Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides





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date de publication16.10.2016
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Régime ou rééducation alimentaire ?


L'obésité ou le surpoids d’un adolescent nécessite une prise en charge personnalisée. Le spécialiste consulté s’attachera à mieux connaître les goûts de l’adolescent, et en particulier les aliments qui lui sont indispensables. Il réalise aussi une analyse fine du comportement alimentaire de l’adolescent, de ses idées reçues et de son niveau de restriction cognitive.

Les consignes chez un adolescent en surpoids ou obèse doivent être souples et adaptées à ses modes de vie.  Il est important de tenir compte de ses préférences alimentaires, de ses connaissances sur l’alimentation et de ses contradictions. Les objectifs seront personnalisés, simples, réalistes, et établis avec son accord. Dans le cas d’une alimentation très anarchique et sans repères, on peut proposer des systèmes d’équivalence et même des quantités précises pour aider le jeune et sa famille au quotidien. La consommation de boissons sucrées (sodas et jus de fruits) sera limitée ; les boissons light seront un bon compromis. Les produits gras salés (charcuterie, chips, fromages) et gras sucrés (friandises, chocolats, gâteaux) sont des aliments peu rassasiants qu’il faut apprendre à consommer en petite quantité, lentement pour en apprécier les arômes. Afin d’adapter leurs quantités consommées les jeunes devront apprendre petit à petit à être attentif à leurs signaux de faim, de rassasiement et de satisfaction, variables selon les jours. On retrouve les principes de base : faire attention à soi, à son assiette, aux quantités et à son corps. Ce travail sera principalement basé sur le repérage des croyances (alimentaires et corporelles) et des idées reçues pour tenter de remplacer un comportement alimentaire principalement contrôlé par la pensée par un comportement alimentaire contrôlé par les sensations de faim, de rassasiement et de satisfaction alimentaire . Lors des consultations successives, le médecin et/ou le diététicien apprendra à l’adolescent à différencier correctement l'envie de manger de la faim, à pouvoir s'arrêter de manger lorsqu'il est rassasié, etc.

Les grignotages, sans faim et sans fin, le plus souvent conséquence de l’ennui, sont fréquents chez tous les ados (en surpoids ou non). Par conséquent, ce n’est pas en les interdisant qu’on verra disparaître ces mauvaises habitudes, mais plutôt en aidant l’adolescent à ne pas s’ennuyer. Il se peut aussi que, même chez ces ados en surpoids, ces prises alimentaires répondent à l'augmentation de leurs besoins en cette période de croissance rapide et/ou lors d’une activité physique intense. Dans de tels cas il est nécessaire d’adapter les apports en fonction des besoins (à chaque âge et en fonction du niveau d'activité physique). Chez ces jeunes fragilisés par la stigmatisation, les grignotages ne sont pas forcément des comportements compulsifs, mais peuvent être la conséquence d'une restriction inadaptée exigée par leurs parents ou qu’ils s’infligent eux-mêmes. Il arrive alors que ces adolescents grignotent « en cachette » si la restriction est trop importante aux repas ou au goûter. Ces « compulsions » sont alors vécues avec une très grande culpabilité, aggravant une mauvaise estime de soi et mise en place d’un véritable un cercle vicieux, voire d'un comportement de Binge Eating Desorder. L'identification de ses émotions permettra de ne plus associer les compulsions (colère, tristesse, peur, culpabilité, etc.) à l'acte alimentaire et de redonner de la sérénité à l'acte de manger qui retrouve sa dimension de plaisir. Cette approche, qui apaise le rapport à la nourriture, permettra améliorer l’estime de soi. Pour ces jeunes, l’enjeu est de d’apprendre à gérer les émotions et à grignoter malin, même si ce parcours est parfois long et ingrat pour des adolescents impatients d’obtenir un résultat visible. On cherchera à identifier les situations à risque et à induire progressivement d’autres réponses aux émotions que de manger.

