Comment la puéricultrice peut-elle aider les parents à tisser des liens d’attachement et à devenir parents ?





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2.3 Troisième entretien : Mme BARBIER
Mme BARBIER, sage femme dans le service de PMF (service de pathologies materno fœtale) me présente les différentes situations rencontrées dans le service :

  • La menace d’accouchement prématuré est la cause d’hospitalisation la plus fréquente,

  • Le retard de croissance in utéro,

  • Les crises de pré éclampsie.

Pour certaines, une hospitalisation s’impose jusqu’à l’accouchement, pour d’autres un suivi à domicile par une sage femme libérale est instauré.

Au début de leur séjour, les mamans sont très stressées, angoissées à l’idée que leur grossesse peut aboutir si précocement et mettre en danger la vie de leur bébé. Beaucoup d’informations leurs sont communiquées à ce moment là «  il faut qu’elles digèrent tout ça » pour pouvoir investir à nouveau leur grossesse.

Les sages femmes présentent les services d’accueil aux mamans mais elles n’organisent pas de visites, jugées traumatisantes pour ces mamans déjà en souci.

Une psychologue leur est proposée mais non imposée, la maman fait sa demande auprès de l’équipe si elle en ressent le besoin. L’équipe essaie d’être le plus rassurant possible.

Après le choc de l’hospitalisation, les mamans parlent plus facilement de leur bébé, du sexe, du choix du prénom. L’équipe devient un peu leurs confidentes. Elles restent très investie de leur grossesse, d’autant plus que chaque jour elles entendent leur bébé par le biais de monitorings réalisés une fois, deux fois par jour suivant le cas ; la mesure régulière de la hauteur utérine, et la pesée leur permettent de suivre l’évolution de leur ventre. Des échographies sont réalisées régulièrement au cours de l’hospitalisation. Lorsque qu’un rendez vous est annulé pour une raison déterminée elles sont très déçues et demande rapidement la date du nouveau rendez-vous, elles attendent avec impatience cet examen. Tout ces tests sont très importants aux yeux des mères et leur permettent de poursuivre leur grossesse un peu plus sereinement.

Les mamans ne parlent pas de rentrer à la maison pour préparer les affaires de leur bébé, ce n’est pas leur préoccupation principale, leur intérêt premier est que le bébé aille bien et que la grossesse se poursuive. Le plus difficile pour elles, c’est l’absence de leur famille surtout si il y des aînés. Il y a un réel manque affectif. Les visites sont autorisées et les conjoints peuvent dormir auprès de leur épouse s’ils le souhaitent.

Lorsque l’angoisse des premiers jours est atténuée, ces mamans vont pouvoir rencontrer les autres mamans hospitalisées qui vivent des choses similaires. De nombreux liens se créent à ce moment et beaucoup de ces mères gardent des contacts par la suite. Le service leur propose aussi des séances de massage, des cours d’accouchement pour celles qui sont un peu plus avancées dans leur terme.

Pendant le séjour, Dr MUGABO, pédiatre à la maternité du CHRU de Besançon, leur présente la prise en charge d’un bébé né prématurément, en salle de naissance puis en service. Un entretien avec lui m’a paru indispensable.
Synthèse : l’hospitalisation est toujours un moment très difficile, angoissant mais la maman investit toujours sa grossesse, peut être pas de la même façon que si elle était à la maison avec sa famille.

2.4 Quatrième entretien : M. MUGABO
J’ai souhaité rencontrer Dr MUGABO, pédiatre afin de savoir comment il préparait les mamans à vivre cette naissance prématurée.

Une naissance prématurée, c’est un parcours difficile. Les parents ne sont préparés à avoir un tout petit bébé avec des difficultés et parfois des séquelles. Le but de cet entretien est d’éclairer ces moments pénibles et d’apporter un soulagement au niveau du choc psychologique des parents vis-à-vis de la prématurité.

