THÈse pour le diplôme d’État





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3)Les sujets âgés


Un des problèmes principaux concernant l’outil est sa non adaptation au sujet âgé. Il est vrai qu’actuellement les sujets de plus de 75 ans utilisent peu internet et les Smartphones. Mais cette utilisation subit une croissance rapide : Un peu plus de 64 % des ménages déclaraient avoir un accès à Internet à leur domicile en 2010 contre 56 % en 2008 et seulement 12 % en 2000. Lorsque le ménage a Internet à domicile, son accès est neuf fois sur dix un accès haut débit. Les plus jeunes sont les plus équipés : le taux d’équipement, égal ou supérieur à 75 % jusqu’à 60 ans, tombe sous les 50 % entre  60 et 74 ans et n’est plus que de 8 % à partir de 75 ans [54]. Ceci laisse présager que d’ici quelques années ce problème devrait se régler.

En attendant, on peut imaginer de créer une version papier de l’outil destiné aux patients âgés où ne savant pas de servir d’internet ou d’un Smartphone mais son rôle serait peut-être un peu redondant avec celui du carnet de surveillance

CONCLUSION

L’efficacité du traitement par anticoagulant n’est plus à prouver, même si en ce qui concerne les AOD, les médecins généralistes gardent des réticences et présentent un manque d’information. Cependant, malgré les avantages majeurs que présente ce traitement, il de nombreuses difficultés dans la pratique quotidienne du médecin généraliste pour la prescription mais surtout pour la surveillance.

La surveillance du traitement, par AVK en particulier est contraignante pour le médecin généraliste car ils sont sollicités quotidiennement pour des adaptations de posologies, des effets indésirables ou des complications.

Des aides existent déjà comme le carnet de surveillance mais sont trop peu exploitées.

Des outils existent également : les CAC, le site AVK control mais ils sont mal connus et les médecins autant que les patients sont très peu informés sur leur fonctionnement ou bien même leur existence.

Internet et les Smartphones se positionnent comme l’avenir de la médecine. Désormais, les résultats des bilans biologiques ainsi que d’imagerie sont disponibles via internet.

Le suivi d’une pathologie chronique par une application a déjà été testé pour le diabète.

Les médecins semblent favorables à la création d’une application qui les aiderait à la fois à la prescription et à la surveillance de leur patient sous traitement anticoagulant, cela pourrait permettre une réduction de la chronophagie induite par ce traitement mais également une meilleure efficacité pour le patient en obtenant une meilleure observance grâce à une plus grande implication dans leur traitement.

Cependant, certains problèmes restent en suspens.

D’un point de vue médico-légal, le transfert non protégé d’information devra faire l’objet d’une étude et d’une législation précise. Mais étant donné l’extension rapide de la télémédecine ceci devrait se produire rapidement.

En ce qui concerne les sujets âgés qui représentent le problème majeur pour les médecins généralistes, il est vrai que les sujets âgés actuellement ne sont pas préparés à ce type d’outil mais les personnes utilisent de plus en plus internet et les Smartphones dans toutes les catégories d’âges et d’ici quelques années ce problème n’en sera plus un.

ANNEXES

Annexe 1- Le guide d’entretien

Guide d’entretien médecin

Données à recueillir :

Age

Sexe

Année d’installation

Modalités d’exercice : cabinet de groupe ou individuel

Rural semi –rural urbain

Guide d’entretien

  • Premier thème =Prescription des anticoagulants : Dans quelles situations prescrivez-vous (ou renouvelez-vous) un anticoagulant ? Quels sont les facteurs qui entre en compte dans votre décision de prescrire un anticoagulant (au long cours) et comment faites-vous votre choix entre les différents anticoagulants?

  • Relances possibles : Dans quelles pathologies vous-arrive-t-il de prescrire (débuter ou continuer) un traitement anticoagulant ?

Prescrivez-vous des AOD et Depuis combien de temps vous prescrivez les AOD ?

  • Deuxième thème = Bénéfices/risques des anticoagulants : Quels sont les avantages et les risques que vous attribuez aux différents traitements anticoagulants ?



  • Troisième thème = Surveillance du patient : Comment s’organise le suivi et la surveillance de vos patients sous anticoagulants ? Racontez le dernier patient que vous avez vu sous AVK et sous AOD



  • Quatrième thème = Relation: Quels sont les éléments importants dans la relation médecin-patient  dans le suivi d’un patient prenant un anticoagulant ? donnez un exemple de bon fonctionnement et de mauvais fonctionnement



  • Cinquième thème = outils d’aide à la prescription :

Quels sont les outils (formation, éducation, outil multicanal, d’aide à la prise en charge pourraient vous aider ainsi que vos patients dans le suivi de leur traitement anticoagulant ?

Outils numériques :

  • A quel point vous servez-vous des outils électroniques et d’internet dans votre pratique médicale ?

  • Utilisez-vous votre smartphone dans votre pratique médicale (exemple : applications en santé) ?

  • Si on vous proposait une application numérique spécifiquement développée sur internet et/ou sur smartphone pour améliorer et faciliter la prise en charge d’un traitement anticoagulant de vos patients, quelles fonctions devraient avoir cet outil numérique ?

