Bibliographie introduction





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5La simulation réaliste

5.1Intérêt et principes pédagogiques


Ils doivent permettrent à l’étudiant de mettre en pratique par l’entraînement en situation réaliste, les connaissances nécessaires au sujet traité lors de la séance de formation, par exemple la gestion des voies aériennes. Les objectifs seront définis comme dans un enseignement classique mais l’intérêt de l’enseignement par simulation c’est d’aller bien au delà de l’acquisition de simples connaissances, ou d’une simple gestuelle. La simulation permet également d’acquérir toute une gamme de compétences qui sont hors du cadre de la simple connaissance du sujet à traiter :

Acquisition de la gestuelle en situation multiples et variables à volonté, répétitives jusqu’à la possibilité de maîtrise totale du geste et cela à la vitesse de l’étudiant, avec la possibilité de se revoir en vidéo, de s’auto corriger, d’y passer le temps qu’il faut sans bien entendu lasser un patient ce qui est un moindre mal ou lui faire courir le moindre risque.

Possibilité d’expérimenter la gestion d’une situation en la laissant évoluer sans faire prendre de risque à un patient permettant ainsi de voir réellement ce que l’étudiant a l’intention de faire face à cette situation, sans être obligé de mettre fin à sa prestation avant qu’il ne fasse courir un réel danger au patient. Ce non aboutissement dans l’action qui est bien entendu indispensable en situation réelle est un frein réel dans la compréhension des actes de nos étudiants, rendant souvent impossible d’aller aussi loin qu’on le souhaiterait dans la compréhension de leurs erreurs potentielles.
Possibilité de travailler sur l’ergonomie en répétant les situations de différentes façons jusqu’à trouver la meilleure réponse
Possibilité de travailler sur le management en équipe et interéquipes
Possibilité de travailler toutes ces situations en situation de crise et c’est vraiment un des intérêts majeurs de ces laboratoires car les situations de crise ne sont pas fréquentes heureusement, elles sont le fruit de problèmes multifactoriels liés soit au patient lui même comme une pathologie rare ou une complication rare qu’il sera impossible de rencontrer dans l’apprentissage courant, pannes , défaut de matériel, défaut d’un membre de l’équipe, défaut de gestion de l’équipe, ambiance de travail délétère … Nombreuses sont les situations exploitables en simulation , permettant un concentré de « choses qui n’arrivent jamais »
Les principes généraux de gestion des situations critiques ont été présentés au dessus grâce à l’analogie qui a pu être faite entre le travail des équipages des aéronefs et celui d’une salle de bloc opératoire. La Culture de Sécurité est "un assemblage de caractéristiques et d’attitudes dans une organisation, promue au sein de l’organisation du service et intériorisée par ses membres, qui fait de la sécurité une priorité primordiale" Les mauvais résultats en matière de sécurité envers nos patients ne sont pas du à une connaissance médicale inadéquate, mais aux problèmes de transformer cette connaissance en des actions cliniques significatives dans les conditions réelles de soins donnés aux malades Dans des systèmes de travail complexe comme l'anesthésie, les décisions doivent être prises instantanément avec la pression du temps et un certain degré d’incertitude. Les équipes multiprofessionnelles exigent une coordination et des compétences en communication que l'on n'apprend pas dans les facultés de médecine. Les ressources incluent toutes les personnes impliquées avec toutes leurs compétences, capacités et attitudes - aussi bien que leurs limitations, en plus de l'équipement. L’A.C.R.M commence avant la crise. Tous les principes qui aident au cours de la crise aident aussi à éviter la crise en premier lieu. L’A.C.R.M sert à apprendre à maîtriser les d'erreurs aussitôt que possible et à en minimiser les conséquences en se servant des leçons tirées de erreurs précédentes.
Les points clés de l’A.C.R.M. :

