THÈse de doctorat





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232.3 LA SEXUALITÉ PROCRÉATIVE

242.3.1 La grossesse


L’arrivée des traitements antirétroviraux en 1996 a permis à de nombreux enfants nés avec le VIH d’arriver au stade de l’adolescence et à l’âge adulte, réduisant de manière significative la morbidité dont ils étaient inévitablement l’objet (Lévin et al., 2006). Pour les filles, dès lors sexuellement actives, la possibilité d’une grossesse et le désir d’avoir un enfant ont pu se concrétiser avec moins d’ambivalence. Grâce aux progrès de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, le taux de transmission est passé, en dix ans, de 15 % à 1 % chez les nourrissons nés de mères séropositives suivies et traités en France (Dollfus et al., 2006). Paradoxalement, le nombre d’enfants contaminés par voie materno-fœtale risque de continuer d’augmenter étant donné que les filles, contaminées par voie verticale et sexuelle (et autres modes éventuels) sont de plus en plus nombreuses à vouloir un enfant, et que les enfants mis au monde, s’ils sont contaminés, voudront également avoir des enfants (Bush-Parker, 2000). Si les adolescentes séropositives sont exposées aux mêmes problématiques sexuelles et procréatives que leurs pairs séronégatifs, des différences subsistent.

Une étude américaine (Levin, Henry-Reid, et Murphy, 2001) longitudinale sur 345 sujets a cherché à comparer les taux de grossesses chez des adolescentes contaminées par le VIH et chez des adolescentes non contaminées, tout en tentant de déterminer des causes (traitements contraceptifs, croyances religieuses) qui expliqueraient d’une part l’ampleur des taux, d'autre part, les différences entre ces taux.

Les résultats qui nous intéressent mentionnent qu’un taux de 27 % de grossesses a été observé dans l’ensemble de deux groupes, sans différence significative entre les deux, et qu’aucune différence significative n’a non plus été observée en ce qui concerne les causes susceptibles de rendre compte de ces grossesses.

Celles-ci, au sein de cette population, ne font pas toujours l’objet d’une planification réfléchie. En effet, les difficultés relatives aux moyens de contraception et à la relation au partenaire sexuel peuvent générer des grossesses précoces ou des grossesses non désirées (Lévine et al. 2006).

Une étude américaine réalisée par Belzer et al. (2001) portant sur la contraception chez les adolescentes séropositives, modes de contamination confondus, arrive à des résultats indiquant que la moitié de l’échantillon, du fait de la non-utilisation de moyens de contraception pourtant mis à leur disposition, avait connu une situation de grossesse non planifiée.

Concernant plus spécifiquement les adolescentes contaminées par voie materno fœtale, une étude d’Ezeanolue et al. (2006) portant sur 57 jeunes filles indique que 17.9 % de celles-ci ont déjà été enceintes, soit 50 % des filles de l’échantillon ayant une activité sexuelle. Et 35/57 ont rapporté éprouver un désir d’enfant.

Berstein et al (2006) dans leur étude portant sur 75 AJA (12-21 ans) contaminés à la naissance, mentionnent que 14 % déclarent avoir été enceintes dont la moitié plusieurs fois.

Plus récemment, une étude menée aux États-Unis (Brogly, Watts, Ylitalo, et al. 2007) décrit la fréquence des grossesses survenues parmi les jeunes filles séropositives contaminées à la naissance: sur un total de 638 jeunes filles âgées de 13 ans et plus, 37 (6 %) d’entre elles ont mené une grossesse, avec 32 (5 %) ayant eu une enfant dont 1 contaminé.

Les différentes études arrivent donc à des résultats variables mais dans des proportions proches.

Il existerait une tendance aux grossesses précoces et non désirées plus forte chez les adolescentes contaminées à la naissance que pour les autres modes de contamination (Dollfus, 2005) mais davantage d’études prenant en compte le mode de contamination comme variable sont nécessaires pour pouvoir solidement confirmer ou infirmer cette proposition.

Le taux de grossesse chez les jeunes filles contaminées par le VIH est légèrement plus faible que dans la population générale aux États-Unis, ce qui nuance les résultats de Levin et al. (2001). De manière générale, « la fertilité n’est donc pas mise à mal par le VIH » (Funck-Brentano; Veber; Blanche, 2007, 2009).

Dans un autre registre, la crainte de la révélation de la séropositivité au partenaire par l’usage systématique du préservatif et l’envie de vérifier la possibilité souvent niée d’avoir des enfants peut également aboutir à des grossesses précoces (Dollfus, 2005).

