THÈse pour le diplôme d’État





télécharger 435.35 Kb.
titreTHÈse pour le diplôme d’État
page3/12
date de publication22.10.2016
taille435.35 Kb.
typeThèse
h.20-bal.com > documents > Thèse
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

4 - Les anticoagulants :



4.1 - Historique :


Dans l’Antiquité jusqu’au XVIIIe siècle, on croyait que la coagulation sanguine était liée au froid ou à l’exposition du sang à l’air. Ce n’est que fin du XIXe siècle que les scientifiques découvrent les facteurs de la coagulation, contribuant à la découverte de traitements anticoagulants au XXe siècle.

L’héparine a été découverte en 1916 par Mc Lean. Cette découverte a eu lieu par hasard et a révolutionné une part de la médecine.

Les médicaments antivitamine K ont été découverts dans les années 1920 aux Etats-Unis, suite à la survenue d’hémorragies spontanées décimant des troupeaux de bétail ayant consommé du trèfle doux avarié. La molécule responsable de ces hémorragies a été baptisée dicoumarol et a été administrée pour la première fois chez l’humain en 1941. La warfarine, premier AVK de synthèse, voit le jour en 1948 lors de la mise au point d’un raticide provoquant des hémorragies intestinales aiguës fatales chez ces animaux. La warfarine, d’une efficacité supérieure au dicoumarol a été administrée pour la première fois en 1955 15, 16.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont arrivées sur le marché dans les années 1980.

Les années 2000 voient l’apparition de nouveaux anticoagulants oraux dits anticoagulants oraux directs 17. Les AOD ont fait leur apparition sur le marché dans les années 2000. La première molécule commercialisée en juillet 2005 en France était le ximelagatran (EXANTA®), une antithrombine directe. Elle était indiquée dans la prévention de la MTEV après chirurgie orthopédique. Mais l’AMM a été retirée en 2006 du fait de sa trop grande toxicité hépatique.

4.2 – Les différents anticoagulants :




  • Antivitamine K (AVK) 7

Les AVK commercialisés en France sont les coumariniques (SINTROM®, MINISINTROM®

et COUMADINE®) et les dérivés de l’indanedione (PREVISCAN®).

Leurs indications sont les suivantes :

  • Cardiopathies emboligènes liées à des troubles du rythme, valvulopathies, infarctus compliqué de thrombus/dyskinésie emboligène,…




  • Thromboses veineuses profondes et embolie pulmonaire

Les contre-indications sont les suivantes :

  • Insuffisance hépatique sévère

  • Déconseillée en cas d’insuffisance rénale sévère

La surveillance biologique est la suivante :

Il y a une posologie individuelle pour chaque patient. La posologie est adaptée à un test biologique, l’INR. L’INR doit être compris entre 2 et 3 (sauf pour valvulopathies et prothèses de valve). Les contrôles doivent être pratiqués 1 à 2 fois par semaine puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle de 1 mois quand INR est stabilisé.

Il est nécessaire de surveiller les fonctions rénales et hépatiques régulièrement et à chaque épisode aigu.

Les interactions sont les suivantes :

  • Les interactions médicamenteuses sont nombreuses (cf. tableau)

POTENTIALISANTES

INHIBITRICES

Par déplacement de l’AVK avec sa liaison albumine : AINS/ Aspirine, Fibrates, Statines, Phénytoine


Hormones thyroidiennes

Ritonavir

Par diminution du métabolisme hépatique (CYPP450) : Allopurinol, Cimetidine, Imidazoles





Mécanismes inconnus : Cordarone, Paracetamol, Econazole, certains anti retroviraux







  • Les interactions alimentaires sont liées à l’apport en vitamine K du régime alimentaire et peuvent perturber l’équilibre de l’INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont les choux, les épinards, les asperges. Mais à noter que chaque changement dans le régime alimentaire peut perturber l’INR.



