THÈse pour le diplôme d’État





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4. Les solutions actuelles



4.1 Les maisons médicales


4.1.1. Définition, cadre légal, implication des instances politiques

Le cadre législatif des maisons de santé a été défini en 2007 par le code de la santé public :

« Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation pour la santé et les actions sociales. Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux » [11]

Il s’agit de centres qui rassemblent dans un même lieu, plusieurs professionnels de santé libéraux du premier recours autour d’un projet de santé.

Le développement de l’exercice pluri-professionnel coordonné au sein de maisons de santé connait une forte expansion.

Pour susciter et accompagner cette dynamique, de nombreuses mesures à caractère financier et juridique ont été instaurés. La création de nouveaux modes de rémunérations complémentaires permet de favoriser leurs actions dans le domaine de la prévention et de l’éducation à la santé. Ces nouveaux modes de rémunération ont impliqué la création d’un statut juridique en 2012, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires ou SISA [12].

En 2008 a été créé la fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS).

Actuellement en 2015, on recense 620 maisons de santé pluri professionnelle et 1000 autres en projet [13].

4.1.2 Une réponse aux problèmes de démographie médicale

Les instances publiques ont l’espoir de répondre aux problématiques de la démographie médicale en termes de permanence des soins et de désertification médicale.

Les centres de santé constituent une forme d’exercice attractive pour les jeunes générations de médecins permettant de rompre avec l’isolement.

Un exercice professionnel groupé permet de répartir les charges de fonctionnement du cabinet, la charge administrative, le temps de travail. Effectivement, les jeunes médecins aspirent à une équilibration du temps de travail et du temps privé afin de privilégier leur qualité de vie [14]. Les internes de médecine générale se projettent volontiers dans une activité de groupe et en réseau.

Selon la FFMPS :

« Le regroupement professionnel en maisons et pôles de santé permet de répondre à quelques défis :

  • Améliorer la répartition territoriale des professionnels et fixer des unités de soins pérennes.

  • Engager des démarches de qualité et d’évaluation des pratiques pluri-professionnelles.

  • Améliorer le management de la santé de la population prise en charge.

  • Réorienter l’offre de soins vers une prise en compte de la santé.

  • Rompre l’isolement professionnel et lutter contre le « burn out » des professionnels de santé. » [15].


    1. Le stage chez le praticien


4.2.1 Cursus de l’étudiant

Les internes en médecine générale, arrivent au terme des six premières années d’étude de médecine après avoir passé l’examen classant national. Les étudiants sont classés par ordre de mérite. En fonction de leur classement, ils choisissent non seulement leur spécialisation mais également leur lieu d’activité au cours des 3 années d’internat.

Pour devenir médecin généraliste, ils doivent réaliser une maquette regroupant différents stages chacun d’une durée de six mois:

  • pôle femme-enfant

  • médecine adulte

  • stage de médecine d’’urgences

  • stage de niveau 1 au sein d’un cabinet de médecine générale.

La maquette du DES de médecine générale comporte obligatoirement, depuis 1996, un stage ambulatoire de niveau 1 auprès d’un médecin généraliste, réalisable du troisième au cinquième semestre de l’internat. Ce stage a une durée de 6 mois et a pour objectif l’autonomisation progressive de l’interne. Les deux derniers stages sont des stages dits « libres » au cours desquels, l’interne peut réaliser un deuxième stage ambulatoire ou SASPAS [16].

L’interne, au terme de son internat, aura donc passé au maximum un an en médecine de ville contre six années à l’hôpital. Effectivement, il passe deux années en tant qu’interne et quatre années en tant qu’étudiant hospitalier et externe.

Au cours de l’externat, il lui est possible de passer un stage de trois mois chez un médecin généraliste, stage optionnel pour lequel il existe malheureusement que peu de maîtres de stage. En effet, une étude de 2012 montre que seuls 40% des étudiants de second cycle réaliseraient ce stage [17].

Le stage de niveau 1 est une étape importante pour l’interne en médecine générale car il lui permet d’acquérir des compétences théoriques et pratiques spécifiques à son futur métier. Il représente son premier contact avec la médecine ambulatoire.

Le stage de niveau 1 participe pleinement à l’élaboration d’un projet professionnel. L’enquête nationale sur les souhaits d’exercice des internes de médecine générale de 2011 montre que chez les internes n’ayant pas effectué de stage ambulatoire, les projets d’installation sont seulement de 16.3%. Or, cette proportion passe à 26.2% après validation du stage de premier niveau [2].

Ce stage marque donc un tournant dans la formation du jeune interne et lui permet d’esquisser un projet professionnel [18].

