THÈse pour le diplôme d’État





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La formation et l’évaluation de l’interne 


54% des maitres de stage réalisent un entretien de mi-parcours, il est le plus souvent utilisé comme moyen d’évaluation. Cet entretien permet, pour certains internes, de recadrer le stage. L’évaluation est un outil de formation permettant d’évoquer certaines « fautes » établis par l’interne. L’entretien de mi-parcours permet également d’avoir un retour sur le stage et d’adapter l’autonomisation.

A chaque fois que je vois que y’a une difficulté, on en parle, on fait un entretien. Euh. Donc effectivement mi-parcours et fin de stage mais ça peut tout à fait être au bout de 3 semaines de stage pour faire un point sur le début…Parce qu’un stage s’il ne se lance pas bien, ça peut mettre mal à l’aise l’interne pour tout le stage, du coup, il faut faire très attention au début du stage. Donc… moi j’aime bien faire le point au bout de trois semaines, un mois avec l’interne pour voir comment il se sent. Parce qu’il peut tout à fait être à l’aise dans ses capacités techniques mais pas forcément être à l’aise au niveau relationnel avec les patients.” E2

« Moi je le fais plutôt quand ça ne va pas. J’avais un interne qui ne se tenait pas bien devant le patient. Donc j’essayer d’utiliser la grille de Cadbury .quelque chose pour mettre en évidence ses erreurs. Comment tu te présentes, comment tu poses les questions, comment tu échanges avec le patient. » E12

« Alors pas trop tard, je sais pas si j’attends trois mois… je demande à l’interne… si ça lui convient, si… mon mode de fonctionnement, celui de mes collèges lui convient, est-ce qu’il a l’impression d’être trop passif… Voilà, je sais pas si c’est à mi-parcours, c’est peut-être avant. » E4

« Oui. En général on reprend des items de l’évaluation de l’université. C’est à double sens, je lui dis ce qu’il faut qu’il améliore et lui me dit s’il a des remarques, s’il a des choses à approfondir. » E9

« Je ne fais pas vraiment un entretien mais disons que tous les deux mois... En fait, j’essaye de voir quand les choses changent un petit peu. Le premier mois, je leur demande : « comment tu te sens ? Tu te sens d’être en autonomie ? Es-tu à l’aise avec un patient par 15 minutes ? Et on adapte au rythme de l’interne. Là, on est à un mois de la fin du stage, je leur demande : « qu’est-ce que tu as fait dans le stage ? Est ce qu’il manque quelque chose, as-tu fait assez de gynéco, de pédiatrie. On fait un point étape mais ce n’est pas vraiment un entretien balisé. » E12

A contrario, certains maîtres de stage ne formalisent pas l’entretien et préfèrent une évaluation informelle avec une connaissance de l’interne au cours du stage.

Non, enfin franchement on fait au jour le jour. Moi, je fais tout au jour le jour, au fur et à mesure. C’est-à-dire qu’on débriefe pendant la consultation et après. C’est… Pour moi enfin… c’est important quoi. Ça doit être continu.” E5

« C’est prévu de faire des entretiens pour voir ce qui va et ce qui ne va pas. Pouvoir améliorer le stage pour nous et pour lui. La supervision est là pour ça aussi, pour l’aider. Il s’agit de mini entretiens la supervision. » E11

Certains tuteurs souhaiteraient réaliser un entretien de mi-parcours mais se plaignent du manque de temps disponible à la formation de l’interne ou du manque d’outil disponible.

« Oui mais j’aurais bien aimé le faire avec un document pédagogique qui permettent de structurer les choses. Pointer les connaissances, les compétences pour mieux faire le point. Un échange à partir d’un outil. » E8

« Nous, avec l’interne, on discute pendant le temps où les patients ne viennent pas. On utilise « le lapin » (les rendez-vous non honorés) pour débriefer les situations. Des fois on n’a pas le temps quand le planning est complet. Moi, je n’ai pas de temps imparti pour la maitrise de stage » E8

« En fait il faudrait le faire mais le temps passe vite. » E10

La formation est basée sur les onze compétences que deux médecins affichent dans le bureau médical.

Ils sont 53% à encourager la tenue d’un carnet de bord ou la réalisation de traces d’apprentissage. Cependant, les traces sont rarement supervisées ou évaluées comme le signalent sept maitres de stage.

