHENBACH : child behaviour (113 items)
  

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  Des facteurs génétiques
  
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  Des facteurs neuroanatomiques : on a montré grâce à différents examens d’imagerie, une immaturité dans la région préfrontale. Alors que le reste du cortex fonctionne bien, cette région là est moins efficiente, en retard par rapport aux autres régions. Elle sert à planifier, anticiper, contrôler l’impulsivité, sélectionner les bonnes informations parmi une quantité d’informations.
  
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  Des facteurs psychologiques et neuropsychologiques.
  

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  Sans soins, 20 % guérissent spontanément à l’adolescence.
  

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  50 % gardent uniquement l’inattention.
  

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  30 % évoluent vers des "troubles des conduites sociales" ce qui est le joli mot pour parler de délinquance. Un enfant hyperactif dans un milieu non favorable ou qui a été rejeté, descolarisé, a des risques de passer à l’acte
  

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  Prise en charge médicamenteuse :
  

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  Autres prises en charge :
  

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  Psychothérapies, d’inspiration analytique ou comportementale.
  
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  Rééducation en psychomotricité et orthophonie.
  
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  Traitement institutionnel en internat si l’enfant est rejeté des établissements.
  
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  Aide psychopédagogique, conseils…Le médicament est le catalyseur. Autour de l’enfant des aménagements doivent se mettre en place, à l’école comme à la maison.
  

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  Renforcement des règles éducatives :
  

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  Environnement ordonné et organisé
  
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  Respect des parents
  
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  Amour
  
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  Encouragements
  
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  Fermeté bienveillante