THÈse pour le diplôme d’État





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L’attractivité en médecine générale 


100 % des médecins interrogés pensent avoir un rôle dans l’attractivité de la médecine générale. Cette attractivité est selon eux multifactorielle.

  • Attractivité par le maitre de stage : modèle de rôle et identification

Comme l’écrivait Abert Schweitzer: « Example is not the main thing in influencing others, it is the only thing »

Le maitre de stage possède, avant tout, une personnalité à laquelle l’interne peut s’identifier. Le médecin généraliste est avant tout une personne, avec une vie privée. Les personnalités sont très variées tout comme celles des étudiants.

« Dans la mesure où je vis bien ma situation physiquement, psychologiquement et puis financièrement…c’est mon tempérament, c’est-à-dire que… je m’amuse beaucoup, je rie… je ne pense pas être taciturne. Ça aussi je pense que c’est attractif pour eux» E5.

J’ai fait l’Institut d’Etudes théâtrales puisque j’étais aussi metteur en scène/acteur tout en étant médecin.… j’ai travaillé aussi dans l’écriture, la rédaction… de la santé publique aussi, le lancement de la première campagne de dépistage du cancer du sein dans le Val d’Oise, en quatre-vingt-quinze ... Et je pense que, ça, ça peut aussi intéresser, les étudiants.” E1.

L’interne arrive dans un environnement de travail peu familier, le maitre de stage véhicule une image positive de sa profession, l’interne est guidé par un maitre de stage épanoui qui rend la profession attractive.

« …de faire quelque chose qui me plaît, d’être capable de transmettre…On transmet un métier qui plait, dans lequel on est épanoui, dans lequel je suis épanouie. Je pense que c’est ça la première chose. » E3.

« Je fais aujourd’hui ce que j’ai toujours voulu faire depuis tout petit. C’est un épanouissement personnel, c’est l’envie de communiquer cet épanouissement aux autres qu’ils soient médecin ou non. » E13.

Le désir d’enseignement du maitre de stage est essentiel, l’interne bénéficie alors d’un enseignant motivé avec un réel besoin de transmission.

« Non pour moi, c’était une motivation personnelle parce que je me suis dit que j’avais envie de transmettre mon métier avant d’arrêter. » E12.

« Moi j’ai toujours voulu enseigner. Depuis que je suis interne, je voulais enseigner, j’avais des externes avec moi à l’internat… je trouve que c’est important de donner l’envie, de transmettre l’envie qu’on a d’être généraliste parce que c’est tout simplement magnifique quoi. » E2.

Je suis une tellement bonne commerciale de la médecine générale que bon… Moi mes internes par exemple j’insiste en leur disant « il faut que tu sois maître de stage », en leur disant que c’est vraiment… Ça doit être presque inhérent à l’exercice.” E5.

La maitrise de stage est-elle une vocation ? La question n’était pas clairement posée mais plusieurs médecins nous ont fait part de leur motivation à être maitre de stage. Pour certains, il s’agit de ne pas reproduire leur expérience du stage de niveau 1, ils craignent en effet, l’impact négatif que pourrait avoir les médecins généralistes de la génération précédente, deux médecins évoquent un « gap de génération ».

« Moi, je n’ai pas eu un bon stage de niveau 1, ni un bon SASPAS, donc tout ce que je n’ai pas eu, je veux qu’ils l’aient. C’est une motivation, de devenir un meilleur maître de stage que celui que j’ai eu » E11.

« La projection est difficile quand on passe en stage avec un médecin généraliste homme de la vielle génération. Je ne pouvais pas m’identifier à mon maitre de stage, j’ai pourtant repris derrière… Les jeunes, vous avez l’idée, que tout ne tourne pas autour de travail. Et, ce n’est pas compatible avec le discours de vieux, qui fait peur. L’autre jour, j’ai été à la réunion des internes. Il avait invité un vieux de la vieille qui disait : « Moi, quand j’ai commencé, je travaillais 80 heures par semaine et je travaillais le samedi, le dimanche ». Les petites jeunes qui étaient là, elles entendent ça elles se sentent distancées. C’est un discours qui fait fuir les jeunes ! Ces médecins, Ils se mettent en valeur mais c’est destructeur. Il va falloir que tous ceux-là partent à la retraite et qu’ils arrêtent de pourrir le truc. Les vieux médecins n’ont pas un bon impact. Il y a un « Gap générationnel ». E12