4.2.2. Cursus du maitre de stage

Le stage ambulatoire de niveau 1 se déroule au sein d’un cabinet de médecine générale sous la supervision d’un maitre de stage des universités (MSU), praticien agréé, en activité, dont le statut répond à un cadre législatif précis définis par l’arrêté du 27 juin 2011 [18] [19].

Le recrutement des maitres de stage repose sur la base du volontariat. Le plus souvent, les maitres de stage sont recrutés par le département de médecine générale des facultés dans lesquels sont dispensés un DU de formation continue. Sa candidature doit être approuvée par le conseil de l’ordre et il doit recevoir l’agrément de la faculté de médecine et de l’ARS (Agence régionale de santé).

Ils doivent répondre aux conditions nécessaires : Docteur en médecine exerçant depuis au moins trois ans devant apporter la preuve d’une formation médicale continue en médecine générale et être dans la possibilité de fournir des outils pédagogiques à l’interne (abonnement à une revue type « Prescrire » ou « Exercer », connexion internet) [16].

Le maitre de stage reçoit, au cours d’une formation de deux jours, un enseignement théorique afin de remplir pleinement son rôle de formateur.

Le MSU a pour obligation d’assurer la supervision de l’interne, d’évaluer les travaux et le stage de l’interne. En compensation, le maître de stage est indemnisé de la somme de 3600 Euro par semestre et par interne versés par le département de médecine générale (DMG) lui-même financé par l’ARS.
Au cours de leur formation pour devenir MSU, les médecins généralistes reçoivent des informations détaillées sur les lois qui régissent leur statut, sur les compétences et le savoir qu’ils doivent transmettre à l’interne.

4.2.3. Le maitre de stage, vecteur d’attractivité

Le maitre de stage a une influence notable sur le futur médecin généraliste et peut provoquer (ou inhiber) des vocations. Parmi les personnes ayant influencées les internes dans leur décision de s’installer en médecine générale libérale, les maîtres de stage universitaire sont les plus souvent cités [21]. Ils ont une fonction de “modèle de rôle”.

Dans leur article de 2005, Chamberland et Hivon définissent “le modèle de rôle” en médecine comme un médecin qui, dans le contexte de son exercice professionnel, influence l’apprentissage des étudiants avec qui il est en contact [22].

Les caractéristiques des bons modèles de rôle sont :

  • L’expertise clinique entretenue par la formation continue.

  • Les habiletés d’enseignement qui sont, dans notre cas, enseignées par le département de médecine générale.

  • Les qualités personnelles telles que l’intégrité, la compassion, le souci des autres, l’enthousiasme par rapport à sa profession et l’engagement vers la perfection de soi.

La formation des internes va au-delà d’une simple transmission de compétences et de techniques. Elle doit intégrer d’autres composantes telles que la communication, l’éthique, le professionnalisme, le travail collaboratif et l’apprentissage continu. Cet apprentissage se fait grâce à l’échange et l’observation de seniors dans des situations médicales et relationnelles complexes. Les étudiants doivent être en contact avec plusieurs modèles de rôles pour parfaire leur propre « personnalité de praticien » [22].

Ainsi, la thèse de N.Vigneron de 2014 démontre que le maitre de stage en médecine générale joue un rôle fondamental pour donner goût aux plus jeunes à son activité, en lui faisant changer sa vision. Cette approche permet de changer les aprioris des internes et de les initier à une carrière libérale [23]. Le maître de stage constitue donc un vecteur d’attractivité de la médecine générale.

Comme le soulignent Pestiaux et Vanwelde dans leur article, le stage de niveau 1 s’apparente à une mise en situation : « en permettant aux futurs médecins de se projeter dans le quotidien d’un aîné, ayant comme eux ses exigences professionnelles, personnelles et familiales, travaillant au sein d’une équipe en horaire partagé, on leur offre un modèle de rôle enthousiasmant auquel l’adhésion est possible. » [24].





  • Pour devenir médecin généraliste, l’interne doit, au cours des trois années d’internat, valider la maquette du DES de médecine générale. Le seul stage de médecine de ville obligatoire pour l’interne est un stage de six mois auprès d’un praticien. Il est, dans la grande majorité des cas, le premier contact avec la médecine ambulatoire, il participe pleinement à l’élaboration d’un projet professionnel [16].

  • Le stage de niveau 1 se déroule sous la supervision d’un maître de stage dont le statut est encadré par la loi [18] [19]. Le recrutement du maître de stage se fait sur la base du volontariat ; sa formation et son encadrement sont assurés par le département de médecine générale de l’université dont ils dépendent.

  • Le maître de stage possède une influence notable sur l’interne [23]. Le stage est une immersion professionnelle où l’interne peut se projeter dans l’exercice quotidien de son « ainé » constitue un vecteur d’attractivité de la médecine générale.


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