«La nutrition en médecine générale» Atelier fil rouge Animateurs





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Pathologies rénales et diététiques, par Fatiha Iretki


Animateurs de l’atelier : D. Baruch, J. Lebel, F. Vrtovsnik

HTA et hygiène de vie.

Le traitement de l’hypertension artérielle repose sur plusieurs catégories de médicaments mais aussi sur des règles hygiéno-diététiques simples. Ces règles sont : de limiter la consommation d’alcool (21 verres par semaine pour un homme et 14 verres par semaine pour une femme), avoir une activité physique régulière (30 minutes 3 fois par semaine), perdre du poids en cas de surpoids (IMC<26 ou perdre 10% de son poids initial), respecter un régime alimentaire pauvre en sel (6g/jour) et en graisses saturées mais riche en légumes et fruits. En effet, une consommation excessive de sel entraîne une augmentation du volume extracellulaire et donc une hypertension volo-dépendante. Elle se corrige en diminuant les apports sodés.

L’évaluation de la consommation sodée se fait par l’interrogatoire mais aussi grâce à une mesure de la natriurèse sur 24heures (ionogramme urinaire avec dosage de la créatinurie) et une simple règle de trois sachant qu’un gramme de sel équivaut à 17mEq/, une natriurèse de 170mEq/l correspond à une consommation de 10 grammes de sel.

En France la consommation moyenne de sel est de 9g/jour mais seulement 2g sont ajoutés dans l’alimentation. D’où l’importance de repérer les apports sodés. On trouve 1 gramme de sel dans ¼ de baguette, 1 viennoiserie, 30 g de Bleu, Roquefort ou Fêta, 40 g de camembert, Brie ou raclette, 60 g de Gouda, St Paulin ou Pont l’Evêque, 50 g de jambon, pâté, thon en conserve ou saumon, 1 merguez ou chipolata, 150g de légumes en conserve ou 1 verre de potage industriel, 3 c. à café de moutarde, 2 petits paquets de chips, ¼ litre de Vichy Saint Yorre . Il faut également repérer les préparations et boissons riches en sel : beurre salé, demi-sel, margarine, beurre allégé, olives, câpres, sauces asiatiques, biscuits apéritifs, fruits oléagineux salés, pastilles Vichy, caramel au beurre salé, jus de légumes (tomates, carottes…), eaux gazeuses (sauf Perrier, Vitteloise, Salvetat). Ces conseils simples doivent être donnés par le médecin généraliste. Il doit penser à chercher ces facteurs (sel, alcool, prise de poids) en cas d’hypertension artérielle résistante et avant de débuter un traitement.
Néphroprotection

Une des conséquences de l’hypertension est la néphro-angiosclérose qui conduit à l’insuffisance rénale. Le médecin généraliste a la possibilité de ralentir la dégradation de la fonction rénale . La néphroprotection repose sur plusieurs paramètres : équilibrer la tension (objectif PA<130/80mmHg), contrôler les apports sodé (<6g/jour), limiter la protéinurie à 0.5g/l grâce au traitement bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone. L’apport en proteines se situe idéalement entre 0.8 et 1 gr/kg/jour. Un excès est néphrotoxique mais une insuffisance entraine une dénutrition. Il convient d’éviter les médicaments pouvant entrainer une insuffisance rénale aigue (AINS, iode…), de traiter les autres facteurs de risques cardiovasculaires. Idéalement, le patient doit boire 1 à 1.5 litres d’eau par jour.

A un stade plus avancé, la correction des déséquilibre fait partie de la néphroprotection. L’hyperkaliémie se contrôle grâce à un régime pauvre en potassium (limiter bananes, fruits secs, chocolat) et se traite par kayexalate® si la kaliémie est supérieure à 6 mmol/l. L’hypocalcémie entraine un hyperparthyroidisme secondaire qui peut s’éviter en supplémentant le patient en carbonate de calcium, à prendre en dehors des repas. Le contrôle de l’hyperphosphorémie se fait par la prise de calcium pendant les repas, ou Rénagel®. La carence en vitamine D est fréquente, à corriger par VIT D3 BON®, ZymaD2®, Sterogyl®. Le bilan à demander en cas d’insuffisance rénale est : NFS, Calcémie, phosphorémie, ionogramme sanguin, EAL, dosage vitamine D, dosage PTH, protéinurie et échographie rénale. L’insuffisance rénale est prise en charge au titre de l'ALD 19.
La colique néphrétique

C’est une pathologie fréquente (125000 cas par an). Si le calcul est récupéré, on l’analyse par spectrométrie. Les calculs sont dans 70% des cas des cristaux d’oxalate de calcium (dont 48%, d’aspect lisse, sont du à l’hyperoxaliurie, alors que 25%, d’aspect spiculés sont lié à l’hypercalciurie). Les conseils à donner sont de boire au moins 2 litres d’eau par jour dont 1/4 en soirée. En cas d’hypercalciurie, il faut normaliser l’apport en calcium et éviter une alimentation trop riche en viande et sel ; en cas d’hyperoxaliurie , diminuer les apports en oxalate (le chocolat noir est le champion). Un avis spécialisé est préconisé en cas de contexte familial de colique néphrétique, de crise avant 30 ans, de récidive, de lithiase bilatérale, ou d’anomalie du bilan phosphocalcique (calcémie phosphorémie calciurie des 24heures).

Fatiha Iretki

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