Bibliographie introduction





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7Projet du laboratoire de simulation UHP-Faculté de Médecine-CESU

7.1L’état des lieux



Etat des lieux de la formation pratique en anesthésie réanimation et en médecine d’urgence :
Cet enseignement existe déjà bien évidemment et les services d’anesthésie comme ceux de réanimation, du S.A.U. (Structure d’Accueil des Urgences) et du C.E.S.U., ainsi que la faculté de médecine sont équipés pour mener à bien cette mission. Tous possèdent des mannequins non informatisés d’entraînement à la pratique de la réanimation cardio-pulmonaire, des têtes d’intubation, des bras de perfusion, puis en fonction des besoins spécifiques, chaque service a acquis des moyens d’entraînement plus sophistiqués , tête d’intubation difficile , mannequins de traumatologie, et aussi en fonction de l’avancée des technologies mannequin informatisé qui parle respire , possède une gamme très étendue de bruits respiratoires à ausculter, ainsi que l’auscultation des bruits cardiaques , peut être trachéotomisé, ou drainé au niveau thoracique, perfusé en périphérie ou en voies centrales ou en kit intra osseux .
Cette gamme étendue de gestes permet de réaliser des formations telles que :
Réanimation cardio-pulmonaire de base

Réanimation cardio-pulmonaire médicalisée

Formation à l’intubation

Formation à l’intubation difficile

Gestion des traumatismes ouverts ou fermés des différents segments osseux

Gestion des voies aériennes

Ventilation au bouche à bouche, bouche à nez, bouche à bouche et nez, ventilation au B.A.V.U (Ballon Auto Remplisseur à Valve Unidirectionnelle)

Drainage thoracique

Voies veineuses
A côté de sa mission institutionnelle au sein du C.H.U. (Centre Hospitalier Universitaire), que sont les A.F.G.S.U. (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence), le CESU 54 avec les équipes du S.A.U., du S.A.M.U et des réanimations participe depuis plusieurs années déjà à des formations sur des thématiques ciblées :

F.A.E. (formation d’adaptation à l’emploi) des conducteurs de S.M.U.R. (Structure Mobile d’Urgence et de Réanimation)

F.A.E des P.A.R.M. (Permanencier Auxiliaires de Régulation Médicale)

Ateliers de pratiques en gestes et soins d’urgence dans le cadre de la C.M.U et du (Capacité de Médecine d’Urgence) et du D.E.S.C. (Diplôme d’Etude Supérieure Complémentaire) de Médecine d’Urgence

Ateliers de pratiques en gestes et soins d’urgence dans le cadre du D.E.S.C. de médecine du sport

Ateliers de pratiques en gestes et soins d’urgence dans le cadre du D.E.S.C.

Ateliers de pratiques en gestes et soins d’urgence dans le cadre de F.M.C. (formation médicale continue) de médecine générale, de médecine du travail, des équipes médicales et paramédicales de l’I.N.R.S.(Institut National de Recherche et Sécurité) , du S.A.U. et du S.A.M.U.

C’est dans ces formations orientées , pour des petits groupes d’étudiants en général entre 25 et 3O personnes maximum que l’utilisation des simulateurs trouve une place de choix.

Les C.E.S.U. ont également des missions institutionnelles de recherche en pédagogie d’enseignement des soins d’urgence, domaine dans lequel à ce jour le champ d’application est grand ouvert et certainement très prometteur.
En anesthésie-réanimation, l’utilisation de mannequins est beaucouplus développée. Elle concerne les étudiants hospitaliers et les DES d’Anesthésie-Réanimation pour la réanimation cardio-pulmonaire avancée. Elle est également utilisée pour l’apprentissage de techniques d’intubation difficile.
Rapidement la nécessité de gérer plus que des gestes s’est imposée, la prise en charge d’un arrêt cardiaque est l’exemple type pour illustrer notre propos :

Le déroulement parfaitement standardisé de cette réanimation appelle une fois les gestes techniques à réaliser maîtrisé isolément par les élèves, à travailler leur ordre et la maîtrise du travail en équipes. Ce type de travail peut être répété à l’infini dans différentes situations avec des environnements plus ou moins hostiles et du personnel en nombre et en qualité variable, les mannequins permettant les gestes techniques sophistiqués. Les scenarii deviennent de plus en plus réalistes et sophistiqués et ainsi depuis presque 5 ans le C.E.S.U. 54 travaille des scenarii pour les équipes du SAMU, des médecins du travail, des équipes de l’I.N.R.S., faisant intervenir avec leur matériel habituel et dans les conditions les plus proches de la réalité, côte à côte les I.D.E., médecins, puis équipes complètes du SAMU qui interviennent en renfort, de façon à parfaire l’ergonomie des équipes.

