THÈse pour le diplôme d’État





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4 – Outils existants d’aide au suivi :




La médecine évolue au cours du temps et les patients évoluent en parallèle.

Devant la difficulté existante de la prescription et de la surveillance des anticoagulants, des outils ont déjà été mis en place afin d’aider les médecins à la prescription et les patients à la surveillance et à la gestion du traitement.

Depuis la mise sur le marché des traitements anticoagulants, la surveillance a beaucoup évolué.

De nombreux modes de suivis et structures ont été mises en place pour informer, prévenir, afin d’éviter les accidents sous anticoagulants.

Les médecins généralistes, les cardiologues sont au premier rang. Ils introduisent le traitement, informent les patients, font de la surveillance. Mais devant la demande qui ne fait qu’augmenter, des structures spécialisées se sont mises en place.

4.1 - Les cliniques d’anticoagulants :



Ces cliniques spécialisées dans la surveillance des traitements anticoagulants ont été créées. Leur objectif est d’améliorer le suivi des patients en les informant, en les responsabilisant et en les suivant 42.

Le CREATIF (Centre de Référence et d’Education des Anti Thrombotiques et Professionnels d’Ile de France) coordonne et organise la prise en charge entre hôpital et professionnels de santé libéraux d’Ile de France. Il délivre des conseils aux professionnels de santé, des conseils thérapeutiques aux patients sous AVK, et organise des séances d’éducation thérapeutique et des actions de formations aux professionnels de santé.

L’évaluation de l’HAS de 2008 a bien redéfini leur mode de fonctionnement : la gestion des traitements anticoagulants avec adaptation de la posologie et l’éducation du patient. En France, après que les patients aient effectué le contrôle INR en laboratoire, les résultats sont transmis au médecin traitant qui adapte alors la posologie. La fonction des cliniques des anticoagulants est complémentaire puisqu’elle reçoit en temps réel les résultats du laboratoire et les communique au médecin avec l’adaptation de posologie recommandée 57.

Un patient n’est pris en charge par la CAC qu’après acceptation de son médecin traitant.

4.2 - Les carnets de suivi :



Le carnet de suivi des patients sous AVK contribue à l'éducation thérapeutique du patient.
Il est conçu pour rassembler les données indispensables au suivi du traitement du patient, notamment les résultats des examens de laboratoire (INR). Le patient le rempli seul. Il pourra noter les résultats d’INR, les posologies, la date du prochain INR à effectuer.

Ces renseignements informent les professionnels de santé (médecins, pharmacien, biologiste, infirmière…) quant aux prises des traitements des patients, leurs résultats d’INR pour adapter les posologies,…  

Le carnet fait un rappel des recommandations pour la sureté des patients : des conseils, des préventions, quelle conduite à tenir en cas d’urgence, les interactions, ce que le patient doit faire ou ne pas faire.

Le carnet comporte également une carte détachable à conserver dans un portefeuille prévenant que le patient est sous anticoagulant 58.

4.3 - Les aidants extérieurs :



Les pharmaciens
Dans les officines, le dossier pharmaceutique, créé en 2007 permet de lutter contre la iatrogénie. Il permet de visualiser informatiquement via la Carte Vitale du patient tous les médicaments qui lui sont délivrés durant les 4 derniers mois. Ainsi, il permet au pharmacien de surveiller les interactions médicamenteuses.
Des modalités pratiques de l’accompagnement par le pharmacien des patients sous anticoagulants oraux ont été publiées en 2013. Ils ont à leur disposition via le Cespharm, un carnet de suivi des patients traités par AVK et un dossier d’information professionnelle. Le pharmacien joue donc un rôle dans l’éducation thérapeutique et l’accompagnement des patients sous anticoagulants 59.
L’accompagnement s’effectue dans le cadre d’entretiens pharmaceutiques destinés notamment à évaluer la connaissance de son traitement par le patient, à l’informer et le conseiller sur le bon usage des médicaments prescrits, à promouvoir son adhésion thérapeutique, à contrôler la réalisation de l’INR, à lui indiquer la conduite à tenir en cas d’oubli, quels sont les médicaments à risque d’interférence médicamenteuse, apprendre à noter les INR dans le carnet de suivi.

Il est prévu que le pharmacien remette au patient, si besoin, le carnet d’information et de suivi du traitement par AVK rédigé par l’ANSM. Ce carnet est disponible sur simple commande auprès du Cespharm. Il comporte une carte détachable à conserver dans le portefeuille signalant la prise d'un traitement par AVK.

D’après une étude menée par la CNAM, les patients apprécient ces entretiens.
Les 289 patients interrogés ont donné une note moyenne élevée à ce dispositif, de 8,7/10.
L'évaluation de l'Assurance maladie indique que, grâce à ces entretiens, la majorité des patients dit avoir pris conscience de l'importance du suivi et de la surveillance des INR.
Pour 74 % d'entre eux, le traitement AVK est mieux compris60.
Les Infirmiers Diplômés d’Etat :



Le rôle que pourrait avoir les infirmiers diplômés d’état (IDE) dans la surveillance des patients sous anticoagulant a été proposé par des médecins généralistes. Les IDE interviendraient pour donner des informations complémentaires aux patients :

  • nom du médicament, la posologie, certains effets secondaires indésirables

  • ce qui devrait être signalé au médecin lors d’un traitement longue durée

  • l’interdiction de modifier le traitement ou les horaires de prise

Les IDE peuvent donc faire partie intégrante de l’éducation thérapeutique du patient et ce rôle est trop peu mis en avant actuellement selon les médecins généralistes.

