Comment la puéricultrice peut-elle aider les parents à tisser des liens d’attachement et à devenir parents ?





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IFPS – Ecole de puériculture CHRU de Besançon
Prématurité et détresse parentale,

Quel soutien ?

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Comment la puéricultrice peut-elle aider les parents à tisser des liens d’attachement et à devenir parents ?
Projet Professionnel réalisé en vue de l’obtention du

Diplôme d’Etat de Puéricultrice
ROUSSEL Sophie Promotion 2013


REMERCIEMENTS


Je souhaite remercier toutes les personnes qui m’ont aidé et soutenu dans l’élaboration de ce projet.

Tout d’abord, je remercie mes guidantes :

  • Mme JANVIER-WOEHREL, directrice de l’école de puériculture.

  • Mme PASQUA, infirmière puéricultrice.

Ensuite tous les professionnels qui ont accepté de me recevoir lors de mes démarches exploratoires et lors de mes enquêtes.

Je remercie les parents qui eu l’amabilité de se confier à moi afin de m’aider dans ma recherche.

Je remercie Frédérique, Elise, mes amies de formation, pour m’avoir soutenu dans mes moments de lassitudes, ainsi que Jean Renaud pour avoir pris le temps de me relire !

Enfin je tiens à remercier mon conjoint et ma fille pour leurs encouragements, leur patience tout au long de cette année et durant l’élaboration de ce travail.

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION p 6

2. PHASE EXPLORATOIRE p 8

2.1 Premier entretien : Madame GRUTER p 10

2.2 Second entretien : Madame PELLEGRINI p 12

2.3 Troisième entretien : Madame BARBIER p 13

2.4 Quatrième entretien : Monsieur MUGABO p 14

2.5 Synthèse finale exploratoire p 16
3. CADRE CONCEPTUEL p 18

3.1 La grossesse/l’accouchement p 18

3.2 La Prématurité p 21

3.2.1 Les facteurs de risques p 21

3.2.2 Les causes de la prématurité p 21

3.2.3 Les conséquences de la prématurité p 22

3.3 La séparation p 23

3.4 L’Attachement p 24

3.4.1 L’attachement dans le cadre d’une naissance à terme p 24

3.4.2 Attachement et prématurité p 25

3.5 La Parentalité p 26

3.5.1 La parentalité dans le cadre d’un accouchement normal p 26

3.5.2 La parentalité et la prématurité p 27
4. METHODOLOGIE DE L’ENQUETE p 30

4.1 Outils d’enquête p 30

4.2 Objectifs de mon enquête p 31

4.2.1 Enquête auprès des parents p 31

4.2.2 Enquête auprès des professionnels p 31

4.3 Limites de l’enquête p 31

5. ANALYSE p 34

5.1 Présentation de la population enquêtée p 34

5.1.1 Les parents p 34

5.1.2 Les professionnels p 35

5.2 Thèmes émergeants suite à l’analyse des entretiens p 35

5.3 La détresse parentale p 35

5.3.1 Le vécu de l’accouchement p 35

5.3.2 Les émotions de la maman par rapport à cet accouchement p 36

5.5.3 La séparation p 37

5.4 Le ressenti des parents p 38

5.4.1 Le ressenti des parents lors de la 1ère visite à leur enfant p 38

5.4.2 Le ressenti par rapport à l’environnement du bébé p 39

5.5 Création des liens d’attachement et la parentalité p 41

5.5.1 Quel soutien pour aider à établir ces liens d’attachement et guider vers la parentalité. p 44
6. SYNTHESE p 47
7. PISTES DE REFLEXION p 51

1e piste de réflexion : la psychologie de la grossesse et la prématurité p 51

2ère piste de réflexion : l’accueil des parents p 52

3e piste de réflexion : la sortie de la maternité p 53

4e piste de réflexion : travail en réseau p 53

5e piste de réflexion : informer sur la prématurité en anténatal p 53
8. CONCLUSION p 56
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

INTRODUCTION

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  1. INTRODUCTION



Une naissance n’est-elle pas le plus beau moment de la vie d’un couple ?