Mais alors ça, j’arrive pas à en parler. Pourtant, je leur demande et puis après on passe à autre chose, on en reparle pas…Le carnet de bord aussi parfois… On en parle mais y’a pas de suivi” E3

J’insiste, c’est-à-dire que je leur en parle régulièrement. Je les pousse à faire leur travail au niveau de la faculté, surtout pour qu’ils s’en débarrassent” E5

« Les traces d’apprentissages ne me sont pas toujours montrées. Elles sont faites après le stage. » E10

Les traces d’apprentissages peuvent être perçues comme une formalité :

« Les traces d’apprentissage, il faut les faire pour valider. Moi, je les encourage à les faire pour avancer et après, on fait de la médecine. C’est demandé par la fac, c’est une formalité. Le stage est un stage pratique. Ils sont peut-être jeunes, mais ils sont en 8ème année d’étude, je ne les infantilise pas. » E9

Un médecin évoque le stage de niveau 1 comme un stage propice à l’élaboration d’une thèse, encourageant l’interne à trouver un sujet ainsi qu’un directeur de thèse.

« …Y’a deux choses sur lesquelles je suis très insistante pendant les stages. La première : c’est qu’ils terminent leurs traces d’apprentissage et la deuxième c’est qu’ils aient au moins avancé d’une étape sur leur thèse… Je leur propose, soit des sujets de thèse, soit s’ils n’ont pas encore de directeurs de thèse, de réfléchir au sujet et à la question avec eux. Au moins à la question…c’est plutôt concluant puisque à la fin de leur stage ils ont au moins pour les niveaux 1, la question. Et ils ont présenté à la commission de validation des sujets à la fac.” E2

100% des maîtres de stage réalisent un entretien final. Cet entretien est guidé par l’évaluation de la faculté.

5. Contourner les obstacles à l’installation

Les freins à l’installation ont clairement été identifiés au cours de la première partie de la thèse. Nous nous sommes intéressés, par le guide d’entretien, à leur façon de gérer ces obstacles dans leur exercice quotidien.

  • Répartition de la charge de travail par une activité groupée.

Le médecin généraliste isolé en cabinet seul est révolu, les médecins se regroupent pour avoir une médecine plus efficace. Cette association permet d’assurer une meilleure prise en charge des patients en instaurant une permanence des soins. Le travail de groupe permet d’avoir une synergie, d’accomplir plus de choses, d’avoir des projets ambitieux.

« Le reste, en termes d’organisation, on s’organise pour les vacances. On ne part pas tous en même temps, on se remplace deux à deux. On assure une permanence de soins pour nos patients…On n’a jamais l’angoisse d’abandonner les patients, on a moins de culpabilité quand on part en vacances. » E11

« Qu’est-ce que ça apporte, le fait d’être en groupe ? … Une complémentarité et une synergie, une synergie dans ce qu’on essaye de faire, ce qu’on veut faire. Et puis surtout… y’a possibilité de pouvoir compter les uns sur les autres, ça je crois que c’est en numéro un. » E6

Là on a un projet de maison de santé…” E5

« L’avantage aussi ce sont les nouveaux modes de rémunération par l’ARS. On rédige des protocoles et on entre des patients dans ces protocoles. Ça participe à l’étude de cas complexes de santé publique. On a un staff une fois par mois pour lesquelles on est rémunérés. » E12

  • Répartition de la gestion du cabinet

Les médecins installés en cabinet de groupe ont mis en place une société commune de moyen (SCM) par le biais de laquelle ils gèrent le fonctionnement du cabinet : achat de matériel, informatisation, fiche de paye de la secrétaire... Le plus souvent la SCM a son propre comptable. Les médecins ont le mode de fonctionnement qui les arrange : la gestion peut être confiée alternativement aux différents partenaires :

Alors, nous on est gérants chacun notre tour, une année chacun.” E4

Les associés peuvent se répartir les tâches en fonction de leurs terrains de prédilection :

C’est mon associé qui s’occupe de la logistique, moi je suis plus informatique. Mon associé fait plus de chose que moi : les retours du comptable, les fiches de paye. Les décisions se font à deux. » E10

Globalement, y’en a un qui va prendre la mission, en accord avec les autres. Il va... mener son enquête et proposer ses achats et c’est validé ensemble. Mais, on va pas discuter tous ensemble d’un achat, sinon ça fait perdre du temps.” E6

On fait des réunions. Parce qu’il faut faire des réunions, pour parler de la SCM… En fait, on fait des réunions pour les travaux… Mon collègue suscite beaucoup… d’installations par rapport au logiciel, d’amélioration en fait de notre cadre de travail.” E5

Ou bien les choses peuvent se faire de façon arbitraire…

C’est moi la chef… (Rires) j’en parle à mes collègues. La dernière fois, quand les ordinateurs n’arrêtaient pas de tomber en panne, ils étaient très contents qu’on puisse changer d’ordinateur. Je suis allée voir la banque pour avoir un… leasing, un financement, puis on s’est mis d’accord sur la marque et puis voilà. » E4

  • Rupture de l’isolement du médecin généraliste 

Le travail en équipe, la relation avec les paramédicaux, les réunions entre collègues, les formations dispensées au sein du cabinet sont des éléments mis en valeur par les médecins. Autant d’éléments en contradiction avec l’adage du médecin généraliste isolé.

