«La nutrition en médecine générale» Atelier fil rouge Animateurs





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La nutrition de la conception au grand âge - à chaque âge ses besoins et ses conseils, par Julie Talfournier


Atelier animé par G. Duriez-Mise, M. Hess, N. Lazimi

Cela n'échappe à personne, la nutrition au sens de « manger sain » est devenue une préoccupation politique de santé publique ainsi qu'un thème récurrent dans les médias. D’où une demande quotidienne de conseils dans ce domaine lors de nos consultations.

Le médecin généraliste peut, par ses recommandations, être acteur de prévention des pathologies ou des anomalies du développement à l'échelle individuelle du patient. A une plus grande dimension, il s'intègre dans une politique de santé publique qui est à présent parti prenante de son rôle quotidien.

Les intervenants ont choisi de limiter le sujet aux quatre étapes de la vie où les besoins nutritionnels sont spécifiques : la grossesse et l'allaitement, le nourrisson et la diversification alimentaire, l'adolescence, enfin le grand âge. Ce découpage se superpose aux fascicules édités par le ministère de la Santé, à destination des patients et des médecins. Il permet de répondre à la plupart des situations rencontrés en médecine de ville.
La conception et l'allaitement

Le Docteur Gaëlle Duriez-Mise nous a présenté un rappel sur les besoins nutritionnels spécifiques de la femme enceinte et allaitante. Elle nous a exposé les notions essentielles issues des études récentes. On retiendra ainsi le rôle d'un apport calcique adapté dans la prévention de l'hypertension artérielle gravidique et dans la dépression du post partum (à confirmer - étude en cours). La supplémentation martiale par excès, en revanche, favoriserait l’hypertension artérielle gravidique et l’hypotrophie foetale. Elle ne doit donc être prescrite qu’en cas d’anémie par carence martiale . De plus, d'autres substances peuvent être toxiques. C’est le rôle de médecin d’informer et de prévenir les patientes. Elles doivent éviter de consommer en grande quantité la vitamine A, présente surtout dans le foie, les phyto-œstrogènes du soja, les dioxines et le méthyl mercure de certains poissons, enfin les phytostérols végétaux, pourtant plébiscités dans le cadre de la prévention du risque cardio vasculaire mais dont l'innocuité pour le fœtus n'est pas encore établie. Enfin, les cas particuliers de la femme végétarienne enceinte et de l’alimentation appropriée à l'adolescente enceinte ont également été abordés.
Du biberon à la cuillère

Le Docteur Marcel Hess, médecin à Asnières sur Seine et père de famille, nous a fait partager son expérience professionnelle et sa pratique personnelle en matière de nutrition de l'enfant. Son intervention a abordé des thèmes très variés. La question cruciale des apports en lait et des suppléments tel que Fer, fluor, vitamine D a bien sur été évoquée, ainsi que des thèmes plus bénins qui taraudent certains jeunes parents tels que le choix du lait ou de la tétine. Il conseille également d’avertir les parents du risque de brûlures par chauffage du biberon au micro-onde. Donner des conseils simples et de bon sens aux jeunes parents fait partie de notre rôle de médecin. Il faut les aider à éviter les principales erreurs au quotidien et à respecter les règles de base de l'alimentation du nourrisson.
L'adolescence.

Le Docteur Nadine Lazimi, médecin dans le vingtième arrondissement de Paris, a débuté son intervention par un petit quizz interactif. Les hésitations des participants, pas toujours en accord, ont permis de revenir sur certaines idées reçues. Ainsi, elle a illustré en quelques chiffres le cas des adolescents, qui sont souvent un « paradoxe » sur le plan nutritionnel !. Alors que leur corps entre dans une course à la constitution de leur capital osseux et musculaire créant des besoins alimentaires énormes, ils s’exposent souvent à un déséquilibre nutritionnel, à des carences d’apport. L'autonomisation et la transgression propres à leur âge s'accompagnent fréquemment d'apports insuffisants, mal répartis ou d'excès. Cet à cet âge également que débute souvent la consommation d'alcool, avec notamment le problème des boissons « pré-mix ».
Le grand âge.

Le Docteur Hess nous a rappelé à quel point, chez ces sujets plus fragiles, une nutrition correcte conditionne le pronostic non seulement fonctionnel mais aussi vital. L'altération du goût et de l'odorat, la fréquente polymédication, les problèmes bucco-dentaires, les troubles du transit et de la déglutition, mais aussi l'isolement, la perte d'autonomie et le manque de revenus sont autant de facteurs pouvant co-exister et entraîner une diminution des apports. Or les besoins alimentaires d'une personne âgée sont similaires à ceux d'un adulte jeune à activité égale. De même les situations d'hypercatabolsime ou de maladie intercurrente, fréquentes chez le sujet âgé sont moins bien tolérée en cas de dénutrition et sont source d’aggravation. Certains signes cliniques doivent nous alerter et nous faire évaluer l'état nutritionnel de nos patients âgés. Les outils proposés en médecine de ville sont: la pesée régulière avec calcul de l'IMC , un dosage de l'albuminémie, le MNA (Mini Nutritional Assesment). Le GNRI (Gériatric Nutritional Risk Index) est réservé aux personnes en institutions ou hospitalisées et ne concerne pas la pratique de ville. Le Docteur Hess nous a également donné des conseils pratiques applicables en ville et à proposer au cas par cas. : aide ménagère, allocation de perte d’autonomie (APA), port des repas à domicile, inviter ses patients valide à prendre les repas de façon plus conviviale dans l’un des 44 restaurant des centres Emeraude de Paris, utiliser les aides des services d' action Sociale. Les principaux conseils sont : veiller à prendre une alimentation équilibrée, diner correctement le soir, manger mixé, prendre ses repas à table, se faire aider pour les courses et préparer le repas avec une aide, tenir compte des gouts et proposer éventuellement des produits hyperprotidiques.
Les intervenants de cet atelier ont réussi à cerner une question vaste. Ils nous ont proposé des réponses simples aux questions que nous nous posons dans notre pratique et à celles que se posent les patients, de plus en plus désireux de bien se nourrir à chaque âge. Le message est passé: les mots d'ordres pour une nutrition réussie à chaque âge, au delà des erreurs à éviter, sont : simplicité, plaisir et convivialité ! Julie Talfournier