Lorsque la maman arrive à l’hôpital, ce n’est pas toujours une hospitalisation programmée, la maman n’est bien souvent pas prête à cela. Dr MUGABO attend un ou deux jours avant de rendre visite à cette patiente, « il attend que la maman se soit un peu posée ». Il essaie de voir les parents ensemble dans la mesure du possible car les informations communiquées ont un « sens lourd »  générant de la peur et de l’inquiétude.

Ce qui va être dit dépend du contexte de la pathologie. La plupart des motifs d’hospitalisation sont pour prématurité mais il se peut que ce soit pour une pathologie spécifique, une cardiopathie.

L’entretien est plus un échange avec les parents. Se présenter est très important, les parents peuvent ainsi faire la différence entre toutes les personnes qui gravitent autour d’eux.

Les parents ont déjà eu des informations, il faut essayer de connaitre ce qu’ils savent et ce qu’ils ont compris. Le but est de les éclairer sur des zones d’ombre, leur apporter des informations complémentaires selon les besoins. Le but de l’entretien n’est pas de leur donner un cours théorique où ils ne retiendraient rien. L’entretien commence par la prise de renseignements sur la grossesse, le terme, si les parents connaissent le sexe, s’ils ont déjà réfléchi à un prénom, à l’éventualité d’allaiter… ceci afin de faire comprendre aux parents que «  l’on s’intéresse à quelqu’un de réel, qui vit mais que l’on ne voit pas de nos yeux parce qu’il est dans le ventre de sa mère » puis le pédiatre explique ce qu’est un accouchement prématuré et précise que l’enfant prématuré est caractérisé par une immaturité des fonctions vitales qui peut générer des situations difficiles et ce parfois dès la naissance. Immaturité respiratoire, métabolique, neurologique et des difficultés d’origine infectieuses.

Le médecin va aussi expliquer son rôle en salle de naissance : donner les soins de base au nouveau né afin qu’il s’adapte au mieux à cette nouvelle situation et éventuellement l’accompagner vers des services de réanimation ou de néonatalogie.

Le but de la discussion n’est pas de tout dire mais aussi de répondre aux questions des parents. « A quoi va ressembler mon enfant, aura-t-il des yeux, des oreilles, pourra t-il manger, quelles séquelles peut-il avoir, comment on va le soigner, combien de temps va durer l’hospitalisation, pourra t-il être allaiter, les frères et sœurs pourront ils le voir, est ce que l’on va rentrer avec lui… » Mr. MUGABO ne leur donne pas de chiffre, il garde un esprit positif en parlant du taux d’enfants qui évoluent sans séquelles, du taux de survie mais il précise que pour certaines situations préoccupantes, il ne faut pas non plus être trop rassurant, il faut rester dans la réalité.

L’entretien ne doit pas excéder plus de 30-35 mn, il faut préciser les grands axes de la prise en charge, répondre aux questions sinon les parents ne retiennent pas tout.

Ce discours a un impact positif car les parents se souviennent de ce qui leur a été dit, ils étaient préparés à l’accouchement et lorsque le médecin leur rend visite, ils se souviennent de lui, de son discours. On ne commence pas une nouvelle situation à zéro, on reprend une situation assez construite et on la poursuit. Il y a une continuité et c’est très important pour les parents.
Synthèse : cet entretien permet aux parents de se préparer psychologiquement à accueillir un enfant qui nait avant terme, avec toutes les difficultés que ça implique. Peut-il faciliter l’acceptation d’une naissance précoce ?


2.5 Synthèse finale exploratoire
Ces entretiens exploratoires m’ont permis d’observer qu’une naissance prématurée est ressentie comme un évènement traumatisant pour un couple, c’est un choc psychologique conséquent qui met un frein à la relation parents-nouveau né de part :

L’interruption brutale de la grossesse,

La séparation mère/enfant,

La petite taille du bébé,

La médicalisation, l’environnement,

La peur, l’anxiété,

Le manque d’intimité parents-enfants.
L’hospitalisation de certaines mamans faciliterait-elle l’investissement de leur bébé parce qu’elles ont été préparé à cet évènement ?