« On est en groupe, donc on échange, on peut demander un avis directement en tapant à la porte. On est en contact avec les paramédicaux (IDE, Kiné…), on peut échanger. » E12

« Pratique coordonnée autour d’un dossier unique faisant appel à un travail d’équipe. Puis, le décloisonnement avec les intervenants paramédicaux. » E13

Une fois par mois, on fait un staff d’échange de pratiques avec les médecins généralistes...Le fait de faire le métier que j’aime tout simplement. Et puis j’ai des collègues gentils. J’ai un environnement professionnel avec des agents qui sont quand même compétents, gentils, motivés.”

« Je déjeune tous les jours avec mon associé mais nous ne parlons jamais de médecine. » E10

« La tontine, c’est l’entraide entre médecins, c’est-à-dire que si un médecin a été malade…Imaginons, que vous ayez un problème qui soit… une lithiase vésiculaire. Vous arrêtez, vous faîtes partie de la tontine, chaque médecin donne une demi C par jour, donc ça fait un équivalent de 13 C supplémentaires en supplément de tout le reste. » E7

  • Alléger les tâches administratives 

Le médecin généraliste est confronté aux tracasseries administratives qui sont identifiées comme un frein à l’installation pour le jeune interne. Ce dernier réalise son stage au sein d’un cabinet où il est initié à la gestion administrative, la gestion comptable, l’achat de matériel. Les manières de gérer ces difficultés sont diverses néanmoins la délégation de certaines tâches permet de libérer du temps à consacrer aux patients.

Le secrétariat :

« Il y a un secrétariat, on partage tout (le comptable). » E10

« La secrétaire scanne les examens complémentaires après leur lecture. » E11

« Hélas, il n’y a pas de secrétaire. De par les locaux, et puis de par le coût… Mais bon de toute manière, à un moment on y pensait mais on peut pas… On en parle, on en parle (rire). Le rêve, c’est une secrétaire ici. » E4

Les médecins généralistes font appel à des comptables ou des associations de gestion agréées :

Alors, j’ai une AGA plus un expert-comptable commissaire aux comptes.” E7

« C’est surtout un accompagnement à déléguer cette tâche fastidieuse. Moi, je leur dis que je ne m’en occupe pas, je laisse tout au comptable. Même si ça coute de l’argent, c’est un temps précieux et qu’ils ne perdront pas. » E10

« En fait, personne n’a de comptable. On s’en sort mais l’AGA nous aide beaucoup. On se déplace sur rendez-vous et ils nous aident. » E11

« Ça fait partie du boulot…C’est mon mari qui gère. Ce n’est pas un poids, il faut juste un comptable. Il faut déléguer ce qu’on peut déléguer. Il faut s’organiser. » E12

  • Initiation à la gestion comptable d’un cabinet 

Certains maitres de stage organisent, avec des confrères, des ED d’initiation à la gestion. Les internes y sont sensibilisés au cours du stage. De plus, le séminaire d’entrée dans la vie professionnelle comporte une partie sur la comptabilité et la fiscalité.

« Alors, en fait, dans mon groupe de maître de stage, il y a un médecin qui fait un ED Compta… En général, c’est le dernier mois. Là elles vont l’avoir la semaine prochaine. Ce qui leur permet d’avoir vu le fonctionnement du cabinet médical et ça tombe au bon moment » E3.

« Moi je fais un ED que j’avais appris sur l’installation du cabinet ou en fait, l’organisation du cabinet. Donc j’aborde très rapidement l’URSAFF, la caisse de retraites, les charges…Je le fais le jour où je travaille pas, chez moi. Et ça peut… on fait facilement un parallèle de vie. D’abord y’a un petit questionnaire et ils doivent interroger leur maître de stage sur l’installation et après sa qualité de vie. Et du coup, ça leur permet de se dire « c’est faisable ». Parce qu’on parle de prix, moi je leur dis voilà, on paie tant d’URSAFF, sur un revenu de tant voilà… finalement, ça leur parait énorme parce que bon… C’est vrai que c’est énorme. Mais au final, pour une fois qu’ils font un ou deux jours de remplacement, ils commencent à se dire c’est peut-être faisable » E5.

