Comment la puéricultrice peut-elle aider les parents à tisser des liens d’attachement et à devenir parents ?





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3.2 La prématurité
Une naissance prématurée est une naissance qui a lieu avant le terme normal : 40/42 SA (Semaine d’Aménorrhée).

L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) défini quatre degrés de prématurité :

  • La prématurité moyenne : naissance entre 33 et 37SA

  • La grande prématurité : naissance entre 28 et 33 SA

  • La très grande prématurité : toute naissance inférieure à 28SA

  • Le prématurissisme : naissance inférieure à 26SA

7% des naissances surviennent avant le terme normal de la grossesse. En France, il y a 60 000 naissances par an dont 10 000 sont des naissances qui arrivent avant 32SA6. Un bébé sur 6 est un grand prématuré.
3.2.1 Facteurs de risques

Les facteurs de risques sont de différents ordres:

  • Des facteurs obstétricaux liés à la grossesse (placenta prævia, malformation utérine…)

  • Des facteurs maternels comme le diabète, l’hypertension artérielle…

  • Des facteurs socio-économiques : grossesse gémellaire, condition de travail difficile, milieu social défavorisé…

  • Des causes fœtales : malformations, infections…

  • Des causes psychologiques telle que l’anxiété, le stress, la dépression…


3.2.2 Les causes de la prématurité

  • La prématurité peut être induite c'est-à-dire provoquée par les médecins en présence de facteurs engageant la survie de la mère ou de l’enfant ou des deux,

  • Elle peut être spontanée : le travail avant le terme se fait spontanément. Il est souvent d’origine infectieux ou par rupture spontanée de la poche des eaux.

60% des accouchements prématurés sont d’origine spontanés et 40% d’origine induite.

3.2.3 Les conséquences de la prématurité

La naissance prématurée prive le nourrisson de l’environnement intra-utérin optimal pour son développement et la maturation de ses systèmes physiologiques (poumon, cerveau, cœur, estomac, foie, reins, nerfs).

Tout les organes sont formés mais immatures, suivant le stade de prématurité, différentes pathologies peuvent apparaître (persistance du canal artériel, problèmes pulmonaires…)

L’immaturité neurologique reste la plus importante car le développement cérébral in utéro s’effectue entre la 24e et la 40e semaine de gestation, c’est la synaptogénèse : organisation de l’architecture neuronale définitive. Le cerveau est donc en plein développement lors d’une naissance prématuré. Le bébé présente à la naissance une hypotonie axiale et périphérique, des mouvements en extension du tronc et des membres.

Cette immaturité peut se compliquer d’une hémorragie cérébrale mettant en jeu son développement.

Les circuits sensoriels sont eux aussi immatures et soumis à des sur-stimulations inadaptées voir douloureuses.

Les différents systèmes sensoriels deviennent fonctionnel in-utéro selon un ordre chronologique :

  • Le système cutané se développe entre la 8e et la 14e semaine de gestation

  • Le système vestibulaire vers la 12e semaine

  • Le système olfactif entre la 8e et la 18e semaine

  • Le système auditif entre la 23e et la 30e semaine

  • Le système visuel se développe à partir de la 24e semaine jusqu’aux premiers mois de la vie extra utérine.

Les compétences sensorielles acquises en fin de grossesse sont encore plus fragile lors d’une naissance prématurée, tous ces systèmes sont soumis à des sur-stimulations :

  • Sur stimulation-visuelle : in utéro le bébé reçoit jusqu’à 150 lux, à la naissance, à proximité d’une fenêtre, il reçoit environ 1400 lux.

  • Sur stimulation-auditive : in utéro, le bébé reçoit 45 décibels. En service de néonatalogie, une alarme de scope émet 78 décibels, un pousse seringue 60 décibels. Ces sur stimulations entrainent souvent des bradycardies, des sursauts, des désaturations qui peuvent provoquer à force d’être répéter des hémorragies cérébrales.

  • Sur-stimulations au toucher : in utéro, le bébé baigne dans le liquide amniotique qui lui permet de ressentir des sensations délicates. Lors d’une naissance prématurée, le bébé va être touché entre 40 et 70 fois par jour, ce qui provoque du stress qui se traduit par des bradycardies, des désaturations, des vomissements…

  • Sur-stimulation olfactive : le bébé se trouve tout à coup en présence d’odeur forte (odeur des solutions hydro-alcooliques sur nos mains, les antiseptiques lors de ponction…) alors que dans le ventre de sa maman, il percevait les odeurs que le liquide amniotique lui transmettait (odeur de la maman, son parfum…)

Parmi toutes ces sur-stimulations, l’une d’entre elle est sous stimulée, c’est le système kinesthésique : in-utéro le bébé est en apesanteur ce qui lui permet de mettre ses mains à la bouche, de se frotter contre les parois de l’utérus. Lorsque le bébé nait plus tôt, il ne peut plus mettre ses mains tout seul à la bouche, le soignant doit le faire pour lui.

Il est donc important de prendre en compte tout ces facteurs pour favoriser au mieux le développement du bébé prématuré.

A l’hôpital de Besançon, les soignants sont très attentifs aux soins de développement. C’est l’ensemble des techniques environnementales (limitation du bruit, pénombre) et comportementales (peau à peau, cocon…) qui permettent d’aider au développement harmonieux de l’enfant et à diminuer le stress engendré par toutes ces sur-stimulations. Depuis quelques années, des infirmières puéricultrices sont certifiées NIDCAP .

Le NIDCAP est une méthode d’observation des nouveaux nés prématurés selon des critères bien défini afin d’établir un programme de soin individualisé qui répond aux besoins précoces de l’enfant et de sa famille. Ceci va donc permettre d’adapter les soins quotidiens et l’environnement en fonction du rythme de développement de l’enfant.

Les parents sont inclus très tôt dans les soins et initiés à toutes ces techniques. Ceci leur permet de mieux comprendre leur enfant et ses besoins, ses compétences et de le soutenir dans sa croissance. Ils se sentent à nouveaux acteur auprès de leur bébé ce qui facilite le lien d’attachement malgré la séparation.

3.3La séparation
La séparation est une épreuve difficile pour les parents. Ils n’avaient pas imaginé tout ce scénario et encore moins de ne pas avoir leur bébé auprès d’eux. La famille qu’ils étaient supposés former se retrouve éclatée : le bébé est pris en charge dans une unité de néonatalogie, la maman est seule dans une chambre de la maternité et le papa rentre seul à la maison.

A l’angoisse que ressentent ces jeunes parents par rapport au devenir de leur enfant, s’ajoute la séparation.

La mère vit très mal cette situation, elle évoque parfois le sentiment qu’on lui a arraché son enfant, on lui a enlevé. Son bébé reste un inconnu pour elle, bien souvent elle ne l’a qu’entre aperçu au moment de la naissance. Elle ne se sent pas mère. Elle est en deuil de l’enfant idéal. Cette séparation réactive un sentiment d’échec, de culpabilité. Elle n’est pas une bonne mère, elle n’a pas su porter son enfant et l’emmener au terme de sa grossesse. De plus cette séparation crée une frustration pour cette mère qui ne peut pas présenter son enfant à sa famille et ne peut être reconnue en tant que mère, elle ne reçoit pas de félicitations.

Pour l’enfant cette séparation peut constituer un traumatisme qui risque d’entrainer des troubles psychiques important si les parents ne sont pas présents auprès de lui quotidiennement. La parole, le toucher, le peau à peau, l’odeur de sa mère sont autant de facteurs vitaux pour le développement de ce petit être. Cette séparation diffère la création des liens d’attachement au sein de cette nouvelle triade (père, mère, enfant).



    1. L’attachement


3.4.1L’attachement dans le cadre d’une naissance à terme

J. BOWLBY est le précurseur de la théorie de l’attachement. Il met en avant par l’observation, l’importance des interactions parents-enfant ainsi que de l’enfant avec ses pairs et ce dans leur développement moteur, affectif, social et culturel.

J.BOWLBY défini l’attachement comme « un système primaire, spécifique présent dès la naissance avec ces caractéristiques propres à l’espèce humaine »7.

L’attachement désigne le lien affectif et social qui s’établit entre des parents et leur enfant.

L’attachement n’est pas une dépendance, c’est un moyen vital pour l’enfant de développer une sécurité interne qui lui permettra d’évoluer vers une réelle autonomie.

Il constitue une base de sécurité propice à son développement global qui lui donnera la possibilité de partir explorer son environnement et de surmonter la peur de l’inconnu.

La figure d’attachement va être la personne la plus présente auprès de l’enfant et qui saura répondre rapidement à ses besoins de manière sécurisante et apaisante. « L’attachement ne nait pas d’une préférence mais bien d’un véritable sentiment de sécurité ». 8

Bowlby décrit trois types d’attachement :

  • L’attachement sécure : l’enfant sait que son parent est disponible et va lui répondre quand il sera en danger. Le parent est disponible aux signaux positifs et négatifs de l’enfant.

  • L’attachement angoissé ambivalent : l’enfant n’est pas certain que son parent sera disponible et lui répondra s’il fait appel à lui. Souvent pour le même besoin la réponse ne sera pas identique.

  • L’attachement angoissé, évitant : l’enfant n’a aucune confiance dans la réponse que sa mère lui fera. Il s’attend à être repoussé lorsqu’il cherche du réconfort ou de la protection.

Les processus d’attachement commencent pendant la grossesse avec les pensées et les rêves de la mère autour de son bébé.

Lors de la naissance, l’enfant va rechercher une protection vers sa mère. Dès les premières minutes de vie, le nourrisson est capable d’exprimer des comportements d’appel par les cris, la poursuite oculaire, le grasping et le réflexe de succion. Sa mère va rapidement y répondre en le prenant sur elle, en lui parlant avec une voix douce et rassurante. Winnicott parle à ce moment là de Préoccupation Maternelle Primaire : la mère a une capacité d’empathie qui lui permet de décoder les besoins de son enfant. Le processus d’attachement va alors s’établir et se construire au fils du temps et au fils des relations.


      1. Attachement et Prématurité

Dans le cas d’une naissance prématurée, le lien d’attachement va se trouver perturbé par la séparation, l’angoisse des parents, l’échec et la culpabilité de la maman.

Lors d’une hospitalisation du bébé en service de réanimation ou de néonatalogie, le bébé est installé en couveuse, il est entouré de machines bruyantes, impressionnantes pour les parents, de plus leur bébé est relié à ces machines par de nombreux fils.

Ce sont bien souvent les puéricultrices qui font les soins. L’approche du bébé est difficile. Les hublots de la couveuse constituent les premières barrières, la taille et l’aspect du bébé peuvent impressionner. La plupart du temps, les parents ont peur de le toucher, peur de lui faire mal. Ils sont déchirés entre l’attirance, parfois la révulsion, la peur et toujours un sentiment d’impuissance face à cette situation déstabilisante.

Il est donc primordial de laisser venir ces parents auprès de la couveuse, de les aider à rencontrer leur bébé sans les brusquer, en respectant leurs limites et en leur laissant le temps qui leur est nécessaire pour s’approprier ce petit être qui peu à peu va devenir le leur. Les parents sont aussi prématurés que leur enfant.

Aujourd’hui, les soins de développement et le NIDCAP permettