THÈse de doctorat





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222.2 LES PRATIQUES PRÉVENTIVES : PRÉSERVATIF ET RAPPORTS NON-PROTÉGÉS


Au sein de la population des AJAS sexuellement actifs, une proportion s’élevant en général à un peu plus de la moitié des personnes concernées, fait mention d’une utilisation systématique du préservatif. Cependant, plusieurs études nuancent cette proportion.

Aux États-Unis, Frederick, Thomas, Mascola et al., (2000) rapportent que sur 122 jeunes adolescents séropositifs, 58 % utilisent des préservatifs dont 36 % de manière systématique.

Muphy et al. (2001), à travers une étude longitudinale s’intéressant au rôle de la « détresse psychologique » (psychological distress, concept non consensuel renvoyant à l’association de dépression, d’anxiété et d’autres désordres psychologiques mineurs, Walker and Avant's, 1995) dans les comportements à risques pour la santé chez 323 adolescents séropositifs, relèvent quant à eux un taux de 18 % des jeunes sexuellement actifs déclarant utiliser le préservatif de manière systématique contre 43 % ayant des rapports non protégés.

Plus récemment, Taney et al. (2009) rapportent que 60 % des 352 AJAS interrogés déclarent une utilisation systématique du préservatif, soit un taux en apparente augmentation.

Dans une optique comparative, Vermund (2001), dans une étude prenant en compte 450 adolescents contaminés et non contaminés, révèle que 60 % d’entre eux déclarent avoir utilisé un préservatif lors du dernier rapport, les adolescents contaminés utilisant davantage le préservatif (66 %) que les adolescents non contaminés (49 %).

Une autre étude indique que 41,4 % des adolescents contaminés déclarent s’être protégés lors du dernier rapport contre 19.5 % chez les adolescents non contaminés (Sturdevant et al., 2001).

Selon Kissinger et al. (1997), les garçons auraient une plus forte tendance à utiliser le préservatif que les filles (42 % vs 24 %), tendance également relevée par Sturdevant (2001). Kissinger fait l’hypothèse que ce décalage serait dû à un phénomène de sous déclaration du préservatif de la part des filles.

Cela peut aussi être expliqué par la tendance des filles à avoir des relations sexuelles avec des partenaires de 4 à 6 ans plus âgés qu’elles, ces derniers utilisant le préservatif moins fréquemment que les garçons plus jeunes. Close et al. (2005) ajoutent que la plus faible utilisation du préservatif chez les filles s’explique également par le fait qu’elles ne sont pas toujours en mesure de l’imposer.

Une étude de Türmen (2003) a exploré particulièrement l’impact du sexe et du genre sur la transmission du virus s’attachant plus précisément à analyser la situation des adolescentes et des jeunes femmes en position de vulnérabilité.

Celle-ci rend compte des facteurs qui expliquent l’augmentation du nombre de contaminations chez les femmes à des âges de plus en plus bas. Bien que cette étude se réfère elle-même à d’autres études portant sur des jeunes femmes non contaminées, certains facteurs favorisant la transmission du virus contribuent, après une éventuelle contamination, à fragiliser cette population et à faire perdurer les risques de transmission. Ainsi, dans certains pays d’Afrique, l’association culturelle du préservatif et de la prostitution, la forte valeur attribuée à la fertilité et la natalité, la peur des réactions du partenaire à la demande de rapports protégés sont autant de facteurs susceptibles d’aboutir à des rapports non protégés, et ce même après la connaissance de sa séropositivité.

Ces résultats, bien que différents dans leurs proportions, indiquent néanmoins une plus grande utilisation du préservatif chez les jeunes contaminés comparativement aux jeunes non contaminés.

D’autres études portant sur les AJAS dans les pays développés obtiennent en revanche des résultats nuancés, suggérant au contraire un taux de comportements sexuels à risque, incluant l’absence de d’utilisation du préservatif mais ne s’y réduisant pas, supérieur à celui de la population générale (Lynch et al, 2000; Hein et al., 1995; Holland et al., 2000).

Il apparaît cependant qu’un peu moins de la moitié des AJAS sexuellement actifs continuent d’avoir des rapports non protégés, et ce malgré une parfaite connaissance des modes de transmission du virus (Murphy, 2001; Rotheram-Borus et al., 1997; Taney et al., 2009; Sturdevant et al., 2001; Dollfus et al., 2006; Mignot, 2004).

L’étude de Murphy et al. (2001) nous apprend que 43 % des adolescents séropositifs sexuellement actifs de la population étudiée rapportent avoir eu des rapports sexuels non protégés lors de la dernière relation sexuelle. La présence d’une symptomatologie dépressive était associée à la prise fréquente d’alcool et à des rapports sexuels non protégés.

Kennedy et al. (2002) mentionnent que dans une population d’adolescents afro-américains et latinos séropositifs, 40 % ont rapporté avoir eu des relations sexuelles non protégées, notamment lors du dernier rapport sexuel.

