Notes : M. Jacquemet





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Particularités liées au déficit d’attention :

  • Exigences simples et claires : donner des consignes brèves sans se perdre dans les négociations sans fin.

  • Règlement affiché

  • Eviter les distracteurs (frère et sœur présents quand il travaille, bruit…)

  • Tolérer les débordements mineurs tels que bouger en mangeant ou en travaillant. Il peut bouger en récitant.

  • Anticiper les situations à risques :

  • Tout ce qui est routinier tel que l’habillage est pénible : il faut leur faciliter les choses en achetant des vêtements simples à utiliser (scratch aux chaussures etc.

  • Les groupes. Nécessité de donner la RITALINE avant une réunion de famille, une visite aux grands-parents. L’attention est un terme qui sémantiquement, a un double sens. C’est à la fois une capacité cognitive, un processus intellectuel. Mais c’est aussi prêter attention aux autres. Un enfant qui ne fait pas attention est vécu comme grossier, mal élevé. Les parents sont jugés comme élevant mal leur enfant.

  • Fractionner les demandes.

  • Limiter les excitants :

  • Jeux vidéo (20mn)

  • Films violents

  • Favoriser les activités extérieures.

  • Dissocier comportement et personnalité : c’est ton comportement qui n’est pas supportable.

  • Proposer des trucs :

  • Time out : l’emmener dans une autre pièce (plutôt que de l’y envoyer) pour lui proposer un jeu calme, lui apprendre à s’autoapaiser pendant une minute par année d’âge.

  • Stop, think and go : chaque fois que tu vas faire quelque chose, tu programmes "Stop, think and go". Cela devient un outil de médiation entre les gens et lui.

  • Multiplier les intervenants adultes pour passer la main.

  • Expliquer le THADA à la famille.

  • Avoir des contacts avec l’école.

  • Se souvenir, pour le père, qui souvent avait les mêmes problèmes et pourtant ne supporte plus son fils.



CONSEILS AUX ENSEIGNANTS :
Certains commentaires sur les bulletins sont édifiants : "A touché le fond au 1er trimestre, au 2ème trimestre, creuse encore".


  • Mettre l’enfant près du bureau de l’enseignant.

  • Tolérer une certaine agitation.

  • Travail en petits groupes.

  • Mettre en place des codes : faire un signe quand tu n’en peux plus. Cela crée une certaine complicité.

  • Eviter les doubles tâches.

  • Apprendre à relire de façon fractionnée. Une consigne type "relisez votre dictée" est trop vague. Lui donner le détail : là, tu cherches les fautes d’usage, et maintenant, tu t’intéresses aux verbes etc.

  • Favoriser l’autocorrection.

  • Préférer l’exercice à trous.

  • Ne pas le pénaliser s’il oublié son matériel et surtout pas lui faire copier des lignes.

  • Le solliciter sur les fonctions visuelles. Une consigne donnée oralement à la cantonade n’est pas perçue. C’est l’attention auditive qui est surtout perturbée.

  • Le choisir quand il s’agit d’aller chercher quelque chose chez la collègue, pour lui permettre une pause.

  • Communiquer avec les parents.

  • Encourager.


Sur 10 enfants qui consultent dans le service, 2 sont des TDAH et repartent avec RITALINE et conseils.

Au moins 4 ont des troubles de l’humeur et de la dépression. La RITALINE est un psychostimulant, elle aggrave ces enfants : elle les rend hyperattentifs à ce qui se passe autour d’eux, à ce que dit l’enseignant, elle permet d’inhiber les distracteurs. Mais elle rend aussi hyperattentif à ce qui se passe à l’intérieur. Un enfant anxieux ou dysharmonique, ou déprimé à qui on donne de la RITALINE est encore plus mal.

Si l’enfant est déprimé mais que c’est la conséquence de son comportement hyperactif, la RITALINE, parce qu’elle améliore son comportement, aura comme effet secondairement une baisse de la dépression. Mais si l’hyperactivité est le signe de la dépression, l’enfant se fige, a un visage triste : ce n’est pas une indication.