  • Anticoagulants oraux directs (AOD) 7 , 17, 18, 19

Ces dernières années les laboratoires pharmaceutiques ont recherché un anticoagulant idéal c’est-à-dire avec rapport d’un bénéfice risque élevé (grande efficacité sur la réduction d’évènements thromboemboliques et taux faible d’hémorragie) mais dénué de contrainte. Il existe 2 classes d’AOD :

  • les inhibiteurs directs de la thrombine qui sont les anti IIa ( Dabigatran PRADAXA®)

depuis fin 2008

  • les inhibiteurs directs du facteur Xa ( Rivaroxaban XARELTO® et l’Apixaban

ELIQUIS®) depuis respectivement 2009 et 2012.

Leurs indications sont les suivantes :

  • Prévention des évènements thromboemboliques veineux en post chirurgical programmé de

hanche ou genou

  • Prévention des AVC et autres embolies chez les patients adultes en ACFA non valvulaire

et présentant un ou plusieurs facteurs de risque

Le XARELTO a également pour indication : traitement curatif des MTEV ainsi que la

Prévention de leurs récidives.

Les contres indications sont les suivantes :

  • L’ACFA valvulaire

  • Insuffisance rénale modérée ou sévère : débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 30 ml/min pour le Dabigatran et inférieur à 15ml/min pour le Rivaroxaban et l’Apixaban

  • Insuffisance hépatique sévère (transaminases supérieures à deux fois la limite haute de la normale) pour le Dabigatran et le Rivaroxaban.

La surveillance biologique est la suivante :

La fonction rénale et la fonction hépatique doivent être évaluée régulièrement. La surveillance doit- être faite tous les 3 mois.

En routine, il n’y a pas d’indication à surveiller l’activité anticoagulante des AOD (conseillée en cas de situation d’urgence).
Les interactions sont les suivantes :

  • Les interactions médicamenteuses :

POTENTIALISANTES

INHIBITRICES

Ketoconazole, Ciclosporine, Itraconazole

Vérapamil, Amiodarone, Quinidine (surveillance étroite)


Inducteurs de la P-glycoprotéine : Rifampicine, Carbamazépine, Phénytoine



  • Héparines



  • HNF : combinent une activité antiIIa et antiXa équivalentes. Elles s’administrent en


intra veineux (IV) ou en sous cutanée



  • HBPM : ont une activité antiXa prédominante sur l’activité antiIIa (Enoxaparine

sodique LOVENOX®, Tinzaparine sodique INNOHEP®, Daltéparine sodique FRAGMINE®, Nadroparine calcique FRAXIPARINE® ou FRAXODI®). Elles s’administrent en sous cutanée sauf pour en hémodialyse.

Leurs indications sont les suivantes :

  • Traitement curatif en phase aigüe des TVP ou embolies pulmonaires

  • Cardiopathies : l’infarctus du myocarde, l’angor instable, embolies artérielles (extra cérébrales)

  • Certaines coagulopathies

  • Traitement préventif d’accident thromboemboliques veineux et/ou artériels

  • Anticoagulation de circuits extracorporelles

  • Alitement en cas de chirurgie et/ou affection médicale aigue.



  • Fondaparinux (ARIXTRA®) est un antiXa sélectif. Elle s’administre en sous cutanée.

Son indication dépend des dosages :

  • Prévention des évènements thrombo embolique veineux en chirurgie chez l’adulte

  • Alitement pour affection médicale aigue



  • Cardiopathie : angor instable ou de l’infarctus du myocarde non ST+ (pas d’indication à une coronarographie en urgence < 20min)

  • Traitement des thromboses veineuses superficielles ou profondes et embolies pulmonaires aigues à l’exclusion des patients nécessitant une thrombolyse et/ou thermodynamiquement instables.


4.3 - Rôle du médecin :


Lors du diagnostic d’une ACFA et/ou de MTEV, le praticien a en tête que chaque patient a un risque qui lui est propre de survenue d’AVC ischémique, de risque de migration de la thrombose veineuse en embolie pulmonaire. Lors de la prescription d’anticoagulant, chaque patient a un risque qui lui est propre de saignement. Donc la décision thérapeutique concernant le patient doit être individualisée et centrée sur le patient. En prenant en compte qu’il s’agit d’un processus dynamique puisque le processus est évolutif au cours du temps et les facteurs emboliques et hémorragiques évoluent également.

