Quelles leçons tirer de la vaccination contre la grippe A/H1N1 ?





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Quelles leçons tirer de la vaccination contre la grippe A/H1N1 ?

Comment rétablir la confiance ?

Table ronde

Animation :

Laurent DEGOS, ancien président du Collège de la Haute autorité de la santé

(HAS)

Avec la participation de :

Diego BURIOT, ancien directeur du bureau de l’Organisation mondiale de la

santé (OMS) à Lyon

Sylvie LARNAUDIE, chef du service vaccination de la ville de Paris

Christian PERRONNE, président du Groupe maladies transmissibles du Haut

conseil de santé publique, Département de médecine aiguë spécialisée, Centre

hospitalier universitaire Raymond Poincaré

Odile LAUNAY, maître de conférences des universités, praticien hospitalier,

hôpital Cochin, membre du Comité technique des vaccinations

Michael SCHWARZINGER, chercheur, unité de recherche Sciences

économiques et sociales, systèmes de santé, sociétés, Institut national de la

santé et de la recherche médicale (Inserm)

Laurent DEGOS, ancien président du Collège de la Haute autorité de la santé (HAS)

Pour commencer, permettez-moi de vous poser une question : pensez-vous que pour tout vaccin il y ait un risque ? Une majorité d’entre vous semble répondre par l’affirmative. Lorsque l’on se fait vacciner, quelle que soit l’efficacité du vaccin, on a le plus souvent un doute sur le risque. Parfois même, il n’y a même pas de place pour le doute : on pense que, de fait, il y a toujours un risque, ce qui n’est pas sans poser problème. Avec un tel état d’esprit, prendrez-vous le risque de faire vacciner quelqu’un de votre famille? La question devient morale. Résultat : on préfère parfois laisser faire la fatalité, avoir ou non la maladie, mais sans en être responsable. Lorsqu’il y a un effet négatif grave comme un grand handicap consécutif au vaccin contre la variole, tout se complique. Comment avoir confiance, non seulement pour soi mais aussi pour un proche comme son enfant par exemple ? Nous sommes donc face à tout un monde de fantasmes autour des risques des vaccins. Pendant des années en Grande Bretagne, plus personne ne voulait faire vacciner ses enfants contre la rougeole en raison du risque induit d’autisme. Résultat : de très nombreux morts de la rougeole. En France, nous avons connu le même problème avec la sclérose en plaque prétendument induite par le vaccin contre l’hépatite B. Il a été prouvé qu’il n’y avait aucun rapport entre ce vaccin et cette maladie mais pourtant le mal est fait dans l’esprit du public.

Pour la grippe H1N1, que s’est-il passé ? Nous avons commencé à lire dans les journaux que le vaccin donnait le Guillain Barré, des paralysies, des maladies neurologiques, etc. La peur du risque et l’atmosphère de méfiance généralisée se sont donc installées. Puis, il y a eu cette question des vaccins sans adjuvant administrés aux personnes fragiles, comme les femmes enceintes. Qu’en a conclut le public ? Qu’en prenant le vaccin avec adjuvant il courait un risque supplémentaire. C’est à cette perception du risque que l’on doit la méfiance dont nous allons discuter ici.

Permettez-moi une nouvelle question : s’il y a un risque, que la vaccination est obligatoire et qu’il y a des accidents, qui prend en charge ces accidents ? L’industriel ou l’Etat ? Lorsque l’on a commencé à polio. Le vaccin contre la rage a pu provoquer la rage. Si l’on demande à toute la population de se faire vacciner et qu’il arrive des accidents, que se passe-t-il donc ? L’indemnisation doit-elle prise en charge par l’industriel ou par l’Etat ? Cette question s’est récemment posée aux Etats-Unis au niveau fédéral. Comme plus personne ne voulait faire de vaccins compte-tenu de la faiblesse du revenu d’un vaccin par rapport à un médicament et de l’importance des conséquences financières en cas d’accident, c’est finalement l’Etat fédéral qui prend en charge tous les accidents dus aux vaccins. On ne fait plus de procès aux industriels. En France au contraire, pour H1N1, nous avons refusé d’exempter l’industriel qui reste celui qui doit payer en cas de problème. Cette question de la prise en charge pose donc un problème important.

Troisième point que je voudrais aborder : la chance que nous avons eue qu’il n’y ait pas d’épidémie. Nous avons connu une crise sans crise et sommes heureusement passés à côté du dommage. Nous devrions donc pouvoir parler librement dans la mesure où il n’y a pas eu de procès. Nous devrions chercher des causes, trouver des pistes d’amélioration. Or que s’est-il passé dans les faits ? Toutes les enquêtes parlementaires se sont focalisées sur la recherche de culpabilité. Qui a fauté ? La ministre ? Didier Houssin ? Françoise Weber ? Or lorsque l’on parle de faute et que l’on s’enferme dans une démarche culpabilisante, plus personne ne dit quoi que ce soit. Or c’est d’autant plus dommage que c’était justement le moment d’essayer d’améliorer l’existant pour que cela fonctionne mieux la fois suivante et que l’on retrouve confiance. Je crois qu’il y a là une vraie question : comment séparer cette recherche de coupables et cette recherche de causes ?

Diego Buriot, je vous laisse la parole pour nous parler de l’OMS. Quelle est votre perception de l’épisode H1N1 ? Pourquoi prévoit-on aussi des vaccins pour certaines maladies et pas pour d’autres ? Comment fait-on dans les pays qui ne sont pas solvables ? Peut-on forcer l’industriel à développer des vaccins pour de grandes populations qui ne disposent pas d’argent pour les payer ?

Diego BURIOT, ancien directeur du bureau de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Lyon

A l’OMS, nous nous consacrons au problème de la santé publique internationale. Créée en 1948, l’OMS est la branche médicale des Nations Unies. Elle a un siège à Genève, six bureaux régionaux et des bureaux dans tous les pays. Notre organe directeur se compose de l’ensemble des ministres de la santé qui se réunissent une fois par an à Genève pour définir les grandes orientations.

Pour avoir une idée plus précise du problème des maladies transmissibles, vous devez savoir qu’il y a dans le monde environ 40 millions de personnes qui vont mourir chaque année. Sur ces 40 millions de personnes, 60% vont mourir de maladies non transmissibles et 40% de maladies transmissibles. La différence réside dans le fait que les personnes qui vont mourir de maladies transmissibles mourront dans les pays en voie de développement. En France, nous mourrons de maladies principalement non transmissibles. Nous aurons ainsi le choix entre le cancer, l’accident cardio-vasculaire, l’accident vasculaire cérébral, le diabète mais aussi les accidents de la route. Le nombre de personnes qui mourront en France de maladies infectieuses reste très petit. Dans les pays en voie de développement, ils vont mourir principalement de trois maladies pour lesquelles il n’y a pas de vaccin : le sida, la tuberculose et le paludisme. Il existe par ailleurs des maladies épidémiques et émergentes qui touchent régulièrement le monde en développement mais aussi le monde développé. La grippe en fait partie. Il existe enfin un pourcentage de maladies appelées « maladies négligées », négligées non pas pour les gens qui les ont mais pour le reste du monde. La dingue en fait partie. Des gens meurent de ces maladies là mais le bénéfice économique engendré par un vaccin étant trop faible compte tenu du peu de solvabilité des populations concernées, on ne développe pas de vaccins.

Dans les années 50 et 60, environ deux millions de personnes mouraient dans le monde de la variole. Aujourd’hui, il n’y a plus de variole et ce depuis 1976, ce qui est un bénéfice total de la vaccination. Toujours dans les années 50 – 60, on dénombrait entre 300 et 400 000 cas de polio chaque année, dans les pays développés et ceux en voie de développement. L’année dernière, on ne comptait plus que 1 200 cas, principalement situés dans les pays qui restent le foyer initial. Nous avons donc bon espoir de faire disparaître cette maladie dans les années qui viennent grâce à la vaccination. Notre objectif principal est d’empêcher les gens, et en particulier les enfants, de mourir. Les programmes de vaccination qui ont débuté dans les années 80 pour les pays en développement ont permis d’éviter environ 80% de la mortalité engendrée par les maladies que l’on peut prévenir par les vaccins. Cela étant, il reste encore entre 2 et 3 millions d’enfants qui meurent chaque année de maladies que l’on pourrait prévenir par des vaccins qui sont disponibles. Si en France, la vaccination n’est évidemment pas un problème, dans les pays en voie de développement, il n’en va pas du tout de même. La vaccination reste notre principale arme de santé publique.

L’OMS a beau s’occuper de la santé globale, elle reste une microscopique organisation ne comptant que 4000 personne et disposant d’un budget inférieur à celui d’un important hôpital parisien. Nous agissons par l’intermédiaire de réseaux, avec le soutien des gouvernements mais aussi des industries pharmaceutiques, des instituts de recherche, etc. Je dois d’ailleurs dire qu’en France les instituts, comme l’institut Pasteur ou l’IRD, sont d’une grande qualité. Sans ces soutiens, nous serions inefficaces.

Pour revenir à la grippe, simplifions en disant qu’il existe deux grippes :

  • La grippe épidémique que l’on voit tous les ans, qui touche 20 à 30% de la population et qui est surtout grave pour les personnes de plus de 65 ans. Pour cette grippe, l’OMS collabore avec les producteurs de vaccins pour développer chaque année des vaccins efficaces. Le problème que nous rencontrons réside dans la capacité de production de ces vaccins qui se situent entre 300 à 600 millions de doses par an.

  • Les pandémies lorsque se développe un virus de la même famille que la grippe mais différent, qui se diffuse rapidement et qui peut engendrer une mortalité importante. On peut citer plusieurs exemples : la pandémie après la guerre de 14, celle des années 50, celle des années 60.

En 2003, on commence à se dire qu’un jour il risque d’en arriver une nouvelle, sans savoir quand, ni avec quel niveau de gravité. C’est d’ailleurs alors qu’apparaît ce que l’on a appelé la grippe aviaire. Cette grippe qui touche les oiseaux et les volailles est un problème économique tout à fait nouveau pour les vétérinaires. Elle touche rarement l’homme mais si elle le fait, elle en tue un sur deux. En 2003, on commence donc à se dire que l’on est devant une situation près pandémique (face au virus H5N1) et qu’il est temps de se préparer à une pandémie. Chaque pays développe alors des plans pour faire face à une éventuelle épidémie grave, dans la mesure où, si le virus mute et devient transmissible, on risque de se retrouver avec une situation a peu près identique à celle de 1918. Ce contexte a permis à l’OMS de mettre en place un système – le Règlement sanitaire international – qui oblige les Etats à déclarer les maladies qui ont une importance de santé publique globale dès que ces dernières apparaissent sur leur territoire. En 2003, nous en sommes donc à nous préparer à l’arrivée d’une maladie grave. En avril 2009, une épidémie (qui n’est pas le même virus H5N1) apparaît au Mexique et se diffuse extraordinairement rapidement aux Etats-Unis et au Canada. Trois semaines plus tard, les premières informations qui nous parviennent sont les suivantes : ce vaccin engendre une grande mortalité au niveau du Mexique. Nous essayons donc de suivre l’évolution de la maladie. Il faut bien comprendre que les choses sont allées très vite puisque tout s’est passé en 8 mois. Nous avons donc été confrontés à une sorte de compression du temps puisque, en 8 mois, nous avons vu la maladie se disséminer pour rapidement atteindre l’ensemble du monde avec des mortalités importantes au début en Amérique du sud. Nous pensons donc que nous sommes face à une pandémie à potentiel grave. Tous les Etats mettent alors en place les plans nationaux qu’ils ont développés.

Pour nous, quelles étaient les décisions à prendre très rapidement ? Nous devions tout d’abord définir quels étaient les sites de la vaccination, dans la mesure où nous savions dès le début que nous n’aurions pas suffisamment de vaccins pour tout le monde. Or à la différence du virus épidémique, la mortalité engendrée par ce virus touche surtout les jeunes et les femmes enceintes et non les personnes âgées. Nous avons ensuite du nous demander s’il y avait des mesures médicales à mettre en place ? Devions-nous développer des antivirus ? Lesquels utiliser ? Quelles étaient les résistances ? Quel était le rôle des interventions non pharmaceutiques, du lavage des mains, etc. ? Quelle était la meilleure stratégie pour traiter les cas ? Toutes ces décisions devaient être prises dans une séquence de temps extraordinairement courte. Les producteurs de vaccins avaient pour leur part une mission totalement différente. Une fois en possession du virus que nous leur avons remis, ils devaient développer le vaccin dans un temps extraordinairement limité, le tester pour qu’il ne soit pas dangereux et le mettre à la disposition des Etats. A quels pays ont-il remis en premier ce vaccin ? A ceux qui l’avaient prépayé. Quant aux décideurs, il leur appartenait de décider de ce qu’il fallait faire, face au risque de pandémie. Ne rien faire du tout, ne pas commander de vaccins, au risque de voir les choses s’aggraver ? Faire quelque chose ? Globalement, les choses se sont bien passées : le virus était peu dangereux et n’a pas muté. Quant au vaccin, il était parfaitement efficace et ce, sans complication.

Quelles sont les leçons à retenir pour le futur ?

- Il nous est très difficile de définir le niveau de gravité d’une maladie lorsque celle-ci apparaît. Au niveau de l’OMS, les informations dont nous disposions c’est qu’il y avait des morts. Quel pourcentage ? Nous l’ignorions.

- Beaucoup de pays ont considéré cette pandémie comme un problème simplement médical. Les transports, les écoles, etc., n’étaient pas préparés à cet événement. Cela a donc été le cafouillage dans un certain nombre de pays.

- Il n’y avait pas de vaccins disponibles pour les pays en développement, compte tenu de l’insuffisante capacité de production. Personne n’a alors été prêt à payer pour les pays en développement les vaccins qui leur auraient été nécessaires.

- Il y a eu un cafouillage au niveau de la communication, que cela soit peut être au niveau de l’OMS ou d’un certain nombre d’Etats. Des informations différentes ont parfois été données ce qui a entraîné un certain nombre de problèmes.

Comment tout cela s’intègre-t-il dans un contexte général ? Il est bien évident qu’il existe une certaine réticence de la part des pays développés face au problème de la vaccination. Pourquoi ? Tout d’abord parce que nous sommes de moins en moins confrontés à des maladies transmissibles. Par ailleurs parce qu’un certain nombre de vaccins ne confèrent qu’une immunité partielle. Bien qu’ils aient un intérêt de santé publique ils ne garantissent pas aux vaccinés de ne pas attraper la maladie. Il faut également tenir compte du fait que, tous les enfants étant vaccinés en France, on se demande à chaque apparition de maladie si ce n’est pas lié à la vaccination, comme on a pu l’entendre pour la rougeole ou l’autisme. De plus en plus nombreux, les adeptes des médecines douces ne tiennent par ailleurs pas compte de ce que l’on appelle l’évidence scientifique ou de son absence, ce qui pose un véritable problème : le fait que le grand public a parfois l’impression de se trouver face à un complot orchestré par les scientifiques, les autorités et les organisations pour cacher un certain nombre de choses.

Scientifiques, politiques et média ont donc tous une part de responsabilité. Il est clair que les scientifiques ne savent pas communiquer, que leurs messages ne sont pas toujours coordonnés et que s’expriment trop souvent des opinions divergentes. Or ne pas résoudre ce problème de communication risque de poser d’importants problèmes le jour où la pandémie arrivera. Les politiques ont pour leur part tendance à se rejeter la faute l’un l’autre. Si quelque chose ne fonctionne pas, c’est forcément la faute ou des producteurs, ou de l’OMS, ou de l’Europe, ou du Ministre, etc. Pour un problème qui se présente, on porte le discrédit sur un ensemble d’acteurs. Quant aux média, il est vrai qu’il est plus facile de jouer sur les peurs que de fournir des analyses précises. La majorité des individus aujourd’hui va d’ailleurs chercher de l’information auprès de sources qui ne sont pas « autoritatives », sur Internet par exemple, ce qui n’est pas sans soulever une multitude de problèmes. Bref si nous ne faisons pas un effort pour aborder la communication de façon cohérente, il est évident qu’à la prochaine crise, quelle qu’elle soit, nous risquons d’avoir des problèmes.
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