Dans le service, le médicament est donné le vendredi : les soignants ont le temps de constater s’il y a effet ou pas. Cela évite les mauvaises indications.

La question du diagnostic est donc primordiale : l’instabilité, symptôme de dépression de l’enfant, oui, mais est-ce que l’instabilité est secondaire à la dépression ou au contraire, est-ce que la baisse de l’estime de soi est secondaire, est un retentissement du TDAH, ou encore, est-ce que les deux coexistent… et alors, ça devient très compliqué ! D’où l’importance de l’anamnèse.

En France, la dépression de l’enfant est sous-évaluée, chez les instituteurs, les médecins de famille mais aussi chez les psychiatres. Et ceci pour trois raisons :

  • Le mythe de l’enfance : on pense que l’enfance est gaie. On associe enfance et insouciance, plutôt qu’avec désespoir ou envie de mourir.

  • On a tous des souvenirs personnels de moments de déprime mais pas l’envie de se replonger dedans.

  • Les symptômes de dépression sont très différents en fonction de l’âge.


SYMPTOMES DE DEPRESSION :


  • En maternelle : le symptôme le plus important, le plus souvent rencontré est le trouble du comportement, hyperactivité, impulsivité, agressivité.

Un enfant mordeur en maternelle est pratiquement toujours un enfant déprimé.

Si on le punit pour ce comportement, s’installe un cercle infernal. Il essaie, maladroitement, de dire "je ne vais pas bien" au travers de son comportement, mais son message n’est pas compris, l’enfant est sanctionné et cela ne peut que s’aggraver ;

Certains sont tristes, pleurent, ne peuvent quitter leurs parents : c’est aussi un signe. Les troubles du sommeil, les problèmes d’anorexie/boulimie, et les plaintes somatiques sont à prendre en compte. Un enfant qui se plaint de maux multiples est souvent déprimé. C’est donc assez atypique. On ne donne bien sûr pas de RITALINE à un tel enfant… et de toutes façons, on ne donne pas de RITALINE avant 6 ans.


  • En primaire : l’enfant va plutôt dire "je ne sais pas faire, je ne sais pas dessiner.. " ou bien encore "on ne m’aime pas".

Le vol ou les mensonges (exemple de celui qui en CE2, s’invente un père pédophile en prison quand ses résultats scolaires sont mauvais), l’agressivité sont des signes. Les mauvais résultats scolaires, malgré de bonnes compétences intellectuelles engluées dans la tristesse, sont un signe : l’enfant se met dans l’échec scolaire, il peut avoir des problèmes de concentration. S’il avait des troubles instrumentaux, s’il a eu un retard de parole ou de lecture bien corrigés par l’orthophonie en CE2, on peut voir réapparaître en CM2 des troubles de la lecture. Il relève alors d’un suivi psychothérapique et non pas orthophonique.
DIAGNOSTIC :


  • Anamnèse : Il faut explorer les différentes causes.

Reprendre d’abord l’histoire . Certains TDAH bougeaient déjà plus in utero, d’autres ont été exclus de la crèche. Ils marchent souvent vers 10 mois. En maternelle, certains étaient mis dans une autre classe le jour de l’inspection.

L’examen montre bien qu’ils bougent toujours. On recueille les précieuses observations des enseignants.

  • Observation de l’enfant :

L’examen montre bien qu’ils bougent toujours.

  • Recueil des informations : école, maison, courriers, échelles de comportement.

  • Echelles de comportement :

On se sert d’outils, des échelles venues du Canada. (En 1995, a fait un DEA au Canada où ces échelles de comportement étaient utilisées depuis longtemps).

    • Echelle d’ACHENBACH : child behaviour comporte 113 items.

C’est un peu long mais assez pertinent. Les domaines interrogés par cette échelle sont les comportements agressifs, les comportements délinquants, les problèmes d’attention, les problèmes de pensée, les problèmes sociaux, l’anxiété et la dépression.