4.4 - Outils électroniques :



Comme vu précédemment, on constate une informatisation des soins.

L’ère du numérique apporte de nouvelles perspectives dans les disciplines médicales. Les patients accèdent aux données et informations médicales, les médecins l’utilise pour leur formation médicale continue et aider à la prescription.

Une revue de la littérature par l’HAS  Le patient internaute, réalisée en 2007 a montré qu’aux Etats Unis l’utilisation d’internet à la recherche de l’information en santé varie de 33 à 53% en fonction des enquêtes. En Europe, ce pourcentage était plus difficile à estimer mais il est supposé supérieur à 20%61 .
Des sites internet ont été élaborés pour les patients. Certains donnent des informations sur des pathologies spécifiques, d’autres permettent des discussions entre patients. L’un des objectifs est également de collecter des données pouvant servir à l’évaluation thérapeutique. Un des premiers réseaux sociaux, PatientLikeMe a été créé en 2005 initialement pour des besoins de communication sur la Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA)62, s’est développé secondairement et abrite aujourd’hui de nombreuses communautés autour de maladies graves.
Pour les anticoagulants, des outils ont été mis en place pour aider à la prescription des médecins et les patients dans la gestion de ce traitement.

Outils d’aide à la prescription :
Le site internet Thromboclic63 est un outil à usage des professionnels de santé d’aide à la décision et à la prescription des anticoagulants, la conduite à tenir en cas d’urgence ou de gestes invasifs.
Le site Warfarindosing.org64 est un site d’aide à l’initiation d’un traitement par Warfarine. Ce site a été fondé par une équipe pluridisciplinaire du Washington University Medical Center de Saint-Louis (États-Unis). Il permet de calculer en ligne, après l’entrée des données et via un algorithme validé, la dose de Warfarine à l’instauration du traitement et jusqu’à équilibration. Il propose un suivi personnalisé, avec possibilité d’ajuster la posologie en fonction des INR.

Ce site a également un but épidémiologique, en comparant les doses estimées par un autre algorithme à partir de données de plus de quatre mille patients à travers le monde.

Un autre site internet Vous n'AVK65 est un logiciel d’aide à la prescription de l’antivitamine K PREVISCAN. Le site demande des éléments administratifs et le médecin renseigne la situation clinique motivant la prescription ainsi que l’indication. La zone thérapeutique à atteindre se remplit alors automatiquement. Une fois l’INR saisi à une date, le logiciel propose une adaptation posologique, les objectifs à atteindre, et selon, les événements intercurrents.

Il peut signaler le moment où l’on peut arrêter l’héparine en cas de relai.
Il est possible également de saisir : les traitements susceptibles d’interférer, l’adresse du laboratoire réalisant les dosages de l’INR, les autres traitements, des éventuelles anomalies biologiques.
D’autres outils intéressants sont proposés : une représentation graphique des dosages de l’INR, la possibilité d’éditer un calendrier des prises à envoyer au patient, une aide décisionnelle à une chirurgie programmée, exporter les données saisies et anonymes, dans le cadre d’une étude épidémiologique.

 

Outils d’aide au suivi :
Le site internet AVK control’ 66 a été construit en 2012. Il est dédié à ce jour à 900000 personnes, soit 1% de la population française sous traitement anticoagulant.

Ce site apporte des réponses pratiques dans la vie quotidienne des patients sous anticoagulants. Il permet également de saisir des données du traitement et de les visualiser sous forme d’historique. Ce site part du principe que la qualité d’un traitement par AVK est dépendante de la prise en charge du patient lui-même.

Ce site existe désormais en application smartphone et tablettes.

Des publications d’informations du traitement et sur les différents modes de suivi sont régulièrement mises à jour.
Un assistant électronique d’aide à l’ajustement posologique des AVK a été conçu. Il permet d’ajuster la dose du médicament en fonction des INR. Une étude réalisée par P. Imbert et al. avait pour objectif de démontrer que l’utilisation d’INRPlus, un assistant électronique doté d’un algorithme en fonction de l’INR pour gérer les doses quotidiennes d’AVK, pouvait améliorer le temps dans l’intervalle thérapeutique par rapport à la gestion des médecins. L’essai a montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes puisque 72,7% des patients du groupe INRplus ont passé le temps dans l’objectif thérapeutique versus 71,2% dans le groupe des patients gérés par le médecin traitant (p = 0,445)67,68.

Applications médicales smartphone et tablettes :
L’étude américaine Mobile Analytics Report69 souligne une nette croissance de l’utilisation des Smartphones et des tablettes à des fins médicales : les applications de santé génèrent à elles seules, la moitié du trafic des données de santé mobile sur les réseaux sans fil. Selon le rapport récent de Research2guidance 70, 97 119 applications médicales ont été comptabilisées sur les 62 stores recensés. Parmi celles-ci, les applications de santé représentent 49%, soit près de 50 000 applications mobiles de santé (dont 42% d’applications payantes). Depuis quelques années, des applications se mettent en place pour téléphones type Smartphone ou tablettes qui ont pour but d’améliorer l’observance dans les traitements de maladies chroniques. Par exemple, les applications pour les patients diabétiques (cf. introduction).


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