«La nutrition en médecine générale» Atelier fil rouge Animateurs





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Présentation de l’atelier fil rouge



Le 10 avril 2010, ont eu lieu à la faculté Paris VII Xavier Bichat les 10èmes Journées de la Médecine Générale. A cette occasion deux cent dix internes de toute l’Ile de France ont pu assister à dix ateliers sur le thème de la nutrition. Nous avons demandé à neuf d’entre eux de rendre compte de ce qui a été échangé pendant ces journées. Cet exercice auquel se sont prêtés nos « reporters » d’un jour a été l’occasion pour eux de se confronter au travail d’un journaliste médical. Assister à la conférence, noter, retranscrire, faire ressortir l’essentiel, dans le format imposé, telles ont été les étapes classiques suivies par ces internes depuis cette journée. Nous vous proposons leurs dix travaux, ayant par ailleurs fait l’objet de traces d’apprentissage dans le cadre de leur DES. C’est que nous avons baptisé l’atelier « Fil rouge » de la 10ème JMG. D. Mickael Riahi
Méthodologie :

Les consignes étaient de rendre dans les cinq jours un article de 5500 signes, agréable à lire, tenant compte des informations essentielles et destiné à être lu par des médecins. Les étudiants étaient volontaires. Ils avaient la possibilité de demander aux animateurs les supports de présentation. Nous les avons réunis pendant une heure pour leur exposer les techniques d’écriture. Une fois rédigés, les articles ont été relus par les responsables de cet enseignement, et pour certains par les animateurs des ateliers. Nous vous livrons l’intégralité de ce travail.
Conclusions :

Les étudiants ont rempli leur mission. Les articles ont été rendus pour 50% dans les temps, 50% dans les 5 jours suivants. Ils étaient bien écrits. Le nombre de signes variait entre 3100 et 5880. Le style allait du «scientifique» au «grand public». Ils avaient consacré entre 3 et 12h à ce travail. Leur motivation était pour certains la possibilité d’étoffer leurs traces d’apprentissage mais aussi le plaisir d’écrire, de relever un défi et la nouveauté : « faire un vrai travail d’écriture ! ». Le nombre d’étudiants inclus dans cet exercice est faible pour en tirer des conclusions générales. Une nouvelle expérience pourrait être menée avec plusieurs étudiants relatant la même conférence.
Bibliographie :

Ricordeau P. Rédiger un article scientifique : tout faire pour être lu !

Rev Med Ass Maladie 2001;32,2:105-1
Recommandations aux auteurs - Janvier 2010 (en ligne)

exercer, la revue française de médecine générale.

« http://www.exercer.fr/recos_auteurs/ » (consulté en ligne le 23.01.2010)