    • Echelle de CONNERS est remplie par les parents, les enseignants.

L’échelle de Conners devrait être connue de tous. Elle comporte 10 items, il faut quelques minutes pour la remplir. Un questionnaire rempli par la maîtresse et qui se révèle positif (supérieur à 15) ne dit pas pourquoi l’enfant est hyperactif, mais me dit que la personne qui a rempli le questionnaire le considère hyperactif. Un score supérieur à 15 est très évocateur. On accorde de 0 à 3 points par item.

On met ensuite en perspective l’échelle des parents, celle des enseignants. Si il existe un décalage entre les différentes échelles, c’est que le trouble n’est pas constitutif, mais que le problème se situe seulement à l’école, par exemple, et qu’il s’agit d’un enfant dys ou précoce ou déficient qui n’a pas été dépisté. Si le résultat est supérieur seulement pour l’un des parents, c’est que le problème se situe avec ce parent.


  • Le neuropsychologue (la formation des neuropsychologues, en France, se fait uniquement à la faculté de CHAMBERY) soumet l‘enfant à des tests d’efficience intellectuelle qui donne son QI pour rechercher une précocité éventuelle ou un effondrement des items spécifiques de l’attention. On parle de profil SCAD : quand les items symboles, code, arithmétique, cube mémoire sont particulièrement touchés.

Il le soumet à des tests d’attention, afin de dire si tel enfant a des compétences attentionnelles normales pour son âge ou son QI.
Exemple d’un enfant précoce et hyperactif, qui a d’excellents résultats aux épreuves d’intelligence, mais moins bons aux épreuves qui demandent de l’attention. C’est la comparaison entre les épreuves classiques et les épreuves attentionnelles qui est révélatrice.

Des tests spécifiques examinent l’attention. Il existe plusieurs types d’attention :

    • l’attention sélective permet d’inhiber les distracteurs pour se concentrer sur la source d’informations, sans être parasité.

Un test tel que le test de Stroop (il s’agit, non pas de lire le mot lui même –rouge, bleu, vert – mais de dire le plus vite possible la couleur de l’encre utilisée) permet de tester cette attention. Attention au dyslexique TDAH qui va réussir cette épreuve parce que la lecture du mot lui est difficile et il lui est plus évident d’annoncer la couleur de l’encre.

    • L’attention partagée est une capacité de faire deux choses en même temps. Par exemple, quand la maîtresse parle, je peux écouter et recopier.

Le Trail making test permet d’évaluer l’attention partagée.

    • L’attention soutenue (test des barrages ou épreuve code du WISC) permet de poursuivre une tâche sans lâcher.


Parmi les fonctions exécutives, la flexibilité mentale permet d’aller au but mais en même temps de critiquer ce que l’on fait.

Pour tous ces niveaux de fonctionnement il existe des tests.

  • Quand on a un doute, les tests de personnalité, établis par les psychologues cliniciennes, cette fois, vont nous renseigner sur le fonctionnement psychique. Il s’agit du "Patte noire" ou du "Rorschach". Patte noire est un petit cochon qui a une tache. C’est un test projectif : l’enfant va projeter son histoire sur l’histoire de Patte noire. Ca permet de mettre en perspective la réalité et l’imaginaire de l’enfant. Si son imaginaire est bien dissocié de la réalité, les réponses seront adaptées. S’il est complètement envahi par son imaginaire, cela va transparaître, de même s’il est déprimé.

Exemple de trois enfants viennent la même semaine avec le même symptôme : agressivité et hyperactivité, même QI entre 100 et 110, même âge, 8 ans et échec scolaire. Le premier : "il a bien roulé ses parents, Patte noire, il s’est caché et maintenant que tout le monde dort, il va sortir avec ses copains". Pas de trouble dépressif chez lui.

Le deuxième enfant : "il est foutu, Patte noire, il est tombé dans le piège tendu par le boucher qui veut en faire du saucisson. On pourra même pas manger le saucisson, il sera mauvais à cause de la tache noire". Baisse de l’estime de soi, dépression.

