THÈse pour le diplôme d’État
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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7FACULTÉ DE MÉDECINEAnnée 2015 n° __________ THÈSEPOUR LE DIPLÔME D’ÉTATDEDOCTEUR EN MÉDECINEPAR TALBI Rachid Né le 24 Août 1980 à Vitry-sur-Seine (94)  Présentée et soutenue publiquement le 20 octobre 2015 Se préparer à l’exercice professionnel : analyse des traces d'apprentissage produites par les internes du département de médecine générale Paris Diderot.Président de thèse : Professeur AUBERT Jean-Pierre Directeur de thèse : Professeur GALAM Eric DES de Médecine GénéraleRESUME : « Se préparer à l’exercice professionnel » : analyse des traces d'apprentissage produites par les internes du département de médecine générale Paris Diderot. INTRODUCTION La certification théorique des étudiants préparant le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale nécessite notamment la validation de 11 compétences professionnelles. Pour cela, les étudiants du Département de Médecine Générale (DMG) Paris Diderot rédigent des travaux nommés traces d’apprentissage, dont les récits de situations complexes et authentiques (RSCA) sont les plus élaborés. La compétence 9 « se préparer à l’exercice professionnel » couvre les apprentissages des internes dans le domaine de l’exercice professionnel et du professionnalisme médical (conjointement à la compétence 10 « actualiser et développer ses compétences »). L’objectif de notre travail est d’analyser les RSCA produits par les internes validant la compétence 9, afin de comprendre la manière dont ils perçoivent et assimilent le professionnalisme et l’exercice professionnel. METHODE La première partie du travail concerne l’analyse quantitative des traces validant les compétences 9 et 10 dans la base de données du DMG, qui référencie toutes les traces d’apprentissage validées par les étudiants. La base de données est explorée à travers plusieurs critères, notamment les mots-clefs descriptifs insérés par les étudiants. La deuxième partie du travail analyse un échantillon de 38 traces ayant validé la compétence 9, sélectionnées de manière aléatoire, uniquement sur lecture du titre. Nous avons analysé leurs structures sur le plan quantitatif, puis, sur le plan qualitatif, leurs contenus à l’aide d’une grille de lecture construite pour ce travail, afin de mettre à jour les thèmes généraux, situations cliniques, intervenants, et aspects du professionnalisme évoqués. RESULTATS La base de données est riche de plus de 10000 traces. Nous avons regroupés les mots-clefs redondants afin d’avoir une vision des tendances thématiques concernant les compétences 9 et 10. Sur le plan structurel, les traces sont très inégales dans la présentation générale (parties problématiques, conclusion et bibliographie particulièrement omises) mais aussi très variables, tant dans leurs globalités, (moyenne 2743 mots, écart-type 1527), que dans chacune de leurs parties. Les compétences accompagnant le plus souvent la compétence 9 sont les compétences 2 et 10 (« communiquer de façon efficiente avec le patient et/ou son entourage » et « actualiser et développer ses compétences »). Les traces sont majoritairement réalisées en stage ambulatoire. Les traces n’ayant pas de situation clinique pathologique comme thème principal sont les plus nombreuses (22 traces vs 16 traces). 21 traces comportent une situation complexe. Le professionnalisme est surtout évoqué à travers les engagements envers l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité du patient, les responsabilités professionnelles, la compétence professionnelle, et enfin l’honnêteté à l’égard du patient. La confidentialité et le secret médical sont aussi abordés. Les internes ne discutent quasiment pas certains thèmes majeurs du professionnalisme tels que le conflit d’intérêts, le système de santé, l’influence des entreprises pharmaceutiques ou d’assurances, ou encore les limites entre la vie professionnelle et personnelle du médecin. CONCLUSION Si tous les engagements envers le professionnalisme médical (selon la charte internationale) sont abordés, les internes les traitent de manière très inégale. La base de données gagnera à être complétée par un nouvel outil d’insertion des traces d’apprentissage. Les RSCA, où les problématiques et discussions sont plus intéressantes, se prêtent bien à l’apprentissage du professionnalisme, alors que les traces d’apprentissages sans situations complexes examinent certes, certains de ses aspects, mais sans réellement offrir la réflexivité permettant d’envisager la réelle assimilation du professionnalisme. D’autres