THÈse pour le diplôme d’État





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3. Les causes de la crise démographique



    1. Les études médicales


Les études médicales durent de 9 à 11 ans avec trois temps forts :

  • Le passage de la première à la deuxième année qui s’effectue au cours d’un concours dont le nombre de places disponibles, le Numérus Clausus, est fixé par arrêté ministériel depuis 1972.

  • Le passage de l’Examen classant National (ECN) à la fin de la sixième année de médecine. Chaque étudiant est classé et peut choisir, en fonction de son rang de classement, une spécialité ainsi que son lieu de formation. Le journal officiel fixe chaque année le nombre de poste à pourvoir dans chaque spécialité et chaque région.

  • Le troisième cycle des études médicales dure de 3 à 5 ans. Il est principalement caractérisé par un exercice hospitalier, la validation des semestres de spécialisation et se clôt par la soutenance d’une thèse.

Le numérus clausus est un puissant outil de régulation mais avec un délai d’action de dix années.

Ainsi, l’augmentation du numerus clausus ne pourrait pas influer sur la tendance de 2030, les études de médecine étant longues, les futurs médecins de 2019 sont actuellement en cours de formation.

La régulation des postes à l’ECN permet, elle, d’agir sur le nombre de médecins dans chaque spécialité mais aussi de limiter l’impact de la démographie médicale d’une région à l’autre.

Il est prouvé que 79.5% des étudiants débutent leur vie active là où ils ont été formés [5].

Tableau 1 : Nombre d’internes à former pour la période 2013-2017 en Médecine générale [3]
    1. L’accroissement et le vieillissement de la population


L’effectif médical ne suffit pas à lui seul à déterminer l’offre de soin. Le meilleur marqueur reste la densité médicale. Elle est définie par le nombre de médecins pour 100 000 habitants. D’après les projections de l’INSEE, la population française devrait croitre de 10 % entre 2014 et 2019, influençant fortement la densité médicale [6]. La densité médicale passerait ainsi de 327 à 279 médecins pour 100000 habitant entre 2006 et 2020, diminuant de 16%. Elle devrait revenir à 295 médecins pour 100 000 habitants en 2030. De plus, la population française vieillie et ce qui a comme conséquence une consommation de santé plus importante.



Figure 5 : Densités régionales des médecins généralistes inscrits au tableau de l’Ordre en activité régulière [3].

La densité médicale serait en forte baisse pour certaines régions. Cela est due à une démographie dynamique avec une hausse de la population de 13 à 30% sur la période 2006-2030. C’est le cas de la Corse, du Languedoc-Roussillon, de l’Île de France, de la région PACA et de la région Midi-Pyrénées [6].
    1. Le rajeunissement de la profession.


A partir de 2025, la population médicale serait majoritairement composée de médecins de moins de 45 ans [4].

Selon Bernard, en 2012, 60 % des jeunes diplômés n’envisagent pas une installation avant 3 années après la fin du DES de médecine [7]. Les internes reculeraient leur installation :

  • par peur du manque de reconnaissance,

  • par peur de l’inconnu, de l’autonomie ou de la solitude,

  • par doute sur leurs compétence


    1. La féminisation de la profession 


En 2006, 39% des médecins en activité étaient des femmes [4]. En 2022, on atteindrait une parité dans la profession. En 2030, les femmes seraient majoritaires avec 53.8%, en particuliers chez les médecins généralistes où elles atteindraient 56.4% [4] .

Une étude en sociologie, de 2015, réalisée par Lapeyre et Le Feuvre montre que les femmes médecins tendent à adopter des pratiques professionnelles spécifiques en matière de gestion temporelle de l’exercice professionnel [8].

Elles intègrent, davantage, que les hommes des générations précédentes, les contraintes de l’interface travail-famille. La durée moyenne de travail des femmes est inférieure à celles de leurs confrères hommes, l’activité moyenne d’une femme généraliste libérale représente actuellement 70% de celle d’un homme. Cette activité a augmenté de 12 % entre 1989 et 2002. Si ce rattrapage se poursuit, l’égalisation du temps de travail homme/femme devrait être atteinte en 2025 [8].