« Les impôts… combien je gagne, je leur explique ce qu’est un revenu imposable, non imposable. La CARMF. Le but du stage pour moi est de leur donner les ficelles, les solutions. Et leur montrer : « je travaille tant d’heures, je ne travaille pas le mercredi, je ne travaille pas le samedi, je suis rémunérée tant » Le niveau de vie compte aussi. Il faut dé-diaboliser. Si dans nos études de médecine, on avait des gens qui viendrait nous donner des cours sur l’URSAF, la CARMF, la sécurité sociale… Comment gérer » E12.

« On a un module sur la compta à Paris 13 et le séminaire d ‘entrée dans la vie professionnelle partagé avec Paris 7 » E8.

  • La rémunération des médecins généraliste est-elle suffisante ?

La question ne faisait pas partie du questionnaire initial cependant, c’est un thème évoqué de façon récurrente dans les entretiens. Les avis sont partagés. Trois médecins évoquent une rémunération insuffisante largement reliée à un manque de valorisation de la spécialité de médecine générale.

« On n’est pas valorisé à notre juste valeur. Par rapport au tarif de la consultation. Les contraintes administratives ne sont pas prises en compte. Je pense que la profession est de plus en plus dénigrée » E9.

D’autres médecins sont satisfaits de leurs revenus.

Je vis bien ma situation physiquement, psychologiquement et puis financièrement… Oui, moi la rémunération ça me va, c’est tout ce qu’on nous prend qui ne me va pas (rires). Oui, le paiement à l’acte il est très discutable” E5.

  • Qualité de vie préservée

Figure 9 : Le temps libre des médecins.

Tous les médecins interrogés se disent heureux sur le plan personnel. Les médecins interrogés ont une vie personnelle riche avec de nombreuses activités extra professionnelles.

Sur le plan professionnel, trois médecins sont en burn out ou en surmenage malgré une vie personnelle épanouie.

« Je voudrais passer plus de temps avec la famille. Plus la patientèle augmente dans le libéral moins j’ai de temps pour la prendre en charge. Donc, au bout d’un moment on arrive à saturation. » E9

C’est vrai que …si on ne prête pas une attention toute particulière à ça, c’est-à-dire que si on n’a pas la volonté de prendre du temps…, on a vite fait de se faire complètement écraser. Donc, on comprend rapidement le fait de passer en burn out.” E6

« Un peu en burn out, je travaille trop. On a des horaires qui deviennent très difficile. Je pars à 7h 30 de chez moi et je reviens des fois à 23 h chez moi. Donc, du lundi au jeudi et le vendredi je termine à 14h. »  E10

Deux médecins évoquent avec l’interne les outils pour se préserver du burn-out.

Oui je leur donne des conseils pour se protéger du burn-out. Tous… c’est une pathologie à laquelle on est exposés. Le stress au travail est quelque chose de très important quand on est médecins généralistes. Après, moi je connais pas l’exercice qu’ils vont choisir mais s’ils choisissent un exercice tout seul… vaut mieux qu’ils soient au courant… Et du coup j’essaie de les mettre en garde” E2

« C’est essentiel pour moi, d’avoir des gardes fous au risque de ressembler à la génération qui part à la retraite actuellement, qui est en burn out, alcoolique…C’est un métier qui abime. Les vieux médecins généralistes qui disent que les jeunes ne veulent plus travailler ne se rendent pas compte que la société a changé, on a plus le même rapport à l’autorité publique et au médecin et c’est tant mieux. Ça nous oblige à repenser nos pratiques et notre manière d’être. » E13

  • Vie familiale et personnelle préservée

« Leur montrer combien on fait un travail intéressant, riche, passionnant. Et… malgré tout… qu’on peut garder quand même une qualité de vie en étant médecin généraliste. » E4

…  « Je suis passionné par mon métier mais également par plein d’autres choses. Je voyage beaucoup. » E13

Moi, j’ai pas travaillé le mercredi jusqu’à y’a deux ans… Mais enfin j’ai encore une grande partie de mes mercredis et… Mes enfants n’en ont plus besoin. Mais bien sûr, on peut… On peut faire ce qu’on veut. C’est un des intérêts du métier.” E4

« Oui, comme souvent j’ai des femmes, je leur explique qu’on peut avoir une vie de famille et être médecin généraliste... . Il y a peu de maitres de stage femme mais ça va venir. Je pense que tout ça donne envie aux jeunes et le message passera » E12.
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