Le troisième enfant, dysharmonique :"il est tombé dans un encrier géant, la patte est en train d’aspirer l’encre qui va lui sortir par les oreilles".
En conclusion :

L ‘évaluation doit être globale et la prise en charge pluridisciplinaire.

D’autres médicaments peuvent être prescrits : la RITALINE ou le CONCERTA pour les TDAH, pour les dysharmoniques, le RISPERDAL, et pour les troubles de l’humeur le LAROXYL. D’autres molécules vont apparaître. Pour tous, il existe une solution. La solution médicamenteuse n’est jamais isolée. Mais quand un enfant souffre à cause de son hyperactivité, qu’il est en danger, c’est dommage de ne pas lui donner transitoirement un médicament. Pour une durée de trois mois, par exemple. On apaise l’enfant, on soulage l’enfant et sa famille. Alors on peut commencer à travailler avec la psychothérapie, les rééducations, la guidance parentale.

En conclusion, l’instabilité, l’hyperactivité, c’est :

  • Un symptôme qui peut appartenir à plusieurs syndromes.

  • Une notion de terrain qui existe au départ,

  • Et qui rencontre un environnement particulier.

  • Un enjeu diagnostic/thérapeutique : il est urgent de faire un diagnostic pour mettre en place une thérapeutique adaptée

  • Un risque : 1/3 de ces enfants évoluent vers la délinquance

  • La seule approche correcte est neuropsychiatrique : il faut explorer ce terrain neurobiologique et évaluer ce que les parents ont fait de ce terrain.

  • Avec cette approche globale, la polémique est périmée, d’un autre siècle.



QUESTIONS DE LA SALLE :


  • On ne peut faire de dépistage du TDAH avant 6 ans ? Et pour un enfant pour lequel on a dit avant 6 ans qu’il ne s’agissait pas de TDAH, est-ce qu’on peut se reposer la question après 6 ans ? Et faut-il le faire dans le même centre (le Centre de dépistage des troubles de l’apprentissage du CHU de Grenoble) ?

On ne peut en faire le diagnostic avant 6 ans. C’est trop tôt, pour diagnostiquer avant 6 ans, pour différentes raisons. Un enfant, c’est plastique. Pour le petit Clément vu dans le film, les conseils, l’aide psychologique peuvent régler le problème. A l’inverse, pour un enfant pour lequel on n’avait pas pensé à un TDAH avant 6 ans, les choses peuvent apparaître au moment où les contraintes scolaires deviennent plus élevées : écouter, copier, se tenir tranquille…

Si vous avez consulté dans un centre "ouvert", où on pense que le TDAH existe, alors il faut consulter au même endroit… et le Centre de Grenoble est complètement habilité à le faire !


  • C’est trop tôt pour faire le diagnostic avant 6 ans, mais est-ce que c’est trop tôt pour donner de la RITALINE ?

Je me suis mal exprimé. A la limite, ce n’est pas trop tôt pour faire le diagnostic de TDAH, mais c’est trop tôt pour donner de la RITALINE. L’autorisation de mise sur le marché de ce médicament n’est pas avant 6 ans.

  • La question des délais ? Il existe un problème institutionnel pour la prise en charge de ces enfants. Quand ils sont vus, ils ont déjà doublé une classe, sont déprimés, les parents séparés…

Oui, mais c’est aussi parce que des lieux où ces enfants pourraient trouver une aide ne la donnent pas. Ces évaluations pourraient se faire dans les CMP de chaque quartier. Le Centre de référence à l’hôpital est là pour les cas sévères : on ne traite pas tous les dyslexiques au Centre de référence, on n’y évalue pas tous les dysphasiques. Une des raisons de ma venue ici, c’est de motiver les professionnels pour créer des réseaux en amont pour qu’on ne voit dans les Centres de référence que les formes très complexes. L’instauration d’un traitement de la RITALINE peut se faire en CMP ou dans un hôpital comme le vôtre, bien sûr.
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