La parentalité est elle plus difficile à s’instaurer lors d’une naissance prématurée ?
Suite à ces entretiens et mes lectures personnelles, je peux formuler ma problématique :
Comment la puéricultrice en service d’hospitalisation, peut-elle aider psychologiquement des parents, préparés ou non à une naissance prématurée, à mieux vivre leur séjour à l’hôpital et à investir plus facilement leur enfant ?




CADRE

CONCEPTUEL

bébé prematuré.jpg

3. CADRE CONCEPTUEL

Dans cette partie, je vais aborder des concepts en rapport avec ma question de départ qui sont la grossesse, la prématurité, la séparation, l’attachement et la parentalité.

3.1 La grossesse/l’accouchement
La grossesse, c’est l’ensemble des phénomènes qui se déroulent entre la fécondation et l’accouchement durant lequel l’embryon puis le fœtus se développe dans l’utérus maternel.1

On peut distinguer deux types de grossesse :

  • Une grossesse physique qui se déroule dans l’utérus et évolue vers une modification physique du corps de la mère.

  • Une grossesse psychique qui prépare la future mère à un profond bouleversement identitaire dans tous les domaines de son existence : son couple, sa famille, sa vie professionnelle et sociale. Elle va aussi travailler l’image de son bébé, la mère qu’elle va devenir et ce qu’elle souhaite pour son enfant.

La grossesse est une étape importante dans le statut de la femme. Les trois premiers mois sont en général difficile pour la femme ; il y a toujours un doute sur cette grossesse, le risque de fausse couche est majorée, la femme ne ressent rien, il y a seulement les nausées et la fatigue qui sont une preuve que la grossesse est bien en cours.

C’est seulement après la première échographie que la mère peut investir sa grossesse. Elle a vu son bébé, elle sait qu’il vit, elle a entendu son cœur. Au début de la grossesse, la femme a envie de devenir mère mais elle se questionne beaucoup : « est ce que je vais être une bonne mère, est ce que je vais être capable de reconnaitre ses besoins, est ce que je saurai m’en occuper… » Il y a une grande labilité émotionnelle.

C’est au cours du deuxième trimestre, que la mère prend pleinement conscience de son état et l’accepte. Son corps commence à se modifier, elle ressent les mouvements de son bébé. Des liens affectifs commencent à émerger.

La mère va alors commencer à imaginer son bébé, elle fantasme sur l’enfant parfait, la représentation de l’enfant n’est pas définie, elle correspond plutôt à ce qu’elle souhaiterait pour son bébé (traits de caractères de l’un, intelligence de l’autre…), les mouvements lui permettent d’imaginer le tempérament de son enfant. Il y a au cours de ces mois une vulnérabilité psychique importante qui lui permet d’être réceptive aux besoins de son enfant. La représentation qu’a la mère de son enfant au cours de cette période est celle d’un enfant de trois mois bien tonique.

Cette représentation imaginaire de son bébé est essentielle à l’émergence de l’identité maternelle. Bydlowsky appelle cette période la transparence psychique. C’est un fonctionnement psychique particulier qui se caractérise par l’abaissement des résistances habituelles de la jeune femme face au refoulé inconscient et marqué par un surinvestissement de son histoire personnelle et de ses conflits infantiles. Cet enfant réel a son correspondant imaginaire, fantasmé, narcissique et mythique mais surtout en tant qu’objet intérieur, il réactive le petit enfant que la mère a elle même été ou croit avoir été et qui était jusque là demeuré enfoui tout au fond de sa psyché.2

Au cours du troisième trimestre, la femme commence a délaissé l’image du bébé imaginaire pour se préparer à accueillir le bébé réel. Winnicott parle alors de préoccupation maternelle primaire : c’est un état qui se développe au cours des derniers mois de grossesse et se prolonge quelques semaines après la naissance pour être refoulé par la suite. Ce repli narcissique est nécessaire pour accueillir le bébé et permettre l’adaptation de la mère et de l’enfant. La mère est capable de s’adapter aux premiers besoins de son enfant avec délicatesse et sensibilité.