Les adolescents qui ont été confrontés à des problèmes de poids depuis leur enfance entretiennent dans leur discours des idées reçues sur la nutrition. Au fil des consultations le médecin ou le diététicien mènera une réflexion avec le jeune et sa famille sur les thèmes du « manger bien », « manger mal », « manger trop » et « manger sain » afin de combattre toutes ses pensées erronées. Enfin, il est nécessaire d’amener ces ados à être des consommateurs avertis afin d’être le plus autonomes possibles. Si les grignotages compulsifs sont l’expression d’un malaise général, empêcher le jeune de grignoter ne peut que renforcer son repli sur lui-même, et n’aura aucun effet positif sur son comportement alimentaire. Une aide psychologique conjointe doit lui être proposée.

Quand l'indication de perdre du poids est posée, il faut éviter de faire n’importe quoi et suivre le régime de la voisine sous le prétexte qu’il lui a réussi. Les conseils seront personnels : ils dépendent de l’adolescent, de son niveau d’activité physique et surtout, de ses besoins journaliers. Pour un ado qui bouge et n’a pas achevé sa croissance, il suffit parfois de manger raisonnablement et à sa faim aux repas, de diminuer les grignotages qui ne sont pas stimulés par la faim, d'être moins sédentaire et le tour est joué. Beaucoup d'adolescents régulent leur poids de façon spontanée à la sortie de l'adolescence, car les apports diminuent parallèlement aux besoins. Les grignotages, fréquents à cet âge, ne sont pas forcement pathologiques. Si ces envies de manger correspondent à un besoin de réconfort, il vaut mieux s’accorder une petite portion d’un aliment doudou et la savourer lentement.

Pour d'autres, la perte de poids sera plus difficile et des aménagements plus complexes seront nécessaires. Si le surpoids est ancien ou important, mieux vaut consulter un spécialiste (nutritionniste, diététicien et/ou psychothérapeute), surtout si l’ado est désemparé par ses compulsions alimentaires.

L’ado obèse doit être amené progressivement à être responsabilisé (pour les courses, la cuisine, le choix de ses goûters, etc.) et on l’incitera à se mettre aux fourneaux. Ainsi, sans contrôle direct des parents, et en particulier de la mère, l’adolescent se sentira plus responsable. Il doit comprendre qu’il ne s’agit pas de faire plaisir à ses parents, mais que c’est pour lui qu’il s’engage.
Les objectifs

L’objectif se doit d'être réaliste, car le poids idéal est un leurre et la perte de pois non linéaire. Mieux vaut rester raisonnable dans ses ambitions pour être sûr de ne pas s’arrêter en chemin et respecter l’histoire familiale et personnelle de chacun. Une aide psychologique est parfois nécessaire. C’est grâce à toutes ces données que pourra s’élaborer un plan d’action adapté. Comme on l’a vu, le suivi doit être intégré dans une stratégie inscrite sur le long terme. Il est possible d’adresser l’adolescent dans un centre de cure pour une période prolongée, notamment dans les cas où une séparation du milieu familial est souhaitée. Pour des raisons de scolarité ou de parcours professionnel, ces cures sont proposées avant l'âge de 16 ans. Il existe cependant quelques centres de soins-études adaptés aux plus âgés. Le succès de ces cures réside dans un suivi rigoureux lors du retour dans le milieu familial. Les spécialistes de l’obésité, habitués aux adolescents, proposent un suivi médical régulier et fréquent, sans stigmatisation ni trop grand interventionnisme. Son approche tient compte aussi du degré de maturation physiologique de l’adolescent. Si sa croissance n’est pas achevée, le premier objectif doit être une stabilité pondérale plus qu’une perte de poids : grandir sans grossir, c'est mincir. Le premier objectif est toujours une stabilisation du poids .Dans le cas où la croissance n’est pas finie la consigne est de « grandir sans prendre de poids, c’est mincir ». Pour ces jeunes aucun poids idéal annoncé, même si cette option est en contradiction avec le discours ou le souhait des parents, du médecin de famille ou de l’adolescent lui même. Il est parfois urgent d’attendre, d'être simplement là pour l’adolescent. Le jeune s'en trouve soulagé, même s’il dit le contraire. Dans la majorité des cas l’ado doit être protégé d’un amaigrissement trop rapide car, pour certains, maigrir ne signifie pas seulement perdre des kilos, mais aussi perdre l’identité qu’il s’est malgré lui forgée. L’obésité peut constituer une sorte de forteresse protectrice derrière laquelle l’adolescent s’abrite. La perte de poids pourra être envisagée dans un deuxième temps, quand l’adolescent se sentira prêt. Toutes ces considérations doivent être prises en compte avant la décision d’une chirurgie bariatrique qui entraîne des amaigrissements très importants. 