252.3.2 La contraception


La contraception, souvent réduite au préservatif masculin, est difficilement effective chez les jeunes filles séropositives. Si un taux plus élevé d’entre elles rapporte avoir recours plus fréquemment au préservatif masculin que les jeunes filles non contaminées, il apparaît que c’est davantage pour éviter la contamination du partenaire que dans un but contraceptif. En effet, Lindsay et al., (1995) relèvent un taux très bas de jeunes filles contaminées utilisant la pilule contraceptive en comparaison avec des jeunes filles de la population générale. Selon Belzer et al. (2001), les moyens d’accès à la contraception et l’adhérence aux recommandations sur la contraception seraient les principaux facteurs rendant compte du faible taux de contraception chez les AJAS en général.

Ces auteurs signalent que certaines d’entre elles, lorsqu’elles adoptent la pilule contraceptive, deviennent plus irrégulières dans l’utilisation du préservatif masculin, ce qui réactive à nouveau la problématique de la contamination du partenaire.

Cependant des différences existent entre le système français et celui États-Unis. L’accès à la contraception, moins aisé aux États-Unis qu’en France, pourrait être un facteur d’augmentation des grossesses précoces ou non planifiées. Nous ne disposons malheureusement pas d’études françaises assez approfondies qui nous permettraient de mettre en perspective les résultats en provenance des États-Unis.

262.3.3 Le désir d’enfant


La question du désir d’enfant concerne principalement les jeunes filles séropositives.

Tromé et Nouet (2003) confirment que la question de la maternité est une question qui taraude beaucoup les filles, qui posent beaucoup de questions à ce sujet. Que ce désir se manifeste chez les garçons lors de l’adolescence reste un phénomène rare, bien qu’il commence à émerger chez de jeunes hommes séropositifs, en général d’orientation homosexuelle (Ernesto, 2006).

L’émergence de ce désir, rendu possible par l’arrivée des multithérapies, abouti à des situations complexes, telles que des grossesses précoces, qui sont d’autant plus problématiques qu’il s’agit de mineures séropositives. Ces grossesses sont souvent un moyen pour ces jeunes filles de se prouver qu’elles sont normales et que, contrairement à ce qui leur a souvent été signifié dans le passé par leur famille ou les soignants, elles pouvaient fonder une famille.

Le désir d’enfant, pour les AJAS, renvoie à deux problématiques: la contamination éventuelle du partenaire et la contamination du futur nourrisson.

Lorsque la première est contournée par le recours à l’insémination artificielle, la seconde, elle, reste toujours présente, même si le taux de transmission materno-fœtale avoisine les1 %.

Mais il arrive parfois, que les soignants soient confrontés à des comportements inattendus, comme une plus grande irrégularité dans la prise du traitement lors de la grossesse ou un arrêt total de celui-ci.

À ce sujet, Trocmé et Nouet rapportent le cas d’une jeune fille séropositive depuis la naissance ayant eu son premier enfant.

« En accompagnant la jeune maman, nous avons constaté, comme nous le présentions, que la transmission du virus va bien au-delà du réel de la séropositivité. Le suivi de la grossesse de la jeune fille et de sa médication préventive concernant le bébé fut extrêmement difficile. Tout se passait comme si la jeune fille voulait inconsciemment, en refusant le traitement, répéter ce qui était arrivé à sa propre mère, et créer ainsi un lien de filiation imaginaire avec son enfant par le virus. La mère avait en effet contaminé sa fille par voie materno-fœtale. » (Trocmé et Nouet, 2003)

On retrouve ici cette idée de répétition de l’acte traumatique. Comme les garçons, les filles seraient sujettes au désir inconscient de reproduire la scène de la contamination materno-fœtale. Cependant, aucune donnée quantitative n’est à notre disposition pour évaluer la fréquence de ce type d’arrêt du traitement lors de la grossesse, moment où il faudrait justement être régulier dans la prise de médicament afin de réduire au maximum le risque de transmission du virus au futur nourrisson. Toutes les adolescentes n’ont pas ce type de comportement et il serait intéressant de savoir quels facteurs déterminent la mise en œuvre de ce comportement de répétition (par exemple, l’exemple le mode de contamination de la mère).

De manière globale, l’émergence du désir d’enfant chez les jeunes filles séropositives est un phénomène plutôt positif puisque ce désir de sexualité, puis de grossesse, montre que les AJAS commencent à s’inscrire dans un devenir et un désir de vie. (Trocmé et Nouet, 2003)

Funck-Brentano, Veber et Blanche (2004, 2007, 2009) mentionnent d’ailleurs que la proportion des AJAS qui souhaitent fonder une famille et avoir des enfants est supérieure à ceux qui ne veulent pas de cette responsabilité.

Cette perspective d’avenir, dans laquelle cette population commence à s’inscrire, comporte de nouveaux enjeux et fait apparaître de nouvelles demandes qu’il va falloir intégrer aux dispositifs de prise en charge de ces AJAS.

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