1. Connaître son environnement

2. Prévoir et anticiper

3. Ne pas retarder la demande d’aide

4. Savoir diriger les opérations et en assurer le suivi

5. Distribuer la charge de travail de façon équitable et selon les compétences de chacun

6. Mobiliser toutes les ressources disponibles

7. Communiquer efficacement

8. Utiliser toutes les informations disponibles

9. Empêcher et gérer la reproduction d’erreurs identifiées

10. Utiliser chaque fois que possibles des processus de contrôles croisés

11. Utiliser les connaissances théoriques des personnes présentes

12. Réévaluer à plusieurs reprises et à différents temps

13. Utiliser la collaboration efficace

14. Etre attentif à tout le monde

15. Ne pas oublier que la situation est dynamique

C’est en se servant de ces principes que les canevas des scenarii de formation vont être bâtis .Ces points clefs sont conçus pour concentrer l’attention sur les facteurs qui pourraient améliorer la sécurité du patient. Ils peuvent paraître insignifiants tellement ils semblent triviaux. L’utilisation du simulateur en appliquant ces principes pendant des séances de travail ordinaire mais encore plus particulièrement pendant des crises montre que ces différences sont loin d'être insignifiantes. Pour chacun de ces principes, il faut se demander comment ils s'appliquent, au travail, à l'environnement de travail (collègues et organisation). Il faut, à l’issue, également se reposer les mêmes questions afin de pointer du doigt les éventuelles difficultés liées à ces points clefs. Quels sont les problèmes observés dans le travail des autres personnes ? · Comment pouvoir améliorer cette situation ? · Comment appliquer les points clefs jusqu'ici ? · Comment améliorer la capacité à utiliser ces points clefs ? · Et toujours à quels problèmes ou obstacles ces difficultés rencontrées en exercice ramènent –ils par rapport au mode d’exercice réel ?
a. Connaissance de l’ environnement de travail

Idéalement la gestion d’une situation critique commence avant la crise proprement dite. Le leader doit parfaitement connaître les ressources, en personnel, en équipements. Il doit savoir qu’il peut demander de l'aide, dont la disponibilité est variable aux heures de jour et de nuit, de week-ends. Il doit savoir comment trouver ces aides rapidement et combien de temps il faudra avant que l'aide efficace ne soit disponible. Pour l'équipement il doit non seulement connaître ce dont il dispose et où il est situé, mais aussi comment l'utiliser. Ces dispositifs de secours, ces aides exceptionnelles rarement utilisées nécessitent d’être vérifiées régulièrement pour le matériel et nécessitent un entraînement des équipes pour les personnels peu habitués à travailler ensemble. La simulation ouvre là un champ d’application sans équivalent. La maîtrise de l'environnement, qu’il soit technique, humain ou organisationnel aide à réduire le stress pendant les crises. Stress qui est un des aspects majeurs de retard dans l’action, de comportements inadaptés, voire inexistants. C’est dans ces situations critiques que cette maîtrise va faire la différence permettant l'économie d'une vie.
b. Anticipation et planification :

Ne pas attendre, mais s’attendre à ce qui va arriver est le mot clef de ce paragraphe, avoir toujours un temps d’avance sur chacune des difficultés que l’on pourrait s’attendre à rencontrer. La préparation aide à éviter des surprises.
c. Pas attente pour demander de l’aide :

Connaître ses propres limites en demandant de l’aide à temps, est le signe d'une personne compétente. Essayer seul, ou bricoler est dangereux pour le patient et inapproprié. En cas d'urgence il faut demander de l’aide tôt, plutôt que trop tard. L'aide a besoin de temps pour arriver. En situation de crise il peut y avoir trop à faire pour l'équipe en place pour traiter seule la situation. Il faut connaître d'avance qui et comment appeler et comment utiliser l'aide quand elle arrive. Ce n’est pas à l ‘arrivant à « trouver sa place » celle ci doit pouvoir avoir été anticipé par celui qui dirige les opérations, encore faut il qu’il sache à l’avance si l’aide qui va arriver est aide soignant, chirurgien, ou infirmier.

. "Les héros" sont dangereux.
d. Entraînement à la direction des équipes et au suivi des opérations :

Une équipe a besoin d'un leader. Quelqu'un doit prendre la commande, distribuer les tâches et rassembler toutes les informations. Le chef ne doit pas en savoir plus que chacun des équipiers qu’il a sous ses ordres, se substituer à eux, faire leur travail tout seul ou empêcher d'autres personnes de travailler. Le chef coordonne, il planifie, il facilite une communication claire entre les différents membres de son équipe. Le suivi est tout aussi important, le chef doit s’assurer que ce qu’il a dit est fait. Il doit permettre l’expression des idées et des talents de chacun des ses subordonnés et si le leader prend de fausses décisions, il faut que son équipe ait la possibilité de le lui faire entendre sans restriction aucune. Le leader doit intégrer les contraintes propres à votre spécialité et en tenir compte dans son schéma décisionnel. S'il y a des problèmes l'équipe les discute - mais après l'événement.

e. Répartition de la charge de travail :

