Les centres de sante, une géographie rétro prospective





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Les conséquences de l’ambivalence des pouvoirs publics : un statut ambigu et une implantation hétérogène
Les textes sont nombreux à évoquer, mais sans en tirer les conséquences juridiques, les dispensaires puis les centres de santé comme faisant partie intégrante et, au sens propre du terme, fondamentale, de l’équipement sanitaire du pays. Dispensaires et Centres de santé sont les briques de base, les portes d’entrée dans le système de soins et de santé.
Ce n’est pas avant 1991, sous la forme exacte de « centres de santé » et, pas avant 1960 sous des formes approchées, que l’on trouve mention des centres de santé dans le Droit français. Cependant, la filiation en droit des centres de santé avec les dispensaires d’hygiène sociale est tout à fait nette, les premiers textes se contentant d’une substitution de mots. Pour leur part, les dispensaires d’hygiène mentale suivront un autre chemin, dans une intégration avec la politique de sectorisation psychiatrique engagée dans les années 60 et finalisée par la Loi en 1985, pour évoluer sous la forme de centres médico-psychologiques (CMP). Mais à l’exception notable du secteur de la santé mentale, le développement des dispensaires autant que des centres de santé n’a pas été favorisé par les textes juridiques. Il en résulte un flou juridique qui ne les favorise pas. Par ailleurs, les textes et les dispositions prises par l’assurance-maladie rappellent constamment que les centres de santé ne doivent pas faire de concurrence aux cabinets libéraux. Ils limitent de fait le recours aux dispensaires ou aux centres de santé, alors que ceux-ci sont en droit ouverts à tous. S’ils n’y parviennent pas directement du point de vue juridique, ils réussissent cependant à les enfermer dans un modèle économique défavorable à leur développement, en multipliant les mesures limitatives ou contraignantes, sur les tarifs remboursés notamment, ou en ne reconnaissant pas leur fonction sociale et collective.

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Source : PLAQUETTE : Les Centres de santé,

une géographie rétro-prospective
Stratégie Nationale de Santé (SNS) : les 5 lignes directrices de la FEHAP

La stratégie nationale de santé présentée le 23 septembre 2013 par Mme Marisol Touraine a défini les grandes orientations de la politique de santé pour les années à venir. Parmi ces grandes orientations figurent l’organisation des soins autour des patients et la garantie d’un égal accès à ces soins : l’évolution du premier recours. L’objectif est de permettre aux acteurs de premier recours de jouer pleinement le rôle qui est le leur.

Dans le cadre de cette stratégie nationale de santé, l’évolution des centres de santé est un axe majeur. Dans sa « contribution au projet de loi de santé » adopté le 2 juillet dernier, la CNS (Conférence Nationale de Santé) insistait sur « la nécessité de garantir l’existence sur chaque territoire de proximité de la possibilité d’accès à des services de prévention et à des soins de premier recours gratuits et adaptés aux populations les plus vulnérables (précaires, exclus, jeunes,…) via notamment l’accès à des centres de santé ... ».

Du fait de l’importance que revêtent les centres de santé dans la réduction des inégalités d’accès à la santé dans le contexte actuel de démographie médicale, la CNS souhaite que les dispositions relatives à ceux-ci soient présentes dans la Loi et ne soient pas reportées à des ordonnances.

De manière plus large, la FEHAP dégage 5 grandes lignes directrices de la stratégie nationale de santé.

  1. Restauration du Service Public hospitalier et élargissement avec l’organisation d’un Service Territorial de Santé au Public (STSP) :

Afin de sortir d’une lecture binaire qui ne considère que le public et le privé de statut commercial, il s’agit d’opérer un retour au Service Public Hospitalier (SPH) fondé sur les deux composantes du secteur public et du secteur privé non lucratif. Sans que le SPH ne s’y trouve dilué, il faut aussi envisager un élargissement avec le concept de Service Territorial de Santé au Public (STSP), ouvert sur les soins primaires (cabinets de ville, centres de santé et maisons de santé) et l’accompagnement social et médico-social dans une approche territoriale et de proximité. Celle-ci intègrerait les activités de santé publique tout en faisant une large place aux centres et réseaux de santé, ainsi qu’à l’exercice libéral coordonné et regroupé, médical et paramédical, avec des missions de couverture équilibrée de l’ensemble du territoire national et d’accessibilité financière garantie.