Malheureusement, la naissance peut survenir à un moment totalement inattendu, trop tôt dans le terme de la grossesse. Les parents ne sont pas prêts, tous leurs rêves se brisent.
Avant de rentrer à l’école de puériculture, j’ai travaillé durant sept années dans le service de réanimation pédiatrique et néonatale. Dès l’instant où j’ai su que j’étais admise, j’ai commencé à réfléchir au sujet qui me permettrait de construire un projet professionnel me tenant à cœur. J’étais déjà interpellée par la détresse psychologique que ces nouveaux parents présentaient face à leur nouveau né et cette situation inhabituelle. J’ai donc choisi d’y réfléchir : pourquoi les parents ressentent-ils tant de souffrance dans une naissance prématurée ? Comment peut-on les aider ?

Afin de construire mon travail, j’ai trouvé intéressant de rencontrer des professionnelles confrontées à cette souffrance dans le cas d’une naissance prématurée. A la suite de ces entretiens exploratoire, j’ai pu poser une problématique.

J’ai ensuite effectué de nombreuses recherches bibliographiques autour de la grossesse, la prématurité, l’attachement, la séparation et la parentalité afin de construire mon cadre conceptuel.

Pour confirmer ma partie théorique, j’ai choisi d’explorer le ressenti des parents et des professionnelles dans le service de réanimation néonatale et le service de néonatalogie.

L’analyse de cette enquête m’a permis de réfléchir à des pistes de réflexion qui répondent à ma problématique.

PHASE

EXPLORATOIRE

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2. PHASE EXPLORATOIRE
Une naissance prématurée est vécue très difficilement par les parents du nouveau né. L’interruption brutale de la grossesse prive les parents de toute la préparation psychologique qui se fait lors des derniers mois de grossesse. Le bébé qui arrive n’est pas celui que l’on s’imaginait. Beaucoup d’émotions surgissent alors : culpabilité, angoisse, stress… La naissance imaginée vire alors au cauchemar.

Je travaille au sein du service de Réanimation Pédiatrique et Néonatale depuis 7 ans, j’ai donc pu observer ce mal être qui nait lors de ces naissances précoces. Aujourd’hui, je suis à l’école de puériculture et je choisis de réfléchir sur le ressenti de ces parents. Ils sont dans une grande détresse, ils n’imaginaient pas la naissance de cette façon, pas si tôt, tout va trop vite. Nous essayons de les rassurer, de les déculpabiliser mais la détresse, l’angoisse restent omniprésentes.

Plusieurs situations m’ont interpellé au cours de ces quelques années de travail. J’ai choisi d’en présenter deux. Mon observation se porte sur ce que voit la jeune maman lorsqu’elle entre dans la chambre.

La première situation est une jeune maman qui rend visite, le lendemain matin de l’accouchement, à son bébé né avant 30SA (Semaines d’Aménorrhée). Le papa, présent le jour de la naissance, lui a transmis des nouvelles et apporté la première photo de leur bébé. Leur nouveau né est en incubateur, intubé et bénéfice d’une aide respiratoire par l’intermédiaire d’un respirateur, il est scopé : des électrodes fixées sur son thorax le relie à une machine qui indique ses constantes. La chambre est plongée dans la pénombre et une couverture recouvre la couveuse. Des bips sonores sont parfois émis par les machines.

J’accueille cette maman à l’entrée de la chambre, nous allons ensemble auprès de son bébé. Je soulève la couverture de l’incubateur. La maman s’approche, regarde son enfant au travers des vitres, pleure, a les mains qui tremblent, elle ne parle pas. J’invite la maman à toucher son bébé, à lui parler pour lui signifier sa présence. Je lui ouvre les portes de la couveuse, elle approche lentement sa main de lui, le touche du bout des doigts, elle n’ose pas lui parler. Elle retire sa main et referme elle-même la porte, et continue de le regarder aux travers des vitres de la couveuse. Je lui explique ce que l’on fait à son enfant mais je ne suis pas sûre qu’elle entende ; ses yeux sont fixés sur ce bébé et elle semble lointaine. Que pense t’elle de cette situation, qu’éprouve t elle ?

La seconde situation est un bébé prématuré né à 30SA et qui a déjà quelques jours de vie.

Cet enfant est intubé, ventilé par un respirateur, il est scopé et perfusé, sa chambre est dans la pénombre.

La maman de ce bébé est déjà venue lui rendre visite à plusieurs reprises. Elle entre donc seule ce matin là dans la chambre. Avertie de sa présence, je passe lui donner des nouvelles de la nuit. En entrant dans la chambre, je trouve cette jeune maman assise dans un coin de la pièce, éloignée de la couveuse où dort son bébé. Elle regardait l’incubateur, à quoi pensait-elle ?