En quelques mois on peut assister à une stabilisation de la courbe pondérale, ce qui entraîne un infléchissement de la courbe de corpulence grâce à de simples réajustements, sans régime strict, ni interdits. Ces résultats seront plus fréquemment obtenus dans les obésités réactionnelles à un événement (traumatisme, immobilisation, prise de médicaments, etc.) et quand la croissance n’est pas achevée. Mais même si une amélioration de la corpulence s’amorce, dans la grande majorité des cas, « guérir » ces adolescents est souvent illusoire ; ils ne sont d’ailleurs pas dupes et savent qu’ils ne seront jamais minces. Le véritable objectif est d’éviter l’apparition de troubles du comportement alimentaire, un « rebond » pondéral ascendant (le « Yoyo pondéral ») et dans le temps la survenue de complications somatiques propres à l'obésité.

Le rôle des parents

Pour encourager son ado à prendre soin de lui, nous devons inciter les parents de s’occuper de l’intendance et être garants de la qualité de l’alimentation. L’adolescent est responsabilisé, et non pas assisté comme un petit enfant. Le rôle des parents doit se limiter à l’accompagner et à le soutenir, pas à le surveiller. L'adolescent, quant à lui, adaptera ses quantités en fonction de ses besoins. Sans devenir les diététiciens de leurs enfants, les parents doivent garantir la disponibilité des aliments « sains » afin de compenser une alimentation plus déstructurée en dehors du foyer. Les courses doivent être faites après avoir établi une liste, les placards et le frigidaire ne doivent pas être trop remplis. Les produits d’une alimentation saine doivent être le plus possible accessibles : les fruits seront épluchés, les légumes proposés régulièrement, les produits gourmands rangés derrière les produits plus légers. La diététique n'est pas forcément contraignante, déprimante et minimaliste ! Les plats proposés ne doivent être ni tristes ni immangeables. Il existe de nombreux livres de cuisine ou de sites dédiés aux recettes allégées délicieuses et parfois très simples. Cuisiner avec plaisir peut même donner envie à votre ado de devenir marmiton. Il existe une foule de condiments qui donnent du goût, pas du gras : citron, vinaigre, sauce soja, concentré de tomates, mais aussi aromates, épices, moutarde, fines herbes, cornichons. Il est possible de concocter des sauces savoureuses à base de yaourt ou de fromage blanc allégé. On peut remplacer l'huile (tout ou partie) par du fromage blanc allégé ou du yaourt, faire cuire les féculents avec un bouillon cube. Et les ustensiles à revêtement antiadhésif permettent aujourd’hui une cuisson diététique en conservant tout leur goût aux aliments. Ces petits réflexes simples gagnent à s’installer durablement à la maison, et pour toute la famille, ce qui n’empêche pas de faire mijoter de temps en temps des plats gourmands
Parfois, les parents d’ados obèses doivent accepter que leur enfant ne leur renvoie pas l’image qu’ils en attendaient : telle mère en veut à sa fille de ne pas être conforme à l’idéal minceur qu’elle-même n’a pas pu atteindre, telle autre toujours au régime considère l’obésité de sa fille ou de son fils comme un échec personnel. Pour ces ados mieux vaut bannir les phrases assassines ou les regards menaçants qui rompent la communication et renvoient tacitement à l’idée de privation. Certains parents par contre, prétextant l'alibi du besoin d'autonomisation du jeune, démissionnent et relâchent leur vigilance, pourtant nécessaire ; d'autres sont découragés des résultats obtenus, insatisfaisants à leurs yeux ; d’autres enfin redoublent au contraire de conseils restrictifs et d'injonctions, n’améliorant ni le peu d’estime que le jeune a de lui-même ni les relations familiales. Encourageons les parents à rester les garants de la qualité de l’alimentation de leurs ados en surpoids et à maintenir les repas en famille qui sont, comme on l’a vu, favorables à une alimentation saine .Il est difficile de leur demander de préparer des repas différents pour chaque membre de la famille et insupportable pour l’adolescent obèse d’être traité trop différemment de ses frères et sœurs. Des stratagèmes doivent être inventés ensemble pour que l’ado ne soit ni mis à l’écart ni stigmatisé dans son environnement (voir encadré).
Les bienfaits de l’activité physique