Les allergies alimentaires, par Hakim Bouheraoua


Animateurs de l’atelier : A-M. Loscheider et C. Martens

La fréquence des allergies alimentaires a doublé en 15 ans. Elles touchent 8,5 % des enfants de moins de 6 ans. Elles se déclarent dans 75 % des cas avant l’âge de 15 ans. Les conséquences peuvent être graves et engager le pronostic vital. L’allergie est une réaction du système immunitaire à une protéine.
Le médecin généraliste dépiste l’allergie par une démarche clinique rigoureuse. Les signes peuvent être cutanés dans 63 % des cas (dermatite atopique, urticaire aiguë, angio-œdème, prurit du visage et des paumes), digestifs dans 30 % des cas (nausées, vomissements, diarrhées, crampes), respiratoire dans 7% des cas (asthme, angio-œdème laryngé, rhinite chronique, rhino conjonctivite). L’anaphylaxie survient dans 5% des cas. Les signes cliniques sont déclenchés par l’ingestion (89% des situations), le contact, voire l’inhalation des aliments. L’effort, les salicylés, l’éthanol favorisent la persistance de l’allergène dans le sang. Les β-bloquants sont contre-indiqués chez les patients allergiques en raison de leur inhibition de l’adrénaline, traitement du choc anaphylactique.
Le rôle de l’allergologue est de diagnostiquer l’allergie. Il débute toujours par des tests cutanés. Les prick-tests sont adaptés aux 90% d’allergies humorales à Ig E. Les patch-tests concernent les 10 % d’allergies de type cellulaire. Le Diallertest® est un test du commerce spécifique aux protéines du lait de vache. Les dosages biologiques dosent les IgE dirigées contre un épitope d’allergène. Leursrôle est de préciser le diagnostic. La HAS recommande de les prescrire uniquement après des tests cutanés. L’assurance maladie ne prend en charge que 5 IgE spécifiques par prélèvement. A un certain taux d’IgE, le test de provocation oral sera toujours positif. Le taux d’IgE permet d’évaluer le seuil de sensibilité de l’aliment et de décider d’une réintroduction. La connaissance de la protéine en cause permet ainsi parfois d’optimiser un régime d’éviction. Il existe aussi des tests de dépistage quantitatifs détectant une réactivité globale à un groupe d’allergène. L’ImmunoCAP® Phadiatop recherche des anticorps dirigés contre les pneumallergènes. Les ImmunoCAP® Phadiatop nourrissons testent les pneumallergènes et trophallergènes du nourrisson. Les ImmunoCAP® Trophatop Enfant sont sensibles et spécifiques envers les allergènes alimentaires. Or une allergie peut guérir au cours de la vie par des mécanismes de tolérance. Il peut alors y avoir une cicatrice immune, avec néanmoins des IgE à taux significatifs. Les ImmunoCAP® Trophatop Adulte ont donc par contre un mauvais rendement de dépistage. Le test de provocation est le Gold Standard diagnostic. Mais devant le risque d’anaphylaxie, il est réservé aux diagnostics difficiles. Les tests de provocation labiaux se lisent 15 minutes après 30 secondes d’exposition à l’allergène. Les tests de provocations oraux se font sous surveillance hospitalière.
Les principaux allergènes alimentaires auxquels sont sensibles les enfants sont le blanc d’œuf, l’arachide et le lait de vache. Chez l’adulte, les allergies alimentaires proviennent de la sensibilisation à un pneumallergène, des protéines de l’aliment en cause étant de structure très similaire. Il existe trois grands groupes d’allergènes : rosacées, latex et ombellifères, responsable respectivement de 15, 14 et 11% des allergies de l’adulte. Un patient allergique à un groupe d’allergène n’est pas sensible à la totalité du groupe. Par ailleurs, il existe chez l’adulte des allergies croisées. On peut donc désensibiliser à un pneumallergène et guérir l’allergie alimentaire.
Les intolérances alimentaires n’impliquent pas les IgE. Dans l’allergie, un mastocyte reconnaît par ses IgE membranaires un antigène et sécrète ses médiateurs. Des aliments histamino-libérateurs (chocolat, alcool, charcuterie, blanc d’œuf, fraise, tomate) entraînent des réactions urticariennes avec un effet dose dépendant. Il existe aussi des intolérances par malabsorption (lactose, gluten).
Le traitement étiologique repose sur les notions de tolérance et d’éviction. Près de 80% des allergies de l’enfant guérissent par induction de tolérance. C’est le cas pour les allergies au lait et à l’œuf. Pour les autres, on pratique l’éviction alimentaire. La base de cette stratégie est l’éducation du patient à lire les étiquettes des produits consommés. Il dispose de très nombreux sites Internet très bien renseignés. On découvre ainsi sur le site du géant alimentaire McDonald’s® que l’ensemble des trophallergènes sont présents dans ses différentes spécialités.

Le débat sur les régimes d’évictions fait rage entre les allergologues ; pour certains d’entre eux, les régimes draconiens sont à éviter afin de faciliter l’induction d’une tolérance.
Le traitement de la crise repose sur l’adrénaline et l’appel du SAMU pour les cas sévères, le salbutamol en cas de crise d’asthme et les antihistaminiques. Ces trois drogues devraient toujours être au cabinet. Le patient ou son entourage peuvent avoir à leur disposition un stylo d’Anapen® (adrénaline), en insistant sur la nécessité de connaître parfaitement son fonctionnement, pour éviter la panique des situations d’urgences.
Le Projet d’Accueil Individualisé (PAI) est mis en place pour les enfants chez lesquels l’allergène risque d’induire une réaction clinique sévère. Il y figure le régime de l’enfant, accompagné d’une trousse d’urgence avec un mode d’emploi en termes simples des médicaments.

Hakim Bouheraoua

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