Je lui ai proposé de s’approcher pour lui installer son bébé en peau à peau. Elle a refusé. Cette maman ne parle pas bien le français et nous communiquons par gestes et avec des mots simples. J’ai alors rapproché le fauteuil de l’incubateur afin de l’installer auprès de son bébé même si elle ne souhaitait pas le prendre dans ses bras. Je lui ai suggéré de venir voir son bébé avec moi, elle s’est approchée, l’a touché du bout des doigts sans lui parler puis a refermé les portes de la couveuse. Elle a écouté ce que je lui disais à propos de son enfant, elle hochait la tête mais n’a posé aucunes questions enfin elle m’a dit qu’elle devait partir en me montrant la porte et je suis restée avec ce petit bébé.

C’est alors que je me suis interrogée sur ce que pouvait ressentir cette maman, certes la barrière de la langue ne facilitait pas les échanges mais cette personne par son regard présentait un profond mal être, avait-elle peur de son enfant ? Culpabilisait elle d’avoir donné la vie si tôt ?
Suite à ces situations et tant d’autres aussi, c’est posé ma question de départ :
Quel est le ressenti psychologique de ces parents d’enfants prématurés au moment de la naissance et au cours de l’hospitalisation ?

Afin d’élargir mes recherches, j’ai rencontré plusieurs personnes ressources. Leurs témoignages corrobore et complète mon ressenti. Ceci m’a permis d’affiner ma problématique.
2.1 Premier entretien : Madame GRÜTER
J’ai tout d’abord rencontré Mme GRÜTER, Psychologue des services de réanimation néonatale et pédiatrique, de l’unité de néonatalogie et des urgences du CHU de Besançon depuis 5 ans. Elle m’a longuement parlé du ressenti psychologique des parents dont les enfants sont nés prématurément. Nous avons principalement parlé des mamans qui accouchent prématurément sans avoir forcément eu le temps d’être préparées à cela. J’essaierai de rencontrer une autre personne ressource qui pourra me renseigner sur ce qui est dit pour préparer ces futures mamans à un accouchement précoce. Mme GRUTER m’explique qu’un accouchement prématuré est un choc pour les parents.

Au cours du dernier trimestre de la grossesse, il y a une préparation psychique à la naissance. La représentation de l’enfant imaginaire commence à décliner pour se projeter vers l’enfant réel (préparation des vêtements, de la chambre, on a un poids approximatif…). Un accouchement est un remaniement identitaire, un chamboulement hormonal et une première séparation (l’enfant est à côté de soi et non plus en soi). Lors d’une naissance prématurée, il n’y a pas toute cette préparation psychologique, tout va trop vite. Ces mamans sont dans un état de sidération mentale, état qui empêche l’individu de penser.

La naissance prématurée et l’accouchement d’un enfant prématuré provoque un trauma (un choc). Ce trauma peut évoluer vers un traumatisme qui se représente par des angoisses, des cauchemars. Ces symptômes apparaissent pendant l’hospitalisation mais aussi après.

L’accouchement se déroule dans une atmosphère angoissante, d’une manière rapide. Si il y a césarienne (dans la plupart des cas), la mère n’est pas actrice de son accouchement, elle est passive, il n’y a pas de poussées physiques et psychologiques pour faire naître son enfant. La maman présente parfois un fantasme de mutilation et d’arrachement, elle a l’impression qu’on lui a arraché son enfant (surtout dans les cas de césariennes). De plus la maman vit dans la peur, la peur que son bébé ne soit pas fini, ne pleure pas au moment de la naissance, peur de la mort.

Suite à l’accouchement, il y a séparation. Elle crée chez la mère une impression de perte, un sentiment de vide. Elle parle parfois de « voyage assez traumatisant ». Il y a une grande culpabilité (je suis une mauvaise mère, pourtant j’ai tout fait….)

Au moment de la naissance, la mère ne peut pas engager de corps à corps avec son bébé. Il y a une frustration liée à l’absence de cet enfant, à l’arrêt brutal de sa grossesse.

Lors de la séparation, le bébé est presque un inconnu pour les parents, la rencontre est différée, le lien se fera plus tard. La mère se retrouve seule dans sa chambre, séparée de son enfant et de son mari.

Le conjoint a le même ressenti que son épouse, souvent il dort peu, mal, il est tendu physiquement et psychologiquement, il est irritable avec son entourage familial, avec ses collègues de travail.

