Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides





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5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides

28 septembre 2013

2ème partie : Ateliers

La consultation en nutrition chez un adolescent obèse

Dr Dominique-Adèle CASSUTO

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris



Un adolescent obèse reste avant tout un adolescent.

Une bonne connaissance des spécificités « adolescentes » est indispensable pour permettre une bonne perception de la consultation d'un adolescent en surpoids. Les modifications « nécessaires » à la construction de son identité comme la revendication de son autonomie, les changements de ses habitudes alimentaires, le rejet des consignes ou l’augmentation relative de la sédentarité, sont autant de facteurs qui précipitent chez un grand nombre d'entre eux une nouvelle prise de poids et qu’un surpoids peut se transformer en obésité ou qu'une obésité modérée peut s’aggraver. Pendant cette période de bouleversements psychiques et physiques, certains se trouvent dans l’incapacité de réagir et de prendre les mesures nécessaires pour freiner une prise de poids. C'est à cet âge que peuvent apparaître des troubles du comportement alimentaire, la plupart du temps à la suite de tentatives de régimes trop restrictifs.
Quand peut-on dire qu’un adolescent est-il obèse ?

Chez l'adulte, on parle d'obésité pour un IMC supérieur à 30 et de surpoids pour un IMC compris entre 25 et 30. Pour savoir si un adolescent est en surpoids ou obèse, il faut calculer cet indice et se rapporter aux courbes du carnet de santé en fonction de l’âge. Selon les critères internationaux , on parlera de surpoids pour une valeur de l’IMC située dans une zone délimitée par la ligne qui passe par 25 à l'âge de 18 ans et la ligne qui passe par 30 aussi à l’âge de 18 ans. Un adolescent dont la valeur de l’IMC est au dessus de la ligne passant par 30 à l’âge de 18 ans est obèse. Par exemple un jeune de 16 ans qui a un IMC de 28.6 kg/m² est obèse car à cet âge la limite supérieure du surpoids est de 26 kg/m². A 18 ans avec cette valeur d’IMC il serait en surpoids.
L’obésité est une maladie aux origines multiples. Généralement, on considère qu’il s’agit d’un déséquilibre dans le rapport entrées caloriques/dépenses caloriques. La génétique a aussi sa part de responsabilité soit du fait d'une prédisposition familiale soit du fait d'une mutation génétique. Les adolescents obèses ont le plus souvent débuté leur surpoids dans l’enfance, ce qui évoque une prédisposition génétique mais des facteurs environnementaux aggravants sont maintenant bien individualisés. On insiste actuellement sur les perturbations du sommeil, la prise de certains médicaments (antiépileptiques, corticoïdes, antidépresseurs) ou sur le rôle de certains polluants. Alimentation déstructurée, repas sautés, junk food, produits gras et boissons sucrées, début des soirées alcoolisées, le tout associé à un sens aiguisé de la contradiction, sont les étendards de la génération "ado". Il est probable que ces pratiques aient peu de répercussions sur le poids de la majorité des jeunes, soit parce que ces comportements sont transitoires ou contrecarrés par des systèmes de régulation efficaces, soit parce que ces jeunes sont protégés par une génétique plus favorable. Ce n'est toutefois pas le cas de tous et les prédispositions à prendre du poids exigent une vigilance bien difficile, particulièrement à cette période de la vie. Les adolescents prédisposés au surpoids sont confrontés aux mêmes difficultés que les jeunes atteints d’une autre maladie chronique.

L’OBÉSITÉ DES ADOLESCENTS EN FRANCE

La prévalence de l’obésité est faible en France par rapport à d’autres pays européens et elle est loin d’atteindre le niveau américain. L’obésité à l’adolescence est un facteur prédictif de l’obésité à l’âge adulte : la probabilité qu’un jeune obèse le reste varie entre 20-50 % avant la puberté et entre 50-70 % après. Une obésité parentale augmente sensiblement le risque d’obésité de l’enfant comme celui de l’adolescent. Chez les 3-17 ans, en 2000, la prévalence de l’obésité s’élevait à 3,5 % et celle du surpoids (obésité non incluse) à 14,3 %. Comme chez l’adulte, la classe sociale et le niveau économique ont une influence importante.
Stigmatisation des jeunes obèses