    • Aide à la décision de prescription (balance bénéfices/risques)

    • Aide au suivi du patient

    • Autre fonctionnalités de l’outil : précisez

  • Si on proposait à vos patients une application numérique spécifiquement développée sur internet et/ou sur smartphone pour améliorer le suivi de leur traitement anticoagulant,

    • Souhaiteriez-vous être au courant d’informations concernant votre patient qui pourraient vous alerter sur une situation à risque ou une indication à adapter la posologie

    • Quelles sont les questions que devrait poser l’outil aux patients ?

    • Est-ce que l’outil numérique à développer pourrait être unique et partagé par le patient et son médecin traitant ? Quels avantages et risques y voyez-vous ?

    • Autre fonctionnalités de l’outil : précisez


Annexe 2- Listes des codes

  1. Etiologies prescription

  2. Facteurs inquiétude prescription

  3. Réflexion médecin prescription

  4. Choix AVK

  5. Doute AOD

  6. Choix coumadine

  7. Début AOD

  8. Choix AOD

  9. Précautions AVK

  10. Rôle IDE suivi

  11. Education patient effets secondaires

  12. Limite sujet âgé suivi

  13. Rôle IDE observance

  14. Surveillance biologique AVK

  15. Education patient pathologie

  16. Etiologies prescription AOD

  17. Education patient surveillance traitement

  18. Rôle rassurant

  19. Limite prescription sujet âgé

  20. Niveau utilisation outils

  21. Motif non utilisation outils

  22. Notre outil et surveillance biologique

  23. Notre outil et surveillance clinique

  24. Amélioration due à notre outil

  25. Intérêt des MG à notre outil

  26. Problème médico-légal de l’outil

  27. Problème responsabilités MG avec outil

  28. Difficultés suivi des AO

  29. Modalités surveillance AOD

  30. Méthode surveillance AVK

  31. Difficultés sujet âgé AVK

  32. Disponibilité du médecin

  33. Education thérapeutique

  34. Outils utilisés

  35. Fonctionnalités techniques outil

  36. Notre outil et prescription

  37. Inconvénients partage outil

  38. Eléments aidant observance

  39. Problèmes liés à l’observance

  40. Notre outil et sujet âgé

  41. Relation MG – cardiologue

  42. Type de prescripteur

  43. Mauvaise communication MG- patient

  44. Rôle pharmacien

  45. Fonctionnalités diverses outil

Annexe 3- Liste des abréviations

AMM : autorisation de mise sur le marché

AO : anticoagulants oraux

AOD : anticoagulants oraux direct

AVK : anti vitamine K

CREATIF : Centre de Référence et d’Education des Anti Thrombotiques et Professionnels d’Ile de France

FA : fibrillation auriculaire

HAS : Haute Autorité Sanitaire

MG : médecin généraliste

MTEV : maladie thromboembolique veineuse

PTH : prothèse totale de hanche

PTG : prothèse totale de genou

SCA : syndrome coronarien aigu

URPS : union régionale des professionnels de santé

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RESUME

INTRODUCTION : Les anticoagulants oraux (AO) sont des molécules largement utilisées en médecine générale. On distingue les AVK connus depuis les années 1940 et les AOD qui ont une mise sur le marché beaucoup plus récente. Les AO sont énormément prescris dans la pratique quotidienne du médecin généraliste mais posent de nombreux problèmes tant pour la prescription que pour la surveillance. L’objectif de cette étude a été de faire une exploration des difficultés des pratiques pour prescription et la surveillance des AO en médecine générale Une étude menée en parallèle a eu pour but de recueillir le ressenti des patients sur la gestion de leur traitement anticoagulant. . L’objectif secondaire était d’imaginer à partir des données recueillies un outil internet et/ou smartphone qui pourrait être partagé par le médecin généraliste et le patient afin d’améliorer la prise en charge de ce traitement.

MATERIEL ET METHODE : étude qualitative auprès de médecins généralistes de Paris et Ile de France sous forme d’entretiens individuels enregistrés et retranscris par le même enquêteur. Analyse des données en codage ouvert avec triangulation de l’analyse .

RESULTATS : 14 médecins généralistes ont été interviewés d’âges et de sexes différents. Les AVK se sont avérés être majoritairement prescris en médecine générale. Les problèmes de prescription et surtout de surveillance sont ressortis. L’éducation thérapeutique est apparue comme un enjeu majeur. Le problème principal pour les médecins généralistes était la chronophagie qu’impliquait ce traitement. Tous les médecins généralistes de l’étude se sont prononcés favorable à la création d’un outil internet et/ou smartphone qui serait partagé avec leur patient, qui pourrait les aider à la prescription et surtout à la surveillance de leur patient sous anticoagulant. Des réserves ont été soulevées en ce qui concerne les sujets âgés et le cadre légal d’un tel outil. Des propositions sont faites pour tenter de définir le contenu de cet outil

CONCLUSION : la prescription et la surveillance des AO est un enjeu majeur de la pratique quotidienne du médecin généraliste. Un outil numérique partagé entre médecin et patient pourrait améliorer la prise en charge ainsi que la qualité de vie à la fois du médecin et du patient

MOTS CLES : anticoagulants oraux ; médecins généralistes ; patient ; surveillance ; prescription ;chronophagie ; internet, smartphone ;

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