Le médecin généraliste est situé au cœur du traitement anticoagulant. Il est responsable de la surveillance, de l’adaptation du traitement, ainsi que d’une réévaluation régulière du risque thromboembolique prenant en compte le rapport bénéfice-risque du traitement anticoagulant.

L’étude internationale ISAM a montré que chez les patients en ACFA le traitement par anticoagulant oral est initié par un médecin spécialiste. En France 54% par un cardiologue et seulement dans 9% des cas par un médecin généraliste. Toutefois, en médecine de ville, les médecins généralistes assurent dans plus de 90% des cas le suivi, le renouvellement de l’ordonnance et l’éducation du patient 20.

Afin d’améliorer les prescriptions, des études qualitatives ont été faites auprès de médecins qui introduisent ces traitements.

4.4 – Mésusage du traitement anticoagulant chez les patients à risque :


Il existe une sous-prescription des AVK, surtout au sein de la population âgée. Leur taux de prescription varie de 30 à 70% (selon les études observationnelles) parmi les patients à haut risque thrombo-embolique 21. L’étude réalisée par FORNARI LS et al. en 2007 sur le Mésusage du traitement par anticoagulant chez les patients en ACFA au Brésil a montré que sur 3400 patients, seuls 46,5% ayant une ACFA avec CHADS > 2 étaient anticoagulés et 57,8% un an après pour les mêmes patients 22.

En pratique, malgré l’efficacité démontrée, les enquêtes montrent une large sous-utilisation du traitement anticoagulant chez les patients les plus à risque d’AVC dans le cadre de fibrillation. Les arguments expliquant ce phénomène sont multiples : âge supérieur à 80 ans, syndrome gériatrique, risques de chute, mauvaise observance, troubles cognitifs, isolement social, difficulté de contrôle des INR, refus du malade, antécédent d’hémorragie 21.

Dans le même temps, une prescription inappropriée chez les patients à faible risque d’AVC

ou une durée de traitement trop longue pour certains patients ayant une MTEV peuvent induire un risque hémorragique inutile.

4.5 - Les obstacles des patients au traitement anticoagulant :


Les enquêtes et études ont montré quels facteurs jouaient sur le décalage entre recommandations et pratiques professionnelles. Une étude réalisée par HESS PL et al. de décembre 2012 sur les Obstacles à surmonter pour une utilisation optimale des anticoagulants oraux chez les patients en ACFA a identifié un certain nombre de barrières : lacunes de savoir du médecin prescripteur et des patients, manque de sensibilisation d’utilisation des AOD chez des patients qui ne peuvent plus utiliser les AVK, peur d’absence de surveillance des patients sous AOD, peur du risque de saignement, les couts,…23

Les deux enquêtes réalisées par l’AFSSAPS en 2000 et 2003 ont aussi pointé des raisons de la mauvaise observance du traitement anticoagulant, due à un défaut d’éducation thérapeutique13.

Une étude réalisée par CLARKESMITH DE et al. en septembre 2013 intitulée L’intervention éducative améliore le contrôle de l’anticoagulation chez les patients en fibrillation auriculaire, a comparé une éducation classique des patients sous anticoagulants au cours de consultation « classiques » à 1, 2 et 6 mois versus une intervention axée sur la théorie utilisant des DVD et livrets pédagogiques, en participant à des entretiens pédagogiques collectifs avec d’autres patients et individuels pédagogique, apprentissage de l’auto surveillance. Les résultats ont montré qu’à 6 et 12 mois pour le groupe ayant eu la formation spécifique, les résultats des contrôles biologiques sous AVK se situaient plus dans l’intervalle thérapeutique de manière significative (76% vs 71%, p=0,034) 24.

Une amélioration de l’éducation permet donc de diminuer le risque d’effets secondaires.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

similaire:

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État
«ayant un état de santé précaire et dont l'autonomie risque de rapidement se dégrader», représentant 25 à 35 des individus (3)






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
h.20-bal.com