Vous avez dit parité ?
Notons quelques disparités, les hommes médecins ont un revenu brut deux fois supérieur à celui de leurs consœurs. Cet écart s’explique par le fait que les femmes médecins ont des temps de consultation plus longs et consacrent moins de temps aux visites à domicile.

Les femmes sont également sous représentées dans les instances de régulation professionnelle : conseil national de l’ordre des médecins, syndicats et associations professionnelles…

Les modifications de mode d’exercice induite par la féminisation de la profession tendent à s’appliquer également aux hommes. Paradoxalement, les femmes ont imposé un modèle de vie. Les hommes réduisent également leurs temps de travail afin d’allier vie privée et vie professionnelle. Les médecins masculins ne travaillent plus dans les mêmes conditions que les générations antérieures [8].
    1. La diversité d’exercices professionnels proposée par le DES de médecine générale


On estime à 40 % la part d’internes de médecine générale qui exerceront en tant que médecin généraliste [1].

En effet, des freins à l’installation ont été identifiés :

  • la gestion administrative et comptable du cabinet,

  • la peur d’une charge de travail hebdomadaire importante,

  • la diminution de la qualité de vie,

  • la solitude d’exercice au cabinet par rapport au monde hospitalier.

Les internes ayant choisi la médecine générale comme spécialité, se voit offrir une diversité de Diplômes universitaires, de capacités et de DESC (gériatrie, médecine d’urgences, maladies infectieuses, oncologie, nutrition…) [1].

Les DESC (Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires) légalement accessibles aux internes de médecine générales sont de deux types [9] [10] :

Le type I ouvre une possibilité d’exercice complémentaire de 2 ans, une sorte d’hyperspécialisation où le jeune médecin conserve son titre de médecin généraliste :

  • Andrologie

  • Cancérologie

  • Hémato-transfusion

  • Maladies infectieuses

  • Médecine du sport

  • Médecine d’urgences

  • Médecine vasculaire

  • Nutrition

  • Pharmacologie

  • Douleurs et soins palliatifs

Le type II, d’une durée de trois ans, ouvrent à la qualification de spécialiste correspondant à l’intitulé du diplôme. Le jeune diplômé obtient une nouvelle qualification dans une spécialité et s’inscrit tel quel à l’ordre des médecins. Il perd ainsi sa qualification de médecin généraliste. Pour l’instant un seul DESC est concerné : la gériatrie.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie a décidé de nommer « médecin à exercice particulier » tout médecin ayant un diagnostic et/ou thérapeutique différent des médecins généralistes « traditionnels ».
    1. Les remplaçants


Ils étaient au 1er janvier 2014, 10469 soit +3.3% en 1 an. Seuls 8634 sont des remplaçants actifs. Ils sont âgés en moyenne de 44.5 ans, les femmes représentent 57 % des remplaçants [3].

La médecine générale représente à elle seule 68.5% des remplaçants actifs.

Selon une étude de 2010, 45% des remplaçants envisageraient une installation à court terme en secteur libéral [2].

Malgré les efforts des tutelles, si nous parvenons à avoir un nombre de médecins généralistes stable d’ici à 2030, le vieillissement de la population, accroissant la demande de soin, confère à la France des zones de déserts médicaux [4].
Le principal obstacle à l’attractivité de cette profession reste la mauvaise image véhiculée par la médecine générale et le manque de contact avec cette spécialité au cours des études médicales.


Les internes privilégient des modes d’exercices en milieux hospitaliers et le salariatl. Le modèle salarial leur est familier par une exposition tout au long de leur externat aux stages hospitaliers. Seuls 40 % des externes ont un contact avec la médecine ambulatoire au cours de leur formation [1].

Les postes de médecine générale à l’ECN ne donnent pas nécessairement des « médecins de famille ». Pour ceux qui en font le choix, à l’issue de l’externat, de nombreuses possibilités de carrière leur sont proposées notamment par l’inscription aux DESC [10].

Même s’ils souhaitent devenir médecins généralistes, ils repoussent leur date d’installation en privilégiant les remplacements [3].



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