« Les vieux médecins généralistes qui disent que les jeunes ne veulent plus travailler ne se rendent pas compte que la société a changé, on a plus le même rapport à l’autorité publique et au médecin et c’est tant mieux. Ça nous oblige à repenser nos pratiques et notre manière d’être. Un gap générationnel se constitue » E13

« C’est vrai que quand on est supervisé par un maître de stage blasé, par quelqu’un qui n’aborde que les côtés financiers, ou par exemple par quelqu’un qui est absorbé par une carrière universitaire…Tout dépend du profil du maître de stage quoi.” E5

Un maitre de stage interrogé se remet lui-même en question et redoute que son influence soit négative sur le parcours professionnel de l’interne :

« Oui, j’ai de bonnes appréciations de stage en général, maintenant sur la profession, je peux leur faire peur par ce que vu les horaires et le rythme de travail. Est-ce que (je suis attractif) ? Je pense que ça va dépendre de l’interne. Soit il va être intéressé car c’est très diversifié, on voit 10 000 choses. On ne fait pas de la bobologie, on prend vraiment en charge les patients. Soit, les horaires risquent de le braquer, il peut se dire « c’est trop de travail ». E10

La féminisation de la profession a changé les mentalités. Le travail a certes un rôle essentiel dans la vie des internes mais pas au point de sacrifier la vie personnelle, notamment la vie de famille. Les internes ont besoin de se projeter dans un exercice conciliant « vie privée » et « vie professionnelle ». Les maîtres de stage arrivent à préserver une qualité de vie rendant la profession plus attractive.

« …leur montrer combien on fait un travail intéressant, riche, passionnant. Et… malgré tout… qu’on peut garder quand même une qualité de vie en étant médecin généraliste. » E4.

…  « Je suis passionné par mon métier mais également par plein d’autres choses. Je voyage beaucoup. » E13.

« Ils voient où je vis, je suis plutôt bien installée euh… Ils savent que je pars en vacances que voilà, ce que je fais par ailleurs en termes financiers, sans être franchement euh… Voilà je suis pas… Mais bon, ils savent qu’on peut placer son argent, tout en étant issu de gens d’une famille modeste quoi. » E5.

« Oui, comme souvent j’ai des femmes, je leur explique qu’on peut avoir une vie de famille et être médecin généraliste... . Il y a peu de maîtres de stage femme mais ça va venir. Je pense que tout ça donne envie aux jeunes et le message passera. Les jeunes, vous avez l’idée que tout ne tourne pas autour de travail » E12.

« …et heureusement que les femmes arrivent car elles ont amené à modifier les comportements au travail. Pour les hommes c’est pareil, j’ai un chef de clinique qui me pose des jours enfants malades. Les internes maintenant ont des passions. C’est la génération Y. Le travail n’est pas tout » E13.

  • Attractivité par la singularité de la profession

L’interne qui débute son stage en cabinet est confronté à une prise en charge différente du monde hospitalier. Les maitres de stage insistent beaucoup sur l’opposition avec l’hôpital :

« Les premiers jours, ils sont toujours un peu éberlués de voir à quel point c’est différent de l’hôpital… C’est vraiment le grand saut dans l’inconnu. Mais euh… je pense qu’on leur présente toujours de façon positive en leur disant : « Au début c’est surprenant mais c’est passionnant… ». On essaye de les rassurer. Bon, en général, ils sont très contents.(Rires) » E4.

« C’est la première fois où ils sont en ville. C’est la première fois, donc si leur stage n’est pas varié, qu’ils n’apprennent pas des choses, qu’il n’est pas attractif, ils ne vont pas vouloir rester, ils ne feront pas de médecine de ville. Donc, oui, notre rôle est vraiment de leur montrer les bonnes choses de la ville pour vouloir s’y installer ensuite » E11.

« …ils ont été chapeautés par les médecins hospitaliers qui ont leur façon de voir, un recrutement particulier, qui ont fait le choix de travailler à l’hôpital. Qui savonne la planche à notre exercice comme ils ne sont pas du tout en contact avec nous. Quand les internes ou les externes découvrent, ils sont séduits » E12.

La prise en charge du patient en ville se veut globale, centrée sur le patient, en adéquation avec son environnement. C’est une singularité que l’interne doit acquérir au cours du stage.