Il est important de stimuler chez ces ados les pratiques sportives et de les inciter à diminuer le temps quotidien réservé aux activités sédentaires (télévision, ordinateur). N’oublions pas qu’en dehors de l'augmentation nécessaire des dépenses d'énergie, « bouger plus » améliore la reconnaissance des signaux de faim et de rassasiement. On propose très souvent le port d’un podomètre qui permet au jeune d'auto-évaluer le nombre de ses pas effectués par jour (il convient de tendre vers 8 000 à 10 000 pas quotidiens). Parfois, les obstacles à la pratique d’une activité sportive sont d’ordre psycho-social (comme par exemple la piscine). On peut proposer des activités axées sur la concentration, sur le corps et les sensations de type arts martiaux, yoga, Qi Gong ou stretching par exemple.

Pour que le jeune obèse puisse participer aux activités sportives dans le cadre de son établissement, le médecin peut proposer un certificat d'inaptitude partielle. Ces certificats permettront d’aménager, sans l’exclure des cours et en collaboration avec le professeur d’éducation physique, un meilleur entraînement du jeune malgré son surpoids. De nombreux réseaux se mettent en place pour rendre accessibles des centres adaptés et dotés d’éducateurs sportifs qui peuvent accueillir ces jeunes sans les stigmatiser. Certains réseaux proposent aussi aux familles une aide financière destinée à lever le frein économique, très souvent présent dans les milieux défavorisés.

Les adolescents très obèses, qui ont depuis longtemps désinvesti les pratiques sportives, sont inquiets de leurs capacités physiques. Un électrocardiogramme d’effort avec évaluation de leur possibilité de récupération pourra, tout en leur redonnant confiance, « autoriser » la mise en place d’une pratique sportive régulière plus soutenue.
Adolescents et chirurgie bariatrique.

Avant 18 ans, chez les grands obèses (IMC > 40 kg/m²), la pertinence d’une chirurgie de l'obésité (appelée chirurgie bariatrique) doit être évaluée. Il s'agit de la pose d'un anneau gastrique, d'une opération de l'estomac dite sleeve ou d'un by-pass. Ces opérations, dont les indications chez les mineurs sont très précises, doivent être envisagées selon des critères médicaux et psychologiques très codifiés et évalués par une équipe hospitalière multidisciplinaire2.Certains adolescents présentant une obésité massive et ayant déjà des complications graves peuvent être candidats à une chirurgie bariatrique. Les indications et les contre-indications sont strictes. L’indication est posée par une concertation pluridisciplinaire entre les différents médecins du jeune, un psychologue et l’équipe chirurgicale. Une information est donnée au patient et à sa famille sur l’intervention. On insistera sur le fait qu’il ne s’agit pas d’une guérison et qu’un suivi est indispensable au long cours.

À qui s’adresser ?

-Unités hospitalières spécialisées pour les adolescents (type Maisons des Ados) qui ont des équipes formées à cette pathologie et qui assurent la transition vers les services d’adultes.

-Réseaux de prévention et de prise en charge de l'obésité pédiatrique (RéPOP) actuellement implantées dans cinq régions françaises : Rhône-Alpes (Lyon), Midi-Pyrénées (Toulouse), Franche-Comté (Doubs), Aquitaine (Gironde) et Ile-de-France : www.repop.fr

- Nutritionnistes et diététiciens spécialisés dans l’adolescence
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