  1. L’exigence d’une meilleure accessibilité aux services de santé, rendue possible par des critères matériels ou des garanties du service public :

Pour une meilleure accessibilité financière, une observation continue devra être effectuée dans une optique de réduction de dépassements d’honoraires dans les différents secteurs (ou au moins une absence de reste à charge après intervention des organismes complémentaires). L’introduction d’une surveillance méthodique des délais d’attente (voire impulser la notion de « délais d’attente opposables ») pour une meilleure accessibilité temporelle pourrait comporter la mise en place d’un Observatoire des délais d’attente en sanitaire, social et médico-social, comme en soins de premier recours. Enfin, l’exigence de non-discrimination est fondamentale pour une meilleure accessibilité sociale aux soins.

Pour les soins de premier recours, et faute de solution libérale classique, les centres de santé constituent un atout majeur d’une politique volontariste du point de vue de l’accessibilité géographique et financière (absence de dépassements d’honoraires).

  1. Un compromis à améliorer entre le national, le régional et le territorial :

Si le pilotage national doit concerner des enjeux globaux (protection sociale solidaire, égalité de traitement), la mise en application régionale doit tenir compte des spécificités territoriales. Cela implique donc une respiration régionale et loco-territoriale de la stratégie nationale de santé s’accompagnant d’une transparence dans les objectifs et les garanties de cahiers des charges. Il faudrait savoir être Jacobin dans les principes, mais Girondin dans la mise en application. Dans cette idée, la constitution d’une Agence Nationale de Santé permettrait de mener au plan national la réorganisation engagée au plan régional, en distinguant plus nettement les responsabilités et rôles de régulateurs et financeurs, d’une part, et des opérateurs, d’autre part.

  1. La promotion d’une approche décloisonnée et territoriale, sachant se projeter jusqu’au domicile des usagers si besoin :

La territorialisation des responsabilités de SPH des EPS3 et des ESPIC4 permettrait une organisation coordonnée des parcours de santé, mais constitue également un moyen de lutter contre les inégalités de santé et les déserts médicaux et paramédicaux. Dans cette idée le déploiement des Services à Domicile sanitaires, sociaux et médico-sociaux apparaît comme un des meilleurs moyens de lutter contre ces inégalités d’accès aux services de santé, tout en répondant aux attentes de nos concitoyens de proximité, de réactivité et d’efficience dans l’usage de leurs cotisations sociales.

  1. Une mobilisation du potentiel de l’ensemble des acteurs :

La démocratie sanitaire figure parmi les nouvelles demandes sociales, et l’implication de nos concitoyens et de la société civile dans la conception et la mise en œuvre des politiques publiques est une ressource importante de leur effectivité comme de la relégitimation nécessaire de leurs décideurs nationaux. Ainsi la co-construction par les usagers et leurs associations représentatives des décisions qui les concernent, en excluant une représentation des usagers comme des consommateurs passifs, pourra permettre une amélioration du système de santé et d’accompagnement de la perte d’autonomie.

« Jamais rien pour nous, sans nous », cette belle devise de l’Association des Paralysés de France (APF), dont les établissements et services sont adhérents de la FEHAP, n’est pas seulement une belle parole militante du secteur du handicap. C’est un regard lucide sur les conditions mêmes de l’efficacité de la stratégie nationale de santé, si ce n’est de l’ensemble des politiques publiques aujourd’hui.

Pour plus d’informations consulter l’étude FEHAP/NFT : S. HAAS, E. VIGNERON, Les clefs de l’accès aux soins. Inégalités sociales et territoriales, Emmanuel VIGNERON, Sandrine HAAS, Publications FEHAP, édition mars 2012 et en ligne sur le portail FEHAP

13 raisons d’insérer les Centres de santé dans la stratégie nationale de santé
De nature politique

1 - Sortir du monologue tarifaire

Cela devrait se faire en définissant avec les professions de santé des objectifs de santé publique en établissant des engagements contractuels respectés. Parlons d’organisation du Service Territorial de Santé au Public et pour cela que la loi prévoie un cadre territorial adapté où le projet pourra se construire non pas tant avec des syndicats nationaux qu’avec des hommes et des femmes, professionnels engagés dans leur environnement.
2 - Prévenir, autant que guérir

Parvenir, sans doute par l’animation du débat public et l’organisation de ce débat avec tous les citoyens, à faire passer sur le devant de la scène les questions de prévention.
3 - Donner à l’équipement sanitaire de premier recours, les fondations qui lui manquent

Porter un discours politique sur le nécessaire achèvement de l’édification de notre système de santé par la mise en place de l’élément de base que constituent, là où il faut, les centres de santé. Ne revient-il pas à la puissance publique, gardienne de la constitution, d’organiser la présence des services de santé, au moins en priorité là où le cabinet libéral n’est pas ou n’est plus ?
4 - Tirer parti de la réforme régionale