L’étude de Krantz et al. (2002) indique que sur 625 AJAS, seuls 5.4 % déclarent utiliser systématiquement le préservatif alors que 42.9 % déclarent ne jamais en utiliser.

Plusieurs facteurs sont mis en avant pour tenter d’expliquer ce qui amène à des rapports non protégés. La consommation de drogues ou d’alcool, répandue au sein de cette population, favoriserait les comportements à risque et le multipartenariat (Schiltz, 2006; Elkington et al., 2009).

La peur de la révélation de la sérologie positive au partenaire sexuel, occasionnel ou durable, peut également aboutir à des rapports non protégés. En effet, l’impossibilité de révéler sa séropositivité peut amener des complications liées au port systématique du préservatif qui peut, dès lors, devenir un indice de la maladie et éveiller la suspicion chez les partenaires (Trocmé 2000).

Certains vont donc, par peur de la révélation et du rejet éventuel de la part du partenaire, et dans un contexte de secret autour de la sérologie positive, adopter des comportements de déni, dont l’une des modalités d’expression consiste à avoir des rapports sexuels non protégés, en particulier chez les garçons (Henry, 1996; Trocme et Nouet, 2003, Fanos et Wiener, 1994, Welbourne, 2003). Close et al. (2005) et Batterham et al. (2005) ajoutent que, le fait que le partenaire soit occasionnel peut amplifier ces comportements à risques.

Si des études indiquent que la révélation au partenaire a une influence positive sur le port du préservatif et que la dissimulation du secret autour de la sérologie dessert les comportements de protection (Sturdevant et al., 2001; Battles, 2000; Mellins et al., 2002; Wiener et al. 2006; Brown et al., 2000), d’autres ne relèvent pas de manière significative une meilleure utilisation du préservatif après révélation du diagnostic (Geary et al, 1996).

Certains auteurs, à l’occasion de la conférence « Les psy autour du VIH, désir, jouissance et interdit à l’adolescence: de la honte et du secret » (2003), identifient d’autres raisons d’ordre métapsychologique qui pourraient expliquer le « passage à l’acte » que constituent les rapports sexuels sans préservatif chez les adolescents contaminés par voie materno-fœtale. Ainsi, comme l’expose Nadine Trocmé:

« Nous avons relevé deux types essentiels de conduites à risque chez l’adolescent séropositif: l’arrêt volontaire et déterminé des traitements et l’acte sexuel non protégé. Avant tout lié au traumatisme de la contamination, ce dernier est en effet articulé à l’acte de la transmission du virus (par rapport à l’autre, mais surtout par rapport à soi) en mettant en scène sa relation à la violence du traumatisme. Ces adolescents se retrouvent confrontés à la « répétition de l’acte » similaire dont ils s’imaginent être issus, l’acte sexuel de leurs parents, dans la quête de leur propre subjectivité: la mise en acte de la sexualité adulte sera pour ceux-là particulièrement difficile. Le risque de contamination du partenaire (outre le risque de sa propre surinfection) est au premier plan des conséquences de l’acte, mais aussi le risque de grossesse est pris en toute connaissance de cause et n’a rien à voir avec un désir d’enfant. Ceci est vécu comme une revanche sur le secret, et le rejet dont ils ont été l’enjeu. Cette toute puissance leur évite toute castration, leur permet aussi de projeter leur propre violence qu’ils n’ont pu beaucoup exprimer jusqu’ici, très introvertis et très protecteurs des parents, ne pouvant exprimer une quelconque agressivité. » (Charmasson, Tassi, Jantils, et al., 2003).

Le poids du secret de la séropositivité doit alors être envisagé comme un élément central de la prise de risque. Il vaut alors mieux parler de compulsion de répétition plutôt que de passage à l’acte.

Nicole Athéa, tout en confirmant ce qu’avance Nadine Trocmé, tempère cependant son propos, en redonnant à la problématique de l’abstinence une place prépondérante:

« L’entrée dans la sexualité confronte les jeunes adolescents séropositifs au risque de transmission qu’ils font courir à leur partenaire. Pour certains, notamment ceux dont la mère a été contaminée sexuellement, ils peuvent vouloir rejouer la contamination maternelle et prendre leur « revanche » en n’utilisant pas de protection. Cependant, pour la majorité, la peur de contaminer fait partie des facteurs qui rendent l’entrée dans la sexualité très difficile. » (Charmasson, Tassi, Jantils et al. 2003)

Le mode de contamination maternelle pourrait donc avoir une influence sur la manière d’appréhender l’entrée dans la sexualité des adolescents nés séropositifs. Elle pourrait également influencer la représentation qu’ils ont de la sexualité.

Des causes autres que le poids du secret et la peur de contaminer le partenaire sont également susceptibles d’influencer ces comportements. Une étude américaine (Fanburg, Sherin et d'Angelo, 2002) sur 77 AJA séropositives montre que le désir d’enfant peut également amener à avoir des rapports non protégés.

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