Lors d’un accouchement normal, la mère a besoin de voir son enfant, de le toucher, de sentir son poids sur son corps. Elle vit un moment de grandes émotions qu’elle va garder en mémoire toute sa vie, puis va commencer une rencontre avec son enfant, une reconnaissance mutuelle, elle va se l’approprier, le toucher, l’observer, répondre à ses besoins. Les visites de l’entourage familial et amical, les félicitations, les cadeaux, les photos vont valorisées cette jeune maman dans son nouveau rôle et être à son écoute.

Lors d’un accouchement prématuré, la grossesse est stoppée au moment où la mère fantasme encore sur son bébé. Elle ne vit pas cette période de préoccupation maternelle primaire, elle n’est pas prête à accueillir son enfant.

La rapidité de l’accouchement traumatise la maman, elle est dans un état de choc, il y a rupture brutale de la symbiose mère/enfant. Des mamans ont l’impression qu’on leur a arraché leur bébé, elles sont en deuil de leur ventre de femme enceinte.

Ce bébé si petit et vulnérable renvoie l’image d’une mère qui n’a pas su terminer sa grossesse. Son incompétence est confirmée par la nécessité de prise en charge de son bébé par des médecins spécialistes et des techniques performantes. Ce sentiment d’inutilité est renforcé par la séparation ; elle se retrouve seule dans sa chambre. Cette mère traumatisée ne se sent pas prête à être mère.

Pour le papa, la naissance prématurée le prive de la période où le ventre de la maman se transforme, prend de l’ampleur, où il peut ressentir les mouvements de son bébé à travers le ventre, il n’y a pas cette période où la présence du bébé devient plus concrète.

Un accouchement prématuré reflète beaucoup d’urgence, il y a toujours foule de professionnels dans la salle de naissance, beaucoup de bruits, beaucoup de stress. Il n’y a pas cette quiétude que l’on rencontre lors d’un accouchement normal. Le papa se sent souvent étranger à l’accouchement, mis de côté, impuissant, il est inquiet pour son épouse et pour son bébé.

L’urgence de la situation impose souvent que l’enfant soit transféré rapidement, il n’y a pas de contact corporel avec la maman, un bisou furtif et le bébé est parti. La maman a l’impression qu’on lui vole son enfant, elle se retrouve seule. Dans le cas d’une césarienne sous anesthésie générale, au réveil la maman a souvent un sentiment de vide : elle n’a plus de ventre et pas de bébé. Le manque et la culpabilité s’impose « je n’ai pas su le retenir » «  je n’ai pas été capable de mener ma grossesse jusqu’au bout »3.

L’impression d’irréalité et de cauchemar est intense, le couple vit cette naissance comme un échec.

L’annonce à la famille est plus difficile. C’est le papa qui prévient la famille proche seulement. Les visites sont limitées dans les unités de réanimation ou de néonatologie, les parents ne peuvent pas présenter rapidement leur enfant à la famille, il n’y a pas de félicitations, de fleurs, de cadeaux. Bien souvent les parents mettent le téléphone en veille afin de ne pas avoir à donner des nouvelles à un entourage bienveillant.

« Le statut de mère satisfaisante sur le plan conjugal, familial, amical, social n’est pas donné à la mère d’un prématuré ».4Au lieu d’avoir une grossesse qui aboutit vers un événement heureux, cette prématurité entraine les parents vers une impuissance énorme, un vide, des angoisses de vie et de mort « à la place de la vie qui s’annonçait, on parle de danger de mort »5. Les parents se sentent mis de côté, le personnel médical a pris possession de leur enfant, ils ne sont pas maître de la situation.

La naissance d’un enfant prématuré bouleverse toute les attentes que des parents peuvent avoir de l’arrivée d’un enfant. Le rêve fait place au cauchemar.
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