Comment répondre à une demande d’amaigrissement en médecine générale ? par Merryl Zerbib


Atelier animé par M. Budowski, P. Cornet

L’obésité est une maladie. En France, 14,5% des adultes sont obèses, 31,9% sont en surpoids (ObÉpi 2009) et 15% des enfants et adolescents sont en surpoids. Cela représente donc 14 millions de personnes en surpoids (IMC > 25) et 6 millions d’obèses (IMC > 30 ). La prévention et la prise en charge précoce de cette pathologie améliorent le pronostic et diminuent le risque de complications. Les sujets des catégories socioprofessionnelles les plus basses sont les plus touchés et leurs enfants sont également les plus menacés.

Le médecin a un rôle majeur à jouer en terme de dépistage, prévention et soins, en sachant que les régimes trop restrictifs aggravent l’obésité. Le projet thérapeutique s’élabore avec le patient dans le respect de son être et de sa culture.
Mais comment répondre à une demande d’amaigrissement en médecine générale lorsque l’on n’est pas formé et que l’on manque de temps ?

Aucune demande d’amaigrissement n’est illégitime. Toute demande traduit une souffrance dont la nature et l’intensité sont variables et pas forcément proportionnelles au poids. C’est une demande fréquente. Pourtant, les enjeux de la première consultation ne se résument pas à reformuler les principes d’une arithmétique des plus élémentaires : diminuer les entrées alimentaires, augmenter les dépenses énergétiques. Ce déséquilibre énergétique voulu, puis entretenu au cours du temps, est une condition nécessaire à la perte de poids, mais ne suffit pas pour conduire un projet global d’amaigrissement.
Comment mener la première consultation ?

Elle doit comporter cinq étapes. Pour débuter, le médecin recueille les antécédents, la taille, le poids (prédisposition génétique, environnement nutritionnel, mode de vie). Le médecin doit ensuite faire préciser la demande : « Pourquoi voulez vous maigrir ? Comment imaginez-vous votre vie si vous étiez plus mince ? »… puis reconstituer l’histoire pondérale (poids maximum, minimum, événements traumatiques, éléments hormonaux). Lors de l’examen clinique, il analyse le morphotype. En effet, la répartition du tissu adipeux est l’un des principaux facteurs permettant de prévoir l’évolution.

Enfin, il évalue les éléments pronostiques à la perte de poids. Le premier élément pronostique est un facteur d’ordre physiologique et iatrogène : la répartition de la masse grasse, l’âge, l’antériorité de l’excès de poids, un syndrome yo-yo, des causes iatrogènes, un défaut d’activité physique. Le deuxième élément pronostique est d’ordre psycho-comportemental : l’existence de troubles du comportement alimentaire, la résistance à la frustration alimentaire, l’aptitude au changement de comportement, la présence associée d’un syndrome dépressif nécessitent une prise en charge prioritaire.

Parmi ces cinq temps de la consultation, l’analyse de la demande est le plus important et le plus délicat, car il renvoie au vécu du patient. Cette analyse se fera au fur et à mesure du suivi, mais restera un temps clé de la prise en charge, l’un des buts étant une amélioration de l’état psychologique du patient.
Pour mener à bien ce travail, le médecin doit respecter certaines règles. Il ne doit pas confondre les motifs profonds d’une demande d’amaigrissement avec les moyens de leur réalisation : «le régime». Il n’est pas nécessaire de prescrire des examens complémentaires à visée étiologique de l’obésité si la clinique ne le justifie pas. Le médecin doit évaluer le retentissement fonctionnel et métabolique de l’obésité et ne pas mésestimer la dimension dépressive sous jacente réclamant des soins spécifiques. Il doit tenir compte de la culture alimentaire du patient, de ses croyances de santé, de ses traditions culinaires, ethniques, régionales ou religieuses. Le médecin ne doit pas fixer de poids à attendre ni de délai. Il doit considérer les expériences antérieures pour éclairer et guider la stratégie à venir. Il est important de valoriser l’activité physique. Enfin, il faut repérer les troubles du comportement alimentaire. Il ne faut pas confondre les vrais TCA avec les TCA mineures qui sont liés à la restriction cognitive. La contrainte entraîne la transgression.

Le médecin généraliste se trouve donc face à une consultation assez complexe, où physiologie et

psychologie sont intimement liées. Le fait de connaître le patient et son mode de vie est un avantage et permet de plus facilement cibler les conseils et d’encadrer les attentes.

L’un des rôles du médecin généraliste est de servir de référentiel face aux demandes et offres contradictoires de la société (consommation, régime, culte de la minceur). Maigrir, oui, mais pourquoi ? Avant tout pour se sentir bien et en bonne santé. Il faut savoir autoriser les erreurs diététiques et ne pas fixer des objectifs inaccessibles.

Merryl Zerbib


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