Réanimation cardio-pulmonaire de base





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date de publication02.11.2017
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Prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire

Dr Télion, Pr Carli. Département d’Anesthésie Réanimation et SAMU de Paris, Hôpital Necker Enfants Malades)

Introduction


L’arrêt cardio-respiratoire (AC) est défini comme l’interruption brutale de la circulation et de la ventilation. Revues tous les 5 ans, les recommandations sur l’AC sont partagées par tous les professionnels et disponibles en ligne sur le site de l’American Heart Association (AHA). L’AC a pour origine une défaillance respiratoire ou circulatoire. Il peut survenir de manière brutale ou au contraire être précédé de signes annonciateurs qui peuvent parfois permettre une prise en charge préventive.

Le pronostic des AC dépend de la rapidité avec laquelle une circulation spontanée est rétablie. Un enchaînement très rapide des secours permet d’atteindre cet objectif, il constitue la chaîne de survie dont chaque maillon représente une pièce indispensable à l’établissement du pronostic (fig 1).
Figure 1 : La chaîne de survie.


Le premier maillon est représenté par l’alerte précoce, permettant à la fois l’envoi du moyen le plus proche et le mieux adapté. En France, ce maillon est représenté par l’appel au 15, numéro de téléphone unique du SAMU départemental. Le deuxième maillon est constitué par la mise en oeuvre immédiate de la réanimation cardiopulmonaire de base (RCP) par les témoins. Le troisième maillon est celui de la défibrillation précoce. Il permet une amélioration nette de la survie des patients présentant un AC par fibrillation ventriculaire (FV). La FV inopinée est la cause la plus fréquente d’AC en préhospitalier. Le quatrième maillon est constitué par la réanimation spécialisée réalisée par les équipes des SAMU/SMUR et par les équipes de réanimation intrahospitalières.

Réanimation cardio-pulmonaire de base


Il est indispensable pour tout témoin de confirmer le diagnostic d’AC par la disparition de toute réactivité à tout stimulus nociceptif, l’apparition d’un trouble majeur de la conscience, et la disparition de tout mouvement ventilatoire ou la présence d’une ventilation anarchique (gasps). La prise du pouls carotidien n‘est pas un élément indispensable au diagnostic. En effet, plusieurs études ont démontré l’absence de fiabilité de la prise du pouls et la perte de temps engendrée par sa réalisation. Ensuite, le témoin demande de l’aide de proximité et appelle ou fait appeler le 15 ; puis il débute la réanimation respiratoire par la vérification de la liberté des voies aériennes. Celle-ci est assurée par l’ablation de tout corps étranger, ou débris endobuccaux sous le contrôle de la vue et par la bascule de la tête en arrière avec surélévation du menton en l’absence de suspicion de traumatisme du rachis cervical. S’il existe une suspicion de traumatisme du rachis, le respect de l’axe tête-cou-tronc impose la réalisation exclusive d’une subluxation mandibulaire.

Si l’absence de ventilation persiste, une ventilation d’urgence par bouche-à bouche est débutée par 2 insufflations (1 seconde / insufflation). Le volume d’air à insuffler doit permettre au thorax de se soulever. Dès l’arrivée de secouristes professionnels, une ventilation avec un masque relié à un ballon auto-remplisseur muni d’un sac réservoir relié à une source d’oxygène doit être instaurée. Le volume à insuffler est de 400-600 ml, il permet une ventilation suffisante en limitant le risque d’inhalation du liquide gastrique.

Un massage cardiaque externe (MCE) est associé à la ventilation. Le MCE est réalisé sur une victime allongée sur un plan dur. Les mains sont positionnées au milieu du thorax, sur le sternum, sur la ligne intermamelonnaire. Une dépression sternale de 4 à 5 cm, à une fréquence de 100 par minute permet d’optimiser le MCE. Le rapport MCE/ventilation pour les adultes est fixé à 30 compressions pour 2 insuflations jusqu’à l’intubation, pour un comme pour deux sauveteurs. Même réalisée, avec une technique rigoureuse, l’efficacité du MCE est relative, en comparaison du débit cardiaque généré par la circulation spontanée. De ce fait, de très nombreuses techniques sont proposées pour en améliorer l’efficacité, mais rares sont celles dont l’efficacité est démontrée chez l’homme. Ainsi, la compression décompression active (CDA) fait appel à une ventouse (Cardiopump Ambu), qui, appliquée sur le thorax, rend la décompression active. Cela induit une amélioration du remplissage des cavités cardiaques par augmentation du retour veineux et donc une augmentation du débit cardiaque lors de la systole suivante. Cependant, ces effets positifs sur la survie n’ont été démontrés que dans une seule étude. La valve d’impédance, permet elle aussi une augmentation de la précharge et donc une amélioration du débit cardiaque au cours de la RCP. Associée à la CDA, elle améliore le débit sanguin cérébral chez l’animal. Une étude réalisée chez l’homme retrouve une augmentation du taux de survie à 24 heures lors de l’utilisation de la CDA avec la valve d’impédance.

