Bibliographie introduction





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1La prise de décision en médecine : l’exemple de l’anesthésie




Dans tout domaine à forte part technique et nécessitant des actions rapides, les connaissances sont structurées en schémas mentaux, véritables procédures intégrées par l'utilisateur d'un système. Ainsi, selon Gaba [2], la prise de décision pour la résolution de problèmes peut se faire à plusieurs niveaux :

o Niveau sensitivomoteur où l’anesthésiste observe, vérifie et évalue le problème tout en poursuivant les tâches routinières de l’anesthésie en cours

o Niveau procédural avec résolution « reproductive » où il y a simple application d'une solution déjà connue selon des règles préétablies

o Niveau abstrait avec résolution « productive » où en utilisant à la fois un raisonnement formel mathématique et un raisonnement de type analogique, il y a élaboration d’une solution nouvelle

o Niveau contrôle où l’anesthésiste utilise toute son attention et ses capacités mentales pour superviser les actions menées

o Niveau gestion avec utilisation de toutes les ressources en information, matériel et personnel pour gérer la situation critique
L'amélioration de la performance du praticien va passer par une progression sur une échelle définie par Rasmussen [6]. Elle débute par un comportement laborieux de novice « knowledge-based » (basé sur le savoir), basé sur une démarche par étapes successives progressant jusqu’à l’action; elle se poursuit par celui « rule-based » (basé sur le protocole), plus rapide, basé sur la connaissance de protocoles et procédures. Idéalement, le praticien atteint enfin un comportement d’expert «skill-based » (basé sur la compétence), le plus efficace pour optimiser notamment l’utilisation de la méta mémoire en situation de crise.

Ces phases de décision ont été disséquées et étudiées chez des anesthésistes de différents niveaux à l’aide de programmes et d’algorithmes ce qui a permis de les répéter à volonté avec des pannes programmées du matériel. Ces études ont permis de mettre en évidence que des objectifs concernant les prises de décisions en situation de crise n’étaient pas enseignées ou très rarement dans un enseignement traditionnel que ce soit chez les étudiants de la spécialité ou en formation médicale continue.

Le concept de “Naturalistic decision making” [7] correspond le plus au besoin d’acquisition de savoir propre aux professions qui nous intéressent anesthésistes et urgentistes.

La littérature concernant la prise de décision en médecine avant l’ère de la simulation concerne essentiellement des réflexions autour de prises de décisions statiques comme le diagnostic ou la reconnaissance de signes comme par exemple en radiologie. Ces études ne correspondent pas du tout au mode de décisions qui sont prises en salle d’opération qui sont de natures multifactorielles et dynamiques.
 les problèmes sont mal structurés. Les objectifs sont mal définis, se superposent et entrent en conflit les uns avec les autres.

 l’environnement est dynamique. Actions et feedback sont intimement liés.

 l’environnement est plein d’incertitudes.

  Il y a une énorme pression imposée par le facteur temps

 Les objectifs sont trop ambitieux.

 Il y a de très nombreux “acteurs”

 L’environnement de travail des différents personnels est fortement influencé par des protocoles organisationnels.

L’aviation commerciale est un parfait exemple des mondes complexes et dynamiques auxquels l’anesthésie peut être comparée. Dans les années 1980 de nombreux travaux ont largement démontré que des accidents d’avion étaient dus à des erreurs de pilotage, chez des pilotes entraînés et dont le matériel de travail était en parfait état. C’est la raison pour laquelle l’US air force et la NASA joignirent leurs efforts pour expérimenter le concept de « management de l’équipage en situation de crise »  l’Aviation Crew Resource Management ACRM qui est certainement le meilleur modèle pour le domaine qui nous intéresse [8]. Ce type d’entraînement est désormais obligatoire pour les équipages des U.S. mais l’est également pour tous les équipages des pays industrialisés. Cet entraînement consiste en parties didactiques, exercices de groupes et discussions ainsi que des simulations de missions complètes, le tout suivi d’un débriefing.
The Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM) curriculum:
En 1989 Gaba et De Anda commencèrent à développer un curriculum basé sur la simulation d’une part et utilisant les principes clés développés dans le concept de management d’un équipage en situation de crise [9]. L’ACRM prépare les personnels médicaux et paramédicaux à travailler en équipe et tente d’apporter une réponse aux lacunes de l’enseignement traditionnel concernant la gestion de situation de crise.
TABLEAU 1: Des manques dans la formation des anesthésistes, les raisons de ces manques et les moyens d’y remédier (d’après [9])


Manques

Raisons du manque

Stratégies pour combler le vide

Manque de procédures d’urgences systématisées

Méfiance des médecins pour les livres de recettes médicales

Créer un manuel d’urgence compromis raisonnable acceptable par les différentes parties

Manque d’entraînement à la gestion de la partie non technique

Manque d’une théorie de la gestion de la crise en médecine d’urgence acceptée de tous

Manque d’un modèle d'apprentissage d'acquisition de compétences non techniques par l’observation du rôle joué par les modèles

L’Articulation avec les théories se fait parfois mal

Les modèles de prises de décisions en cas de situation de crise étant issus de modélisation de métiers de l’industrie.