Les spécificités aussi de l’exercice de la médecine générale parce que, eux, quand ils sortent de l’hôpital, ils ont une vision d’appareil. Et en fait, normalement quand ils sortent du stage d’ici, ils ont une vision de ce qu’est la santé globale… ils acquièrent une compétence de médecin généraliste, de voir les choses dans leur ensemble, d’avoir du recul sur un symptôme ou une pathologie, et de la… rapporter déjà effectivement, une maladie, ensuite au patient mais aussi à l’environnement.” E2

C’est sur la façon de travailler, en ville, la prise en charge globale des patients, à la fois du point de vue médical et aussi un petit peu de social, y’a plein de choses autour.” E3

« Une approche centrée sur le patient, on finit par connaitre le patient mais aussi sa famille, son environnement etc. Donc on ne va pas traiter un patient, pour une même maladie, de la même manière qu’un autre patient car on prend en compte son environnement. Ça c’est complètement différent de l’hôpital et tant que les internes ne sont pas venus le voir, ils ne peuvent pas comprendre. » E11

« Dans une société qui est hyper médicalisée, savoir quel est le rôle le plus aigu du médecin généraliste et quels sont les populations qui ont le plus besoin d’être autonomisé dans la gestion de leur santé. Il se trouve que j’ai toujours eu une empathie particulière pour les personnes en difficultés sociale, culturelle. » E13

Le médecin généraliste a un rôle à part dans la vie du patient. Il s’agit d’une profession au contact des gens, où le médecin à une utilité reconnue par le patient. Il s’agit d’une relation privilégiée avec des liens forts qui, des fois, sont trans générationnels. Seule la maitrise de stage permet d’en prendre la mesure.

“… la richesse des rencontres… j’ai suivi des enfants et quelques-uns m’amènent leurs enfants. C’est formidable. En plus, avec le temps y’a vraiment un lien très fort qui s’installe avec les gens” E4

« …Un suivi au long cours et de médecin de famille qui est très enrichissant. On « fait partie de la famille » d’après certains patients. Je me sens privilégiée, en retour on s’engage à être là quand ils en ont besoin. Malgré ce qu’on entend, il y a quand même une grande reconnaissance des patients. ». E8

« La relation avec les patients ne se trouve nulle part ailleurs. Ils nous font confiance et on essaye de leur rendre. On est vraiment un médecin de famille, ça c’est vraiment positif. » E11

Les maîtres de stage évoquent comme premier facteur de satisfaction, la variété des patients et des pathologies rencontrées. Cette diversité permet d’avoir un exercice journalier intéressant, imprévisible, palpitant. Ils évoquent une stimulation intellectuelle permanente.

Ce qu’aiment bien les stagiaires … sur une matinée, c’est formidable… l’autre jour, Thomas il a eu droit à un gamin, bon qui venait parce qu’il était patraque, à une comédienne célèbre qui venait le lendemain de sa première parce que voilà…, à des problèmes psys, bon là c’était plus compliqué parce que la personne était complètement délirante mais on a réussi à peu près à gérer, voilà. C’est tout azimut.” E1

Moi j’ai une activité très variée… Je fais beaucoup de choses en autonomie, c’est-à-dire que je pousse la recherche diagnostique le plus loin que je peux…les internes s’y retrouvent parce qu’ils se disent qu’ils vont pas être simples exécutants et qu’ils voient, au départ, quand ils arrivent en stage, ils aiment bien avoir des pathologies compliquées… que ça bouge vraiment. Parce que c’est vrai que la façon dont les gens ou les internes peuvent se représenter la médecine générale, c’est peut-être un exercice… d’abord isolé mais un peu « plan-plan ». Et en fin de compte, soit en stage, soit quand on échange des expériences, que en fait on a pas du tout un exercice plan-plan, qu’on a vécu des choses des fois plus palpitantes.” E5

  • Attractivité par la variété des modes d’exercice

La diversité d’exercice permet à l’interne de trouver une façon de travailler en adéquation avec son mode de vie. Les possibilités d’exercice sont infinies. Cependant l’interne n’y est pas confronté au cours de ses stages. Ainsi certains maitres de stage proposent une maquette de stages sur différents lieux d’exercices.

« Mais c’est aussi le rôle de la maquette de médecine générale. Il faut leur expliquer qu’en SASPAS, ils peuvent intégrer un stage en CMS pour varier l’exercice et se trouver. Même la crèche ou la PMI. C’est notre rôle au cours du stage de niveau 1 de leur dire : Voilà, ça c’est le stage mais il y a aussi tout ça. Le but n’est pas qu’ils s’installent en cabinet mais qu’ils fassent de la médecine générale. » E11

Les médecins interrogés sur leur mode d’installation sont heureux et le disent. Que ce soit un exercice libéral ou salarié les médecins évoquent les aspects positifs.