Une des tâches principales d'un leader est la distribution de la charge de travail. Quelqu'un doit définir les tâches, vérifier qu'elles sont correctement effectuées et que tout va ensemble. Si possible le leader doit rester à l’écart pour observer, recueillir des informations auprès des subordonnés et les faire circuler.
f. Mobilisation de toutes les ressources disponibles :
Il faut envisager chacun des membres de l’équipe présents dans la salle, comme ceux qui sont à l’extérieur et se demander en quoi ils seraient capables de vous aider à résoudre le problème. Cela inclut également les aides matérielles. Il est idiot de gérer une crise seul quand il y a des collègues à côté ou de s’embêter à refaire mal quelque chose que d’autres ont su faire plus simplement .
g. Mode de Communication efficace

La communication est une des clefs dans les situations de crise. Les acteurs doivent être tous en phase. Chacun sait ce qui se passe, ce qu’il y a à faire et ce qui est déjà fait. La communication peut être difficile parfois. L'énonciation de quelque chose devient seulement de la communication si le message est reçu
h Utilisation de toute l'information disponible

est complexe parce que vous devez intégrer des informations de beaucoup de sources différentes. Il faut ensuite en faire la synthèse vous faire votre image mentale du patient. L'Homme a tendance à rechercher seulement des informations pour confirmer ce qu’il présuppose. Acceptez toutes les informations qui viennent à vous, même si elles ne correspondent pas avec l’image mentale que vous vous êtes faits de votre patient.
i Gestion des erreurs de fixation

Toute l'action humaine est basée sur les modèles mentaux de la situation actuelle. Si votre modèle de la situation n'est pas correct il peut vous empêcher d’agir correctement. Les erreurs de fixation proviennent de modèles défectueux mais cohérents d'une situation. Cela peut signifier s’engluer avec un diagnostic et ne pas tenir compte de l'alternative qui elle est correcte mais plus rare. Cela peut conduire jusqu’à la négation du diagnostic ce qui est plus grave ou à ne pas reconnaître le besoin d'agir en situation d’urgence - pour vous tout est bien.

Le principe à adopter par le leader dans ce cas est d’aller chercher quelqu’un d’extérieur à la situation, quelqu’un qui aura une vue non influencée, sortie du contexte, des suppositions antérieures.il faut faire attention à ne pas trop leur en dire de votre propre point de vue "de ne pas les infecter".

Si une aide extérieure n’est pas envisageable alors changez délibérément de perspective (physiquement ou mentalement) et essayez de chercher des informations sur la non adaptation de votre image de la situation. Prenez du recul et regardez la situation dans l'ensemble comme si vous entriez dans la pièce pour la première fois. Imaginez ce qu'un de vos collègues plus expérimentés ferait dans cette situation.
j. Recoupement des sources, le double contrôle

Savoir accorder les informations qui viennent de sources différentes. Notre mémoire nous trompe parfois et essaie toujours de faire les choses les unes à la suite des autres. Cette information n’est peut-être pas un artefact. La double vérification permet de s'assurer que ce vous vous rappelez avoir perçu est ce que vous avez en réalité perçu. Parfois l’esprit joue des tours - vous pensez que vous avez fait quelque chose mais peut-être vous ne l'avez pas fait, parce que vous avez juste pensé que vous l'avez fait. Ou peut-être vous avez pensé avoir arrêté la perfusion mais vous l'avez ouverte en grand.

Corrélez des résultats et exécutez des contrôles de plausibilité.

k. Utilisation des connaissances personnelles

Les allocations cognitives apparaissent sous différentes formes, mais servent des fonctions semblables. La grande force des hommes - mais aussi leur grande faiblesse - est qu'ils ont tendance à prendre des raccourcis. Ces raccourcis vont la plupart du temps produire des erreurs quand les choses ont besoin de se faire dans un ordre défini sans omettre aucune des étapes. L'utilisation de listes de contrôle va aider à ne pas oublier des étapes importantes dans le diagnostic ou le traitement.
l. Réévaluation à différents temps

Une situation aiguë est dynamique. Ce qui est correct maintenant pourrait être faux dans la minute suivante. Chaque nouvelle information pourrait changer une situation. Quelques paramètres pourraient aussi changer lentement dans quelque temps. Des changements subtils sont durs à percevoir. N'hésitez donc pas à suivre une situation dynamique par la prise de décisions dynamique - ne pas persévérer dans des choix que vous avez fait si la situation change. Intégrer les variations lentes des paramètres vitaux, qui sont beaucoup plus difficiles à percevoir qu’une chute brutale de la valeur d’une constante qui va tout de suite sauter aux yeux de tout le monde. Ce travail de mémorisation des tendances est difficile pour l’esprit humain.
m. Collaboration utile