Enseigner ces concepts de façon systématique

Incapacité à réaliser correctement l’intégration d’objectifs techniques et non techniques en situation difficile

Les crises sont imprévisibles

La sécurité du patient doit être assurée pendant les interventions réelles

Chaque situation est différente

Les enseignements de la crise sont délicats si rien ne transpire de ce qui s’est passé

Absence de debriefing systématique

Utiliser la simulation pour programmer les crises afin de s’entraîner sans qu’un vrai patient soit mis en danger

Les scénarios des simulations

Sont identiques chaque fois qu’ils sont joués

Bien décortiquer les enregistrements audio et vidéos.

User et abuser des débriefings après chaque scénario de simulation



Equipages versus équipes.

Chaque discipline du monde de la santé peut être considérée comme un équipage. Plusieurs équipages sont amenés à travailler en équipe. Par exemple en salle d’opération l’équipe de bloc est composée de l’équipage d’anesthésie, de celui de chirurgie, de celui des infirmières de bloc et ainsi de suite selon le type d’interventions, avec en plus des techniciens dans certaines disciplines.
La formation des équipes.

L’A.C.R.M. forme aux disciplines en équipes, discipline par discipline. Le meilleur exemple est celui des anesthésistes chez qui le travail en équipe est un besoin fondamental intégrant la compréhension de l’enseignement, la pratique, la technique, aussi bien au niveau cognitif que comportemental.

Cette intégration va nécessiter pour eux d’être parfaitement au clair avec :

 l’équipement technique de leur environnement et cela quelque soit le contexte qui est multiple dans le cadre de l’anesthésie (cardiaque, cardiovasculaire, orthopédique, chirurgie générale, travail de la femme enceinte et accouchement, soins intensifs)

 objectifs génériques de prise de décision dynamique, management des ressources existantes, de gestion des équipes à chaque situation clinique nouvelle.

 participation active dans le travail d’équipe avec différentes catégories de personnels composant l’équipe d’intervention

 Tirer des leçons d’organisation à la suite d’une situation clinique mal gérée, à la fois au niveau des individus, mais également du groupe par l’organisation d’un débriefing et l’analyse des comptes rendus faits à propos de ces situations.

Avantages de la formation au travail d’équipe.

La formation au travail en équipe multidisciplinaire fait naître une meilleure compréhension du travail des autres participants grâce aux échanges de point de vue sur une situation qui leur est commune. Une des modalités de ces échanges est par exemple de faire jouer le rôle de l’autre.

Cependant l’entraînement en équipe ne masque pas certains autres aspects propres à chaque discipline tels que :

 Concentration sur des objectifs spécifiques à la discipline et connaissances théoriques propres, incluant la connaissance des matériels spécifiques qui peuvent être de peu d’intérêt pour les autres disciplines.

 utilisation du simulateur pour les disciplines relevant le mieux de la simulation laissant pour le moment de côté des disciplines comme la chirurgie qui ne peut pas être simulée de façon suffisamment réaliste.

 possibilité d’entraîner une seule discipline à la fois pour des thèmes spécifiques dans un but de simplification logistique.

 entraînement au travail en équipe pour les personnels de santé travaillant de façon occasionnelle dans certaines équipes (équipes de secours par ex)
Entraînement au travail d’équipes multidisciplinaires :
Une approche différente du problème est de travailler en équipes multidisciplinaires où tous les participants de l’équipe, issus de différentes disciplines, (chirurgiens, IBODE, anesthésistes) apprennent à s’entraîner ensemble [10].

Le travail interdisciplinaire permet des interactions entre les différentes disciplines et renforce le degré de compréhension entre les équipes. L’efficacité de la technique est meilleure quand des objectifs de travail bien spécifiques sont envisagés. Cependant ces techniques ne permettant pas encore à l’heure actuelle de gérer toutes les questions relatives au travail d’équipe interdisciplinaires. Ces méthodes sont complémentaires pour l’entraînement des équipes à la prise de décision, et aux objectifs de groupe.


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