On pourrait utilement s’appuyer sur la réforme régionale à venir. C’est là une taille pour penser et mettre en œuvre une organisation régionale complète qui aurait du sens. Elle devrait avancer avec quelques principes : les périphéries autant que les centres, la réponse au besoin de proximité, la garantie de la prise en charge où que l’on soit, qui que l’on soit. Les centres de santé peuvent constituer un élément essentiel de ce maillage territorial qui fait la République.
De l’ordre de la santé publique

5 - Valoriser réellement le Service Médical Rendu par les Centres de santé

Les rares études d’évaluation disponibles donnent des éléments convergents sur l’utilité sociale des Centres de Santé mais moins sur le service médical rendu en termes d’amélioration de la situation. Il faudrait lancer un vaste programme de recherche-évaluation des centres de santé en France mais aussi de connaissance des expériences étrangères.
6 - Le Centre de Santé, école nationale de la santé publique ouverte à tous

Renforcer le projet des Centres de Santé en y intégrant davantage de vision territoriale et de vision complète d’aménagement du territoire ou d’aménagement urbain. Faire que ce projet aboutisse à ce que les centres de santé soient demain ainsi que le disait déjà l’un de ses concepteurs en 1927 « pour le médecin, la maison du médecin et pour le public « l’école de la santé ».
7 - Etablir une concertation sur les « Territoires d’implantation prioritaire »

La recherche d’un consensus à l’échelon du pays puis la mise en œuvre d’un plan d’équipement même modeste dans les territoires désignés serait une entreprise susceptible de créer l’adhésion collective : 398 cantons sont identifiés par l’étude NFT-FEHAP comme redevables d’un examen attentif de l’opportunité d’une implantation d’un centre de santé.
Du domaine de l’enseignement universitaire et des écoles de santé

8 - Enseigner la médecine sociale et l’approche territoriale

N’est-il pas temps, dans le cursus de formation des professionnels de santé, de s’orienter vers un enseignement plus soutenu de médecine sociale et d’analyse territoriale ?
9 - Faire connaître les Centres de Santé aux étudiants

Il faut aller plus loin pour s’assurer du recrutement nécessaire et sans doute prévisible à l’heure où les étudiants sont de plus en plus attirés par l’exercice salarié. Ils ne connaissent pas les centres de santé. Il y aurait lieu de créer une journée nationale des Centres de Santé dans les facultés et instituts ou écoles des professions paramédicales.
Du registre médico-économique

10 – Mettre en œuvre les recommandations du rapport IGAS de juillet 2013

Sur le strict plan du financement des centres de santé, le rapport de l’IGAS a établi en 2013 a donné trois séries de recommandations. Ces recommandations ont recueilli l’assentiment unanime des principaux intéressés. Certaines ont déjà été esquissées. Elles doivent être mises en œuvre avec plus de vigueur.
Des centres de santé eux-mêmes

11 - Mettre en avant le projet de santé

Les centres de santé ne sont pas le dernier recours du premier recours. Ils ont un projet de santé. Ce projet, ils doivent le manifester davantage et le partager avec les autres professionnels de santé.
12 - Affirmer leur identité, pour une Appellation d’Origine Contrôlée (AOC)

Les Centres de Santé ne constituent pas une appellation protégée. Ils portent en outre des noms variés qui n’en facilitent pas toujours l’identification par le public.
13 - Faire reconnaître la richesse de leur polyvalence

Les centres de santé ne sont pas divers, ils sont polyvalents

Source : PLAQUETTE : Les Centres de santé,

une géographie rétro-prospective



Quelques Professionnels de Centres de santé adhérents à la FEHAP

Île-de-France

  • Centre de Santé Saint Jacques

Madame Pascale Laville, directrice du centre de santé

Contact : p.laville@hopital-stjacques.com – 01 53 58 40 80

http://www.hopitalstjacques.com/

  • Centre de santé médical et dentaire du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon

Madame Anne Fabrègue, Directrice générale du GH Diaconesses Croix Saint-Simon

Contact : BBlanchard@hopital-dcss.org - 01 44 74 10 15

Aquitaine

  • MSPB Bagatelle

Madame Jeanson, Directrice

Contact : f.jeanson@mspb.com - 05 57 12 40 32

Languedoc-Roussillon

  • Centre de Dialyse l’Aider Montpellier

Mme Boulet, Directrice

Contact : av.boulet@aider.asso.fr - 04 30 78 19 48 – http://aider-asso.org/

Midi-Pyrénées

  • Centre de Santé d’audiophonologie ASEI

Sophie Pares

Contact : asei.siegesocial@asei.asso.fr

Auvergne

  • AURA Auvergne (dialyse)

Bernard Bayle, Directeur

Contact : b-bayle@aura-auvergne.com

Rue Marie Marvingt – CS 10001 Cébazat

63360 GERZAT

04 73 98 98 10



Une présentation des intervenants
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