La séparation précoce entraîne souvent un sentiment de grande fatigue physique et psychique, de grande vulnérabilité, d’échec et de culpabilité. La mère est privée de sa fonction de mère (donner des soins à son enfant). Elle est amputée d’une partie d’elle-même.

La fonction du regard (présence de son bébé à côté de soi) après un accouchement permet à la mère de renoncer à l’enfant imaginaire pour le remplacer par l’enfant réel. Paul Claude RACAMIER (psychiatre) disait en 1989 «si la mère crée le bébé, le bébé crée la mère ». Le bébé est le prolongement de la mère. Dans le cas d’un accouchement prématuré, cette fonction est absente, les liens d’attachement sont repoussés et plus long à se mettre en place.

D’autre part, l’hospitalisation en réanimation néonatale fait peur ; il y a notion de vie et de mort. De plus les visites sont limitées, les parents se retrouvent seuls. Il n’y a pas toutes les gratifications qui ont lieu après une naissance, pas de photos, pas de cadeaux. Les parents doivent faire le deuil d’une sortie prochaine.

Mme GRUTER me signale tout de même que le ressenti psychologique d’une maman qui été préparé à l’idée d’accoucher plus tôt et une maman qui vit un accouchement inopiné loin du terme est tout à fait différent dans le sens où la première a déjà pu faire un travail sur cet enfant imaginaire qui va bientôt devenir réel, les liens d’attachement se font plus facilement alors que la seconde est toujours dans la phase d’imaginer son enfant.

La naissance prématurée aura un retentissement dans l’interaction avec son enfant. Le choc, l’état de sidération, le trauma, la séparation peuvent entrainer des états de confusions, de dépression qui engendrent des troubles de l’attachement d’où des difficultés à le toucher, à lui parler, à le prendre dans ses bras.
Synthèse : les parents sont dans un état de choc si important, tellement irreprésentable que l’on se doit de leur laisser du temps pour accepter cette nouvelle situation, les laisser s’approprier leur enfant à leur rythme, sans les brusquer.

2.2 Second entretien : Madame PELLEGRINI
Mme PELLEGRINI, infirmière au réseau périnatal de Besançon a une grande expérience de la réanimation pédiatrique et néonatale et parle avec un certain recul de l’accueil et du ressenti des parents. Les parents sonnent à l’interphone, situé à l’extérieur du service, une personne les invite à avancer seul jusqu’au vestiaire situé en face d’eux, traversant ainsi des couloirs blancs. Ils sont seuls face à tout cet inconnu. La puéricultrice référente les accueille, les premiers échanges se font autour du lavage de main, de la surblouse qu’ils ne doivent pas oublier de prendre, elle parle peu du bébé, ni de l’environnement dans lequel il se trouve. Le premier contact, les premières explications portent rapidement sur la technicité, les machines, l’urgence des soins. Laisser le temps aux parents de découvrir leur enfant, de faire sa connaissance, de leur faire prendre conscience qu’il est bien présent et réel.

« Vous pouvez le toucher, vous pouvez lui parler… » : les parents ne sont pas forcément prêts à accomplir spontanément ces gestes.

Nourrir son enfant est souvent primordial pour la maman et c’est important d’aborder et d’encourager l’allaitement et les premiers liens d’attachement.

A l’hôpital nous avons tendance à travailler en « solo » et pourtant ces parents ont probablement un médecin traitant, une sage femme qui les ont soutenu au cours de cette grossesse et qui devrait l’être d’autant plus après la naissance prématurée de leur bébé et au cours de toute l’hospitalisation, nous avons tendance a oublié ces personnes et refaire du lien avec l’extérieur peut redonner confiance aux parents et donner une suite logique à cette grossesse même si l’accouchement a eu lieu plus tôt. Il est important de travailler avec tous les acteurs de la grossesse, milieu hospitalier ou extra hospitalier.

Si la maman est hospitalisée en anténatal, il faut essayer de la préparer à cette naissance, lui en parler en positivant sans cacher d’éventuels problèmes liés à la prématurité, lui parler de son bébé, s’il bouge, s’ils ont trouvé un prénom, si elle désire l’allaiter.
Synthèse : pour que des parents s’occupent bien de leur enfant, il faut qu’ils se sentent en sécurité. C’est le schéma des poupées russes : le bébé est au centre, entouré de ses parents qui sont eux même entourés de l’équipe médicale, d’un réseau de personnes (médecin traitant, sage femme, infirmière de PMI) et enfin de leur famille, des amis.

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