méthodes d’enseignement et d’évaluation sont complémentaires aux RSCA afin d’envisager un enseignement diversifié du professionnalisme médical. MOTS CLEFS Médecine générale ; pédagogie ; se préparer à l’exercice professionnel ; professionnalisme médical ; compétences ; traces d’apprentissage ; récit de situation complexes et authentiques. CONCLUSION Le Dr Hermann de Boerhaave, un des pères de la physiologie, et de l’enseignement clinique avait pour devise simplex sigillum veri, qui peut être traduit par la simplicité est le signe de la vérité. Pour aller dans le sens de cette devise, et au-delà de la définition du professionnalisme médical selon la charte internationale, certains médecins ont choisi de définir le professionnalisme de manière aussi concise que : « placer les meilleurs intérêts du patient au centre de tout ce que le médecin fait ». (40) Le 21e siècle oppose au professionnalisme médical des défis de grandes envergures, qui peuvent toucher profondément, durablement, et même définitivement la profession médicale, cela dans toutes les parties du monde, et notamment en France, où l’actualité de la profession médicale n’a cessé d’être au premier plan médiatique depuis plus de 15 années (au moins !). Ces défis nécessitent la consolidation de l’enseignement du professionnalisme, mais aussi le besoin de le modifier, et l’améliorer afin de garantir aux futurs médecins, à la société et donc aux patients, la formation de médecins toujours indépendants et au service de la population. Certains pensent que le contrat social qui lie les médecins à la population est en pleine mutation. La vigilance des garants du professionnalisme, mais aussi de l’entière confrérie médicale est particulièrement importante. Notre travail montre que si les étudiants s’intéressent au professionnalisme, ils ne rapportent pas assez de cas de dilemmes éthiques, qui sont pourtant les moments où ils intègrent (ou perdent) certaines valeurs morales qui nourrissent le curriculum caché. Malheureusement, la devise du Dr de Boerhaave ne s’applique pas à l’enseignement du professionnalisme. Le défi complexe des médecins-enseignants est de pouvoir toucher et modeler la formation implicite des étudiants grâce à de nouveaux outils, ou en consolidant l’excellent exercice qu’est le RSCA lorsqu’il s’agit de valider la compétence professionnalisme. De nouvelles méthodes sont évaluées partout dans le monde pour améliorer l’enseignement du professionnalisme et si certains sont déjà utilisés par notre UFR (ECOS), certaines universités ont déjà mis en place un enseignement spécifique du professionnalisme (au canada notamment, à Mc Gill, ou à Ottawa). La base de données est un outil pédagogique très riche, dont la manipulation pourra être améliorée par un nouveau système d’insertion de mots-clefs. Cette base nous apprend que la compétence 9 est le plus souvent accompagnée par la compétence 10, couple de compétences qui renvoie au professionnalisme médical, mais aussi par la compétence 2, concernant les capacités de communication, particulièrement importante dans le cadre du professionnalisme médical. Les traces d’apprentissage étudiées validant la compétence 9 nous apprennent que les étudiants sont très différents dans la façon de rédiger les traces : leurs longueurs et leurs structures sont particulièrement variable. Par contre, ils y abordent de nombreux thèmes en rapport avec l’exercice professionnel et le professionnalisme médical. L’amélioration de la qualité des soins est de loin la première des idées retrouvées dans les traces. Cependant, les engagements sont abordés de manière très inégale, et certains thèmes d’actualité sont négligés. D’autre part, les RSCA où les problématiques et discussions sont plus intéressantes se prêtent bien à l’apprentissage du professionnalisme, alors que les traces d’apprentissages sans situations complexes examinent certes, certains de ses aspects, mais sans réellement offrir au correcteur la réflexivité permettant d’envisager la réelle assimilation du professionnalisme. Les traces d’apprentissage, surtout les RSCA, sont des outils pédagogiques très intéressants, dont l’exploration et l’amélioration représentent un souci majeur au sein du DMG Paris 7. Notre étude fera partie d’un ensemble de travaux analysant cet outil et les compétences, tous ces travaux étant réalisés par des doctorants du département de médecine générale de Paris 7. BIBLIOGRAPHIE
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| | «ayant un état de santé précaire et dont l'autonomie risque de rapidement se dégrader», représentant 25 à 35 des individus (3) |