L’exercice libéral :

« …qu’on s’organise comme on veut, qu’on est notre propre chef, qu’on est autonome, qu’on a personne au-dessus. Dans notre réalisation de travail, dans la prise en charge du patient on est très libre. » E12

Bah, le fait d’être en libéral déjà. Moi je trouve ça agréable.” E1

L’exercice libéral en maison médicale de santé :

« Une question de pratique. On n’est pas propriétaire des locaux, on est locataires des locaux avec un loyer élargis. On a le loyer des locaux, la mise à disposition de l’informatique, le ménage, le secrétariat, les bulletins de salaire des secrétaires. On n’est pas salariés, libéraux en méga cabinet de groupe sans être propriétaire des murs. Là on a une société de gestion qui s’occupe de ça, qui fait les bulletins de salaire, la maintenance… On est dégagé de ces obligations et ça c’est un gros avantage. » E12

  • L’exercice salarié :

« Moins de paperasses… Les patients sont les mêmes, je n’ai pas de contrainte de recouvrements, de répondre au téléphones pour les rendez-vous. » E9

« Une pratique de la médecine à but non lucratif, autour d’un dossier partagé. Pratique coordonnée autour d’un dossier unique faisant appel à un travail d’équipe… on pratique que de la médecine. On met une blouse et on fait que de la médecine. Il n’y a aucune tracasserie administrative pour le praticien. Le temps du médical est dédié à du médical » E13

« C’est une activité cadrée dans le temps. » L8

Les maîtres de stage pensent avoir, pour 85% d’entre eux, un impact sur le choix professionnel de l’interne à l’issue de son internat. Pour les 15% restant, ils n’émettent pas un avis négatif mais n’ont pas assez de recul pour le savoir.

Figure 8 : Conscience de l’impact sur les choix professionnels de l’interne.

  • Attractivité par l’infrastructure 

Le cabinet du médecin doit être attirant en termes d’infrastructures. L’informatisation du dossier médical, le partage des dossiers entre les différents intervenants, la présence d’un secrétariat, la gestion des résultats d’analyse par Apicript sont des éléments importants évoqués par les maîtres de stage pour faciliter la prise en charge des patients.

« On a le loyer des locaux, la mise à disposition de l’informatique, le ménage, le secrétariat, les bulletins de salaire des secrétaires. On n’est pas salariés, mais libéraux en méga cabinet de groupe sans être propriétaire des murs. Là on a une société de gestion qui s’occupe de ça, qui fait les bulletins de salaire, la maintenance… On est dégagé de ces obligations et ça c’est un gros avantage » E12.

Normalement la secrétaire gère tout ça. Elle scanne tous les comptes rendus, ce qui fait que c’est dans les dossiers des patients et elle nous met systématiquement, quand elle a scanné un compte rendu, elle nous dit le nom du patient pour que nous, on puisse vérifier, voilà.” E3.

« …par le biais d’Apicript, le fait de recevoir directement des labos des résultats d’analyse… » E3.

« On s’est fait un réseau avec le labo avec Apicript, la radiologie et certains spécialistes » E11.

  • Attractivité par le cabinet 

La localisation du cabinet peut être une fierté pour le maitre de stage et inciter les jeunes à s’installer dans un cadre agréable.

« C’est vrai qu’on est à Montmartre donc ce n’est pas n’importe où. » E1

« Bah regardez par la fenêtre » (rires). E7

La qualité des locaux aussi est importante. Un environnement où l’interne puisse se projeter avec des locaux sains, un environnement de travail agréable.

« Je pense que c’est bien d’être reçu dans un endroit qui est propre, d’avoir un vrai bureau, pas dans un coin dans un placard. D’avoir un ordinateur. Ça, c’est important. » E3

« On est attractif en termes de structure aussi. La structure est importante. Si on fait son stage dans un cabinet pourri dans lequel, la personne exerce depuis 30 ans avec un cadre pourri tout moche. Et qui disent à des petites jeunes femmes : « Ah tiens, vient reprendre mon cabinet ». Tu voies tu n’arrives pas à te projeter en tant que femme dans cet exercice d’un homme qui n’a pas changé la moquette en 30 ans. Tu voies ça tu te sauves, l’effet structure compte aussi. » E12
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