THÈse pour le diplôme d’État





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De nombreux facteurs inquiétaient les médecins généralistes lors de la prescription d’un AO :

Le facteur qui revenant le plus souvent était l’âge.

En effet, la prescription d’un AO chez le sujet âgé était une source d’inquiétude majeure pour le médecin généraliste à cause principalement du risque de chute et également de l’existence de troubles cognitifs qui serait non ou sous évalués. « L’existence de troubles cognitifs et le risque majeur de chute chez le sujet âgé » (F 56 ans).

Les autres facteurs principalement cités étaient les antécédents hémorragiques et l’insuffisance rénale.

Les différents entretiens montraient que malgré les différents scores aidant à la prescription la discussion bénéfice-risque reste difficile. Peu de médecins utilisaient les scores car selon eux, ils étaient trop longs et surtout peu pratiques à appliquer à la vie réelle. « Tout en amont avait été identifié l’exposition au risque d’hématome sous AVK du fait des chutes, d’un autre coté la discussion bénéfice-risque et les scores nous obligeait à l’anti-coagulait parce que sinon il aurait récidivé une EP, sauf qu’il a fait l’hématome sous dural suite à une chute » (H 44 ans).


IV) Exploration des pratiques sur la surveillance des AO en médecine générale



1)Modalités actuelles de surveillance



(a)Modalités de surveillance des AVK :


La surveillance des AVK se fait par l’INR, c’est ce qui ressortait en priorité.

La surveillance biologique paraissait assez consensuelle chez tous les médecins généralistes, INR réguliers au départ lors de l’instauration du traitement jusqu’à obtention d’un INR satisfaisant puis plus espacés avec contrôle de nouveau plus rapproché lorsque l’INR sortait de la zone cible « INR très rapproché le premier mois puis plus espacés lorsque l’équilibre est atteint (H44 n2) ».

Il en ressort que selon les médecins généralistes interviewés , le meilleur moyen d’obtenir une anti coagulation optimale était d’éduquer le patient non seulement à sa pathologie mais également sur le traitement lui-même, son mécanisme d’action et l’intérêt d’avoir un INR dans la zone cible «  ça marche pour les patients avec un bon médecin traitant qui a bien compris les enjeux de la guérison à avoir une bonne durée d’anti coagulation (F56 ans n1) ».

En ce qui concerne la surveillance clinique, la plupart des médecins généralistes interrogés mettaient également en œuvre un travail important pour éduquer les patients aux effets indésirables du traitement anticoagulant « la survenue possible d’effets secondaires, des risques hémorragiques, l’alerter sur les risques potentiels sans l’inquiéter non plus (H 44ans n2) ».

Le moyen de communication le plus utilisé entre le médecin généraliste et son patient pour la surveillance des AVK était le téléphone « quand il y a un problème ils m’appellent et on essaie de régler ça par téléphone (H 32ans n 6) ».

Certains médecins généralistes attendaient que leur patient les contacte en cas de problème, INR en dessous ou en dessus de la zone cible ou bien problème d’effets indésirables. En général, ce sont ceux qui pensaient que leurs patient avaient une bonne éducation thérapeutique et qu’ils étaient capables de réagir d’eux-mêmes en cas de problème « mes patients sont bien éduqués à leur traitement ils savent quand il y a un problème et ils me contactent de suite ( F 37ans n8) ».

Mais en fait, la majorité des médecins généralistes interviewés préféraient contacter eux-mêmes les patients en cas de problème. Le laboratoire leur communiquait le résultat de l’INR et ils appelaient les patients pour leur dire s’il y avait une modification à faire au niveau du traitement, pour essayer de recueillir un éventuel effet indésirable en cas de surdosage ou de sous dosage « je les appelle moi-même dès que le laboratoire me communique l’INR parce que je n’ai pas confiance dans leur analyse, trop souvent ils n’ont pas vraiment compris ou même pas compris du tout ou alors ils s’en fichent (H 56ans n5)».

Les autres moyens de communication utilisés étaient le mail plus rarement quand même et surtout pour les patients jeunes « avec mes patients jeunes sous AVK, on communique par mail (F 33ans n9) ». Et enfin directement en consultation, certains médecins voulaient voir les patients en consultation à la fois quand il y avait un problème mais aussi à chaque INR même normal « moi, je veux que les patients viennent en consultation quand il y a un problème avec leur INR afin que je puisse rechercher une complication mais aussi quand tout va bien pour reprendre régulièrement l’éducation thérapeutique (H 50 ans n 10) ».

(b)Modalités de surveillance des AOD :


La surveillance des AOD apparaissait bien moins consensuelle que celle des AVK. En fait, les médecins généralistes paraissaient bien moins à l’aise face à leurs patients sous AOD. Ils ont retenu que pour les AOD, il n’y a pas de surveillance particulière « je crois qu’on doit les voir une fois par mois quand ils sont sous xarelto mais je ne suis pas sur (H32 ans n6). Quelques médecins ont cité la surveillance de la fonction rénale « je crois qu’il faut surveiller la fonction rénale tous les 3 mois, ou tous les mois, je ne sais plus (H 32ans n4) ».
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