La coordination d'une équipe commence avant que ne débute le travail. Si tous les membres connaissent les tâches à faire et leurs rôles pendant ces tâches, la coordination est plus facile. Des briefings courts au début d'une tâche sont indispensables et ont prouvé leur efficacité. Pendant une crise il y a souvent beaucoup de tension dans une équipe. Respectez tous les membres de l'équipe et leurs faiblesses. Les différents acteurs doivent anticiper sur les besoins de l’autre, main dans la main en main, sans attendre la demande. Essayez d'atteindre cet état de fluidité dans le travail en équipe.
n. Juste répartition de l’attention:

Comme notre attention est très limitée et que l'Homme n’est pas bon dans la multi-gestion vous devez concentrer votre attention sur le sujet important au moment opportun. Deux principes sont utiles. D'abord, il est raisonnable de développer des algorithmes dont vous allez vous servir pour focaliser. L’ordre de réalisation des tâches va vous aider à mieux vous concentrer sur ce qui est primordial. Si vous réussissez à respecter ce rythme vous allez moins probablement manquer des détails importants. Le deuxième principe est d'alterner entre le détail important en se concentrant dessus et la vision globale de la situation. Chaque fois que vous devez vous concentrer sur un détail (par exemple une intubation difficile) essayez de vous forcer à retourner à la vue globale et à réévaluer le statut complet de votre patient. Faites vérifier par d'autres certains aspects tandis que vous faites d'autres tâches.
o. Priorités face à des situations dynamiques

Des situations dynamiques exigent des réponses dynamiques. Ne persévérez pas dans vos "décisions" - Elles sont souvent basés sur des informations incertaines et incomplètes. Prenez des premières décisions, puis évoluez en fonction de la situation. Ce qui était juste pourrait devenir faux maintenant et vice versa. La première solution ne signifie pas que vous avez forcément la meilleure solution. Cependant gardez à l’esprit de vous assurer que les signes vitaux de votre patient restent stables tout le temps. Même si vous ne savez pas pourquoi votre patient est malade, occupez-vous des signes vitaux et ne vous perdez pas dans des diagnostics différentiels difficiles pendant que le patient s’arrête de respirer.

Après avoir réévalué une situation il peut être nécessaire de définir de nouvelles priorités et des nouveaux buts. Ne pas persévérer dans une décision initiale qui s’avère inappropriée. Tenez compte des avis de vos équipiers, définissez vos priorités et prenez des avis!
Le laboratoire permet de mettre l’apprenant face à toutes sortes de situations et d’explorer toutes les facettes développées ci dessus , soit en centrant sur des thèmes bien particuliers soit par des méthodes plus globales, il permet l’entraînement , la répétition en immersion .
L’exercice de simulation doit être complété par une séance de débriefing où l’étudiant et son formateur reviennent sur les objectifs du cas simulé, ceux qui ont été atteints et ceux qui ne l’ont pas été. Ce débriefing a une importance pédagogique majeure. Il a été montré que les étudiants qui ne bénéficiaient pas de débriefing progressaient moins vite que ceux qui en avaient un [21]. C’est dans cette partie que l’utilisation de la vidéo pendant la séance de simulation trouve tout son intérêt. L’étudiant revoie la séance filmée avec son formateur et les autres étudiants du groupe ; il peut se corriger lui-même et il est plus facile de détecter les erreurs dans les compétences non techniques (travail en équipe, communication). Dans une étude concernant l’enseignement de l’anesthésie péridurale, les étudiants qui bénéficiaient d’un débriefing par vidéo progressaient plus vite que ceux qui n’y avaient pas accès [22].
En dépit des multiples bénéfices cités ci-dessus, la supériorité de l’enseignement par simulation sur l’enseignement traditionnel n’a pas fait l’objet d’un grand nombre de travaux dans la littérature. Un des meilleurs à cet égard est récent (2006). Dans un groupe de 21 étudiants en médecine, on comparait l’enseignement par simulation à l’apprentissage par problème. Le thème choisi était la dyspnée. Alors que leur niveau initial était identique, les étudiants du groupe simulation obtenaient de meilleures notes à l’évaluation finale que les étudiants du groupe enseignement traditionnel (Figure 1) [23].
Figure 1 : Comparaison des notes obtenues par des étudiants de 4e année selon qu’ils reçoivent un enseignement par simulation (groupe SIM) ou par apprentissage par problème (groupe PBL). La différence est significative [23].



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