Un problème subsiste malgré tout, la rentabilité, en effet outre une préparation minutieuse des scenarii qui doivent être écrits jusque dans les moindres détails, puis il faut tester pas à pas la réalisation des différentes étapes afin que celles-ci soient non seulement réalistes mais réalisables par l’opérateur qui est à la télécommande du mannequin, en effet tout n’est pas possible avec ce type de mannequin. De plus il faut un animateur en salle qui orientera les élèves quand il n’est pas possible de réaliser certaines phases, et des évaluateurs qui auront des grilles très complètes pour suivre les faits et gestes attendus chez les candidats. Toutes ces personnes doivent connaître le scénario par cœur et s’adapter au fur et à mesure aux réactions des candidats.
Résultats de notre expérience :
Gestion des équipes SAMU :

Ecriture de scénario : simple de type A.C.R.

Test du scénario

Total : 1heure x 4 scénario = 1 matinée de préparation
Puis le lendemain :

4 équipes du SAMU convoquées 1 par 1 toutes les deux heures

Mise en place du cas clinique, grimage mannequin installation environnement : 20 mn

Evaluation : 20 à 30 mn

Débriefing : 3 à 20 mn

Remise en état de la salle
Personnel nécessaire :

Création et test 2 personnes IDE et Médecin habitués

Evaluation :

1 personne à la télécommande

1 personne qui anime en salle

Ces deux mêmes personnes préparent la scène auparavant

Et 1 examinateur par personne testée ayant des grilles d’évaluation adaptées au cas clinique
Total 5 personnes pour en tester 3 toutes les deux heures
Une nécessité là aussi s’est imposée, nous n’avions pas les moyens de travailler avec 3 évaluateurs qualifiés et la vidéo est venue rapidement compléter notre travail. Cela présente bien des avantages, observateur neutre et impartial, elle permet de repasser aux élèves les films de leurs exploits qui sont incontestables, et qui leur permettent de s’auto évaluer et de s’auto critiquer. Nous avions donc gagné deux évaluateurs mais perdu un filmeur. Cependant il est possible de coupler les fonctions de filmeur et d’animateur.

Limites du système :
Nous travaillons sur Resusci Ann simulator, une version qui est donnée comme étudiée pour la formation des infirmiers , cependant il est équipé des bruits respiratoires et cardiaques à un niveau très développé, ce qui permet de l’utiliser pour tous niveaux de formation.

Les limites rencontrées tiennent bien sûr à l’aspect mannequin, à sa peau qui est froide, à l’aspect figé des traits, cependant le contexte, la pression mise par l’animateur permet très facilement d’oublier complètement cet aspect des choses et l’étudiant se prend totalement au jeu , parfois même un peu trop. Des confrères ont rapportés, une dépression chez une élève anesthésiste qui avait échoué sur une simulation d’hyperthermie maligne per anesthésique. C’est l’occasion pour nous de rappeler un principe de base en matière d’enseignement à savoir, l’histoire ne doit jamais se terminer mal pour la victime.

Une difficulté est liée à la voix monocorde de la machine , qui ne sait répondre que par oui et non aux questions, ce type de réponse peut cependant permettre un interrogatoire assez poussé si l’animateur comble les difficultés liées à ce type de dialogue.

La sonorisation du mannequin est cependant possible, une prise de micro est prévue sur le dispositif mais il faut trouver un système en dehors du provider pour répondre à cette question. L’idéal serait un micro oreillette qui permettrait de dialoguer à la place du mannequin par micro HF.

La manipulation de la télécommande nécessite une grande habitude pour naviguer rapidement entre les différents items proposés et surtout s’adapter en temps quasi réel aux réactions des candidats. Il faut une grande dextérité et une grande maîtrise pour passer de la tension à la respiration, changer une fréquence générer de nouveaux bruits, répondre aux questions posées par les apprenants qui sont dans nos scénarii deux ou trois au maximum.

Des scenarii préprogrammés sont possibles, il faut les créer, cela prend du temps, même s’il existe des banques de données. Ceux si sont forcément beaucoup plus simplistes, de type binaire, ne tiennent absolument pas compte des réactions propres et de la vitesse d’exécution des candidats. Cela nuit parfois à leur crédibilité, mais ils ont à l’inverse, l’avantage d’être reproductible soit pour s’entraîner à refaire une situation mal réussie , soit pour faire l’évaluation de plusieurs candidats sur un même sujet d’examen.

Des fonctions, devenues maintenant courantes dans le monitorage d’une victime n’existent pas. Ainsi il n’est pas possible sur ces modèles de monitorer la saturation en oxygène, ni la capnographie, ni la température, il faut donc pallier à ce manque soit par des indications à l’aide post it, soit confier cette mission, une de plus, à l’animateur filmeur .

Le filmeur se sert d’un caméscope et c’est lui qui choisit ses angles de prises de vue, certaines situations peuvent se suffire d’un plan fixe sur pied, libérant ainsi une fonction qui peut être utile ailleurs. Ce type de prise de vue est cependant insuffisant pour se focaliser sur des phases particulières que l’on souhaite mettre en exergue dans certains scenarii. De plus la qualité de la prise son laisse parfois à désirer et l’on se prive ainsi des réactions à chaud des élèves qui sont très révélatrices de leur degré d’implication dans les cas cliniques.
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