Les jeunes obèses, plus encore que les autres adolescents, sont insatisfaits de leur apparence physique. La stigmatisation de leur obésité majore leurs souffrances en s’ajoutant aux difficultés habituelles de l’adolescence. En outre, ces adolescents ont souvent beaucoup de peine à exprimer ce qu’ils ressentent. La stigmatisation ne crée certes pas le surpoids et l’obésité, mais elle les entretient et les renforce certainement. Elle peut s’exprimer par des stéréotypes (comme par exemple les gros sont paresseux, les obèses mangent trop et tout le temps, les obèses sont toujours de bonne humeur, etc.), sources de préjugés qu'il faut combattre à la maison comme à l’école. Les commentaires, les critiques, les moqueries sont très difficiles à vivre à cet âge où l’intégration dans le groupe de pairs est primordiale. La stigmatisation peut également entraîner l’exclusion (le jeune est ignoré, on l’évite) et parfois même des agressions physiques. Elle peut se produire un peu partout : au collège ou au lycée, dans le milieu des soins médicaux, dans la rue et les transports en commun. Elle aboutit à une discrimination qui affecte la trajectoire sociale des jeunes, les plaçant dans une position d’inégalité pour les plus âgés face à l'accès à l'emploi. Cette discrimination que subissent les personnes obèses à différents niveaux entraîne presque toujours la perte de l’estime de soi, la honte et la culpabilité – honte « d'être comme on est » et culpabilité « de ne pas faire ce qu'il faut » cohabitent. La dévalorisation, physique et parfois même intellectuelle, est souvent vécue avec un sentiment de grande culpabilité, lui-même renforcé par l’expérience des échecs à répétition entraînant le fameux yo-yo pondéral. Pour se défendre, certains développent une posture, une attitude au sein de leur groupe de pairs ajustée sur les stéréotypes (la bonne copine, le bouffon ou le matheux), comme s'ils devaient se dédouaner d'une faute qu'ils auraient commise. Chez d'autres, la stigmatisation accroît l’anxiété, majorant le cercle infernal de l’obésité et celui, tout aussi infernal, de l’auto stigmatisation et du repli sur soi. Une étude a montré que les adolescents obèses ont des « scores de qualité de vie » plus faibles que ceux des adolescents atteints d’un cancer. L’État a inscrit la mission de la lutte contre la discrimination dans le Plan Obésité 2010-20131. Mieux informer les jeunes sur ces stéréotypes et ces préjugés semble constituer une bonne solution pour que les adolescents en surpoids soient mieux acceptés.

La prise en charge médicale

Nous n’aborderons pas ici les obésités génétiques, souvent associées à des problèmes médicaux plus sévères, ni celles dues à des tumeurs cérébrales, qui demandent en effet une prise en charge très spécialisée. L'obésité de l'enfant, puis de l'adolescent n'est pas une maladie chronique comme les autres, elle ne justifie pas de traitement médicamenteux nécessitant des visites médicales régulières. De ce fait, les ruptures thérapeutiques sont multiples, favorisées de surcroît soit par les mauvais résultats, soit par l’illusion d’une guérison définitive après une perte de poids importante. Les rechutes pondérales sont fréquentes, ce qui délégitime le discours des interlocuteurs.

La prise en charge idéale n’existe pas ; la consultation médicale doit rester celle d'une consultation d'adolescents avec toutes ses spécificités, qui ont trait autant aux besoins nutritionnels qu’au rapport à leur corps, à leurs goûts et leurs comportements .Un jeune qui consulte pour surpoids ou pour obésité doit recevoir des réponses adaptées et inscrites dans la durée et dans une relation de confiance.

