Bibliographie introduction





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2.4Erreur individuelle. Erreur système


L’erreur humaine peut être envisagée sous deux angles. Dans l’approche personnelle ou individuelle, c’est celui qui a commis l’erreur qui est considéré comme unique responsable. Il est à ce titre blâmé pour son incompétence. La détection des erreurs sera rendue difficile car l’individu tentera de les dissimuler. Dans l’approche « système », on s’interroge plutôt sur les conditions dans lesquelles l’erreur est arrivée. Le concept est que l’erreur humaine est inévitable mais qu’une meilleure organisation du système doit les empêcher de se produire ou limiter leurs conséquences. L’individu n’étant plus la seule cible d’une répression collective, la déclaration des erreurs est facilitée ce qui favorise l’amélioration de la qualité et de la sécurité globale [6]

3La gestion du risque


On a vu que l'erreur humaine est à l'origine de la majorité des accidents. Selon les études [15,16], elle est responsable d’environ 70 à 87 % des incidents. Que cette erreur soit de planification, d’exécution ou de surveillance, la constante est le manque d’expérience ou d’entraînement, ainsi que les défauts de communication exacerbés par la situation de crise. L’orientation vers une meilleure gestion des facteurs humains apparaît donc comme l’un des principaux axes de travail pour la prévention des accidents et surtout de leurs conséquences pour le patient, puisque toute démarche de gestion du risque nécessite une attitude proactive et repose sur le trépied « Prévention-Récupération-Atténuation » des incidents et accidents.

La prévention consiste à mettre en place des « barrières » afin d’éviter qu’un accident ne survienne. Exemple : tous les patients vus en consultation d’anesthésie sont évalués sur le plan des critères prédictifs d’intubation difficile et ces critères, ainsi que les éventuelles mesures de sécurité qui en découlent, sont consignés dans le dossier d’anesthésie. La récupération concerne le rattrapage d’une situation qui, sans intervention, déboucherait sur un accident. Exemple : un patient dont la « barrière » consultation n’a pas fonctionné est sur la table d’opération, lorsque l’anesthésiste qui est sur le point de l’endormir de manière « classique » se rend compte in extremis que le patient présente plusieurs critères d’intubation difficile prévisible alors qu’aucune des mesures de sécurité préconisées dans ce cas n’ont été mises en oeuvre. L’atténuation englobe les moyens utilisés pour limiter les conséquences néfastes d’un événement indésirable : éviter qu’un incident ne dégénère en accident. Exemple: le patient présentant des critères d’intubation difficile prévisible qui n’ont été détectés à aucun moment de son parcours préanesthésique est endormi de manière « classique » au bloc opératoire et se révèle effectivement impossible à intuber. L’existence dans le service d’un protocole explicitant un algorithme décisionnel et d’un chariot rassemblant tout le matériel recommandé en cas d’intubation difficile va permettre d’éviter qu’un problème technique non anticipé n’entraîne le décès ou le coma définitif du patient par hypoxie.

4Les différents types de simulateurs

4.1Simulateurs informatiques

4.1.1Simulateur-écran


Chronologiquement, les simulateurs écrans sont les premiers à être apparus, notamment pour l’entraînement sur les troubles du rythme et de la conduction cardiaque. Ils ont ensuite été développés en anesthésie pour simuler les échanges gazeux pour les anesthésiques volatils et la distribution des anesthésiques intraveineux à San Diego en Californie par l’équipe de Smith. Le système a été ainsi baptisé au départ du nom de « SLEEPER ». Il a ensuite évolué grâce à des extensions vers une approche plus globale du patient ainsi que de son environnement (monitorage et appareil d’anesthésie) et a pris le nom de « BODY simulation » [13]. Des développements ultérieurs à l’Université de Seattle par Schwid (un élève de Smith) et O’Donnell (un programmeur) ont conduit à l’élaboration du « Anesthesia Simulator Recorder (ASR) ». Il a ensuite évolué vers la version « Anesthesia Simulator Consultant (ASC) » utilisée et évaluée depuis le début des années 90 [17]. Cette version utilise des modèles pharmacocinétiques et pharmacodynamiques élaborés issus de la littérature, contrairement aux modèles de transport physique stéréotypés des versions antérieures « SLEEPER et BODY Simulation ». Elle est disponible sur PC et Macintosh avec une installation simple par CD-Rom ou par Internet.

Les simulateurs écrans se révèlent des outils parfois très performants dans l’éducation des étudiants et soutiennent la comparaison avec les mannequins [18].

4.1.2Réalité virtuelle


Les simulateurs virtuels en médecine et en anesthésie en particulier n’en sont qu’à leurs balbutiements. Ils nécessitent en effet des développements informatiques très compliqués pour reproduire :

a) un modèle numérique complet d’un patient, de son environnement et de la fonction de chaque objet de cet environnement qui pourrait y être utilisé (matériel et produits d’anesthésie, moniteurs, machine de ventilation)

b) l’acquisition numérisée des informations auditives, visuelles et tactiles de l’utilisateur dans cet environnement virtuel et les actions virtuelles que l’utilisateur entreprend en retour

c) Une gestion « en temps réel » de toutes ces données numérisées pour permettre toutes les interactions nécessaires entre l’utilisateur et le patient dans son environnement virtuel.

La réalité virtuelle est un domaine de développement rapide dans tous les domaines et notamment dans le secteur militaire et de loisir (jeux). Son potentiel est théoriquement illimité et son stockage/transport est idéal puisqu’il ne nécessite qu’un ordinateur avec le logiciel ad hoc, le casque et les manettes

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