La défibrillation


Le but de la défibrillation est de dépolariser une masse critique du myocarde permettant la reprise d’une activité coordonnée en interrompant ainsi les circuits de réentrées. Le succès de la défibrillation dépend de sa rapidité, le taux de survivants parmi les patients présentant une FV décroit de 7 à 10 % par minute de retard à la défibrillation. Ainsi, toute FV détectée doit être choquée le plus rapidement possible. Cette notion est à l’origine du développement des défibrillateurs semi-automatiques (DSA) auprès des équipes de secouristes. Ce défibrillateur contrairement aux défibrillateurs manuels ne nécessite pas d’interprétation du rythme cardiaque par l’utilisateur. En effet, il comporte un ordinateur qui, à la fois, reconnaît la FV ou ses équivalents, commande, si nécessaire, la charge des condensateurs, et donne des instructions vocales précises pour la réalisation de la défibrillation ou la poursuite de la RCP. En France, les DSA peuvent être utilisés par des secouristes ayant reçu une formation spécifique. Dès l’arrivée auprès d’une victime supposée en FV ou TV sans pouls, une RCP de base (MCE/ ventilations) doit être débutée pendant que les électrodes autocollantes sont positionnées sur le thorax : l’une sous la clavicule le long du bord droit du sternum, l’autre à la gauche du sein gauche au niveau de la ligne axillaire moyenne. Le défibrillateur doit être chargé à l’énergie souhaitée. Celle ci est prédéfini pour les DSA en fonction du type d’ondes délivrées et correspond à une énergie comprise entre 150 et 200 Joules. Pour les défibrillateurs manuels monophasiques l’énergie du permier choc est de 360 J pour les défibrillatreurs biphasiques l’énergie du premier choc est compris entre 150 et 200J. Une fois le premier choc délivré, 2 minutes de RCP de base sont entrepris. Si le premier choc a été inefficace l’énergie du 2ème choc et des chocs suivants est de 200J. Entre chaque choc, 2 minutes de RCP sont systématiquement effectuées.

La prise du pouls carotidien ne doit être réalisé que s’il existe un changement de rythme cardiaque sur le moniteur compatible avec une reprise d’activité cardiaque spontanée (RACS).

Une des innovations récentes de la défibrillation a été de mettre à la disposition du public, des défibrillateurs automatisés (soit des DSA, soit des débibrillateurs entièrement automatisés), afin de réduire le délai entre la survenue de l’AC et celle de la défibrillation. Très en vogue dans les pays anglo-saxons cette « Public Access Defibrillation » a donné des résultats très intéressants dans les casinos, les aéroports et dans les lieux où l’intervention des policiers se révèlent plus précoce que celle des secouristes. Pour les nord-américains, elle constitue une des voies de développement de la prise en charge préhospitalière et certains considèrent même que son efficacité en termes de survie pourrait être supérieure à celle de la réanimation spécialisée.

Réanimation cardiopulmonaire spécialisée


L’arrivée d’une équipe médicale impose l’analyse du rythme cardiaque qui va guider la RCP (fig 2). Schématiquement, on distingue deux types de tracé :

  • les fibrillations ventriculaires (FV) et les tachycardies ventriculaires sans pouls, dont la prise en charge est centrée sur la défibrillation,

  • l





    es autres rythmes sans pouls correspondant à l’asystole, aux dissociations électromécaniques pour lesquelles seule la RCP est utile.

    Figure 2: Algorithme universel de la RCP.


La réanimation respiratoire


L’intubation endotrachéale est la méthode de référence pour assurer le contrôle des voies aériennes avec une sécurité maximale. Elle est réalisée sans anesthésie et après une oxygénation par ventilation au masque et au ballon auto remplisseur. La confirmation de la bonne position de la sonde repose sur l’association de plusieurs techniques : la vision directe au cours de la laryngoscopie, l’expansion thoracique bilatérale, l’auscultation thoracique et abdominale, l’apparition d’une condensation dans une sonde transparente. Les capnographes peuvent aussi être utilisés, mais ils ne sont pas toujours aussi fiable chez un patient en AC que chez un patient ayant une circulation spontanée. Les difficultés rencontrées au cours de tentatives d’intubation par des équipes non entraînées ont conduit au développement de techniques alternatives. Le masque laryngé (LMA) et son dérivé le Fast Trach de mise en place simple et rapide, permettent une ventilation mécanique, mais ne protègent que partiellement des risques d’inhalation. Cependant ce risque reste faible. Le Fast Trach permet l’insertion au travers de celui –ci d’une sonde d’intubation, sans mobilisation du rachis cervical.

La réanimation circulatoire


La pose d’un accès veineux est un des premiers gestes à réaliser après la défibrillation et l’intubation. Ce geste doit être rapide et ne doit en aucun cas retarder la RCP et notamment, la défibrillation d’une FV. La voie veineuse périphérique est la voie préconisée en première intention car peu iatrogène et d’accès facile. La voie intracardiaque, source quasi constante d’accident, est aujourd’hui abandonnée. L’administration endotrachéale, après intubation trachéale, d’une première dose d’adrénaline ou d’atropine, peut suppléer à l’injection veineuse lorsque l’accès veineux est difficile à obtenir. Afin d’obtenir un taux sérique efficace, les posologies doivent être alors 3 à 5 fois supérieures à celle utilisée par voie intraveineuse, et une ventilation doit être immédiatement instaurée. Comme chez l’enfant, la voie intraosseuse est utilisable à la condition d’employer un dispositif spécial. Les solutés de perfusion utilisés pour maintenir la voie veineuse et véhiculer les médicaments injectés sont avant tout les cristalloïdes isotoniques, tel que le NaCl à 9 ‰. Les solutés glucosés sont interdits en raison d’un possible effet délétère de l’hyperglycémie sur le pronostic neurologique. Le remplissage vasculaire au cours de la réanimation est modéré, sauf en cas d’hypovolémie responsable de l’AC, il s’agit alors d’un traitement étiologique.

Les vasoconstricteurs


L’adrénaline agit par son effet  adrénergique. Elle augmente la pression télédiastolique de l’aorte, qui est le déterminant de la circulation coronaire, et améliore le débit sanguin cérébral. L’adrénaline est indiquée en cas d’asystole, de rythme sans pouls, et de FV ou de TV après inefficacité de la défibrillation. La dose recommandée est un de 1 mg en bolus toutes les 3 à 5 minutes, ou de 5 mg par voie intratrachéale en injection unique. En cas d’asystole persistante, la dose recommandée peut être augmentée à 3 ou 5 mg. Des doses répétées et très élevées d’adrénaline sont interdites, car elles n’améliorent pas le taux de survie des patients et sont responsables de lésions myocardiques et cérébrales sévères. La noradrénaline, bien qu’ayant une activité  prédominante, n’a pas démontré une efficacité supérieure à l’adrénaline dans la RCP.

élevée a un puissant effet vasoconstricteur, par stimulation directe au niveau des récepteurs V1. Les recommandations 2005 ont proposé l’utilisation de la vasopressine comme alternative à l’adrénaline mais uniquement dans les FV résistantes à la défibrillation. Une étude récente comparant l’utilisation de deux injections de 40 U de vasopressine suivie de doses répétées d’adrénaline à l’utilisation d’adrénaline seule a démontré une amélioration de la survie dans le groupe présentant une asystole et recevant de la vasopressine. Bien que ces études soient scientifiquement indiscutables, les conditions exactes d’utilisation de la vasopressine nécessitent d’être précisées par d’autres études cliniques randomisées de grande ampleur.

Les antiarythmiques


L’amiodarone est un antiarythmique ayant une action à la fois au niveau auriculaire et ventriculaire. L’administration en bolus de 300 mg, suivies de réinjections de 150 mg (sans dépasser 2g/j) améliore la survie des AC, sans induire d’hypotension artérielle après la RACS. Elle est donc indiquée, en lieu et place de la lidocaine, pour prévenir la récidive des TV ou FV ou en cas de TV ou de FV réfractaire. En effet, l’efficacité de la lidocaine dans l’AC n’a jamais été confirmée par des études cliniques.

Les alcalinisants


Aucune étude expérimentale n’a démontré l’efficacité de l’injection de bicarbonates en termes de RACS ou en termes de survie. Leur indication est donc limitée à l’acidose préexistante, l’AC prolongé, l’hyperkaliémie ou l’intoxication par des tricycliques ou des barbituriques. La dose est de 1 mmol/kg, répétée à la posologie de 0,5 mmol/kg après 10 minutes.

La thrombolyse


La place de la thrombolyse dans la réanimation des AC reste discutée. Plusieurs études cliniques ont montré que la thrombolyse administrée au cours de la RCP améliorait la survenue de RACS, la survie et le pronostic neurologique. Une thrombolyse au décours immédiat d’un AC récupéré aurait aussi des effets positifs sur le pronostic. D’autres études, notamment au cours de la réanimation de rythme sans pouls, n’ont pas confirmé ce résultat. Il est possible que la thrombolyse ait plusieurs actions :

  • le traitement de la cause de l’AC : lyse du caillot d’une embolie pulmonaire ou d’un thrombus coronarien,

  • le traitement des conséquences de l’AC, en combattant les effets secondaires des microthromboses observées au cours de la phase de « No Reflow » de la reperfusion.


La réanimation post- arrêt cardiaque


La réanimation post-arrêt cardiaque est un élément important de la prise en charge et doit être débutée sur les lieux même de la survenue de l’AC. Elle comprend en plus des mesures symptomatiques portant sur les fonctions vitales (assistance circulatoire et ventilatoire), la mise en oeuvre d’une hypothermie modérée (32-34 °C) qui sera poursuivie 24 à 48 heures en réanimation, et la prise en charge de la cause de l’AC. Ainsi, la coronarographie immédiatement au décours de l’AC a permis de diagnostiquer et de traiter des sténoses coronariennes et d’améliorer la survie des patients.

Monitorage de la réanimation


L’électrocardioscope et la prise de pouls sont des éléments de surveillance obligatoires, pendant la RCP. L'oxymétrie est, en général non mesurable, du fait de la vasoconstriction intense. La capnométrie par contre a été largement utilisée dans cette indication. En effet, le CO2 accumulé dans le secteur veineux chez le patient en AC, est brutalement relargué lors de la RACS. Le chiffre de 10 mmHg de CO2 expiré semble être la frontière entre les survivants et les non survivants. Si une valeur de CO2 expiré < 10 mmHg signe un pronostic fatal, un chiffre > 10 mmHg ne permet pas de présager de façon certaine du pronostic. Mais la capnométrie a des limites importantes au cours de la réanimation des AC. En effet, elle est influencée par la ventilation ; l’injection de bicarbonates rend son interprétation impossible ; l'utilisation de fortes doses d'adrénaline diminue l'EtCO2.

Pronostic


En l’absence d’une prise en charge efficace, les chances de survie des patients présentant un AC en dehors de l’hôpital sont très faibles (de l’ordre de 3 à 5%). Seule la mise en place d’une « chaîne de survie » efficace peut améliorer considérablement ce pronostic. L'arrêt de la réanimation pose un problème difficile. Les règles de conduite quant à la décision de l’interruption d’une RCP doivent prendre en compte les circonstances de survenue, l’organisation des premiers gestes de secours, et le contexte lié au patient et à son environnement. L'absence de reprise d’activité cardiaque après 30 minutes de réanimation spécialisée chez un patient en asystole alors que l'ensemble des gestes de réanimation ont été réalisés correctement et vérifiés, ne laisse aucune chance de survie. L'arrêt de la réanimation peut être envisagé après s'être assuré qu'aucun facteur de protection cérébrale (notamment une hypothermie accidentelle) ne soit retrouvé. L’arrêt de la réanimation est une décision médicale, facilitée, en France, par l’intervention d’une équipe médicale préhospitalière. Le respect d'une éventuelle volonté de la victime de ne pas être réanimée a une valeur relative en France, alors qu'elle doit être absolument respectée dans les pays anglo-saxons.

Une information concise mais claire sur la réanimation entreprise et les décisions prises doit être donnée à la famille. En cas d'échec de la réanimation, une assistance éventuelle médicale et administrative auprès de la famille fait partie de la prise en charge globale de l’AC et ne doit pas être négligée. Cette relation avec la famille est du domaine médical, elle fait partie du droit à l’information. Elle doit être effectuée par un médecin expérimenté.


Conclusion


La RCP est l’objet d’améliorations continuelles visant à simplifier les procédures et les stratégies, notamment pour le grand public, mais aussi à asseoir les pratiques sur des données scientifiques récentes et irréfutables. Cependant, le pronostic repose avant tout sur la précocité des gestes de réanimation. Le programme d’enseignement de la réanimation cardio-pulmonaire de base, actuellement en cours de réalisation, au niveau des établissements scolaires, la diffusion rapide des défibrillateurs semi-automatiques auprès de secouristes formés et la mise sur le marché de défibrillateurs automatiques qui pourraient être à la disposition du grand public, sont des mesures qui doivent permettre d’améliorer l’efficacité de la réanimation cardio-pulmonaire spécialisée.

Bibliographie


  • Guidelines 2005 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. International consensus on science. site web : www.americanheart.org

  • Guidelines 2000 for cardiopulmonary and emergency cardiovascular care. An international consensus on science. Resuscitation, 2005, 67 suppl 1-2-3

  • Spaulding CM, Joly LM, Rozenberg A, Monchi M, Weber SN, Dhainaut JF, Carli P. Immediate coronary angiography in survivors of out of hospital cardiac arrest. N Eng J Med, 1997, 336 : 1629-1633.

  • P Carli, C Télion. Arrêt cardio-respiratoire. Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P Carli, B Riou, C Télion ed. Arnette 2004, p 165-179.

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