L’examen clinique, qui doit être toujours rassurant, mené si possible seul avec le jeune, en respectant sa pudeur, ne doit pas se limiter à son surpoids. Il conduira à des prescriptions adaptées ou vers des consultations spécialisées. Lors de l'examen le médecin rassurera les jeunes sur les spécificités liées à leur surpoids. C’est ainsi que les garçons obèses, inquiets devant leur verge qu’ils estiment souvent trop petite, seront rassurés d’apprendre qu’il s’agit en réalité d’une verge « enfouie » dans la masse grasse ; de même devant une augmentation du volume des seins : il s’agit d’une adipomastie, c’est-à-dire des dépôts de graisses sur la poitrine. Les filles, seront traitées pour leurs éventuelles irrégularités menstruelles la plupart du temps accompagnées d’hyperpilosité et d’acné. La décision d’une chirurgie esthétique peut parfois être envisagée : par exemple pour une adipomastie chez un garçon ou une hypertrophie mammaire ou des lipodystrophies chez une fille. Pour les obésités importantes, une équipe pluridisciplinaire travaillant en réseau est nécessaire. L’équipe soignante doit aider ces jeunes à découvrir ce qui les anime, en prenant de la distance par rapport à leur problème de poids. Dans le cas où l’adolescent obèse est suivi depuis son enfance, une consultation dite de transition est envisagée par certaines équipes pour le passage de la pédiatrie à la prise en charge adulte, surtout lorsque l’équipe pédiatrique a été très investie. Certaines équipes hospitalières proposent des groupes de paroles ou d'entraide. La collaboration avec un psychothérapeute et/ou un psychomotricien est parfois nécessaire pour rétablir une meilleure image corporelle et la confiance en soi. En présence d’un syndrome dépressif associé, une prise en charge psychologique est nécessaire. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de molécule pharmaceutique inoffensive susceptible de diminuer l’appétit ou d’augmenter les dépenses d’énergie. La seule molécule autorisée à partir de 15 ans est l’Orlistat qui agit sur l’absorption des graisses.

Les complications médicales dues à l’obésité

Les complications médicales somatiques, rares à l’adolescence, apparaissent pour la plupart à l’âge adulte. Elles seront d’autant plus importantes que l’obésité est sévère et évolue depuis longtemps.

Conséquences à court terme :

– entorses, dorsalgies, douleurs dans les genoux ;

– ovaires polykystiques (avec troubles des règles, hirsutisme et acné) ;

– hypertension artérielle, diabète (rare) ;

– problèmes respiratoires : dyspnée d'effort, asthme, apnées du sommeil ;

– limitations physiques ;

– troubles anxieux et dépressifs ;

– mauvaise estime de soi, insatisfaction corporelle.
Conséquences à plus long terme :

– ostéo-articulaires : arthroses ;

– cardiovasculaires : hypertension artérielle, athérosclérose ;

– métaboliques : diabète, hyperlipidémie, hypercholestérolémie, hyperinsulinisme ;

– problèmes hépatiques, calculs biliaires.
Un suivi régulier permet à l’adolescent obèse de parler de ce corps qui le déroute, de se le réapproprier et prendre soin de son apparence. Lors des consultations successives il doit apprendre à éviter les désagréments indirects de l’obésité comme les vergetures, la sudation excessive, les mycoses des plis, ou choisir des chaussures qui ne font mal ni au dos ni aux pieds. Le jeune doit connaître les exercices de respiration lui permettant d'être moins essoufflé (lorsqu’il monte les escaliers ou qu’il marche avec ses copains, par exemple) et les postures à prendre pour se déplacer sans douleurs. Une attention particulière doit se porter sur le temps de sommeil de ces jeunes car de nombreuses études montrent une forte corrélation positive entre le manque de sommeil et le poids des adolescents. (Rappelons qu’il faut au moins 8h de sommeil pour les ados). Un syndrome d’apnées du sommeil doit être systématiquement recherché devant un ronflement et des difficultés de concentration en classe.
Comment être bien chaussé pour mieux marcher en cas de surpoids ?

• Prévoir deux paires en alternance pour reposer le pied (et la chaussure).

• Aérer la chaussure après utilisation.

• Mettre un déodorant pour les pieds et du talc avant utilisation.

• Changer de chaussettes tous les jours.

• Talon d’au moins de 2-3 cm pour les chaussures de sport comme de ville.

• Acheter de semelles en gel liquide pour amortir les chocs.
Au fil des consultations, en dehors de la recherche des complications médicales, on évoquera tour à tour des thèmes très concrets liés, de façon directe ou indirecte, au surpoids, tels que les loisirs et les activités sportives, le sommeil, le temps passé sur Internet, les problèmes scolaires et les projets d'avenir, l'habillement, le regard des autres, leur rôle parmi leurs pairs et, enfin, les relations avec la famille. Il faut aussi aborder les thèmes de la contraception, les risques du tabac chez ces adolescents plus particulièrement à risques. En effet, certaines pilules contraceptives leurs seront proscrites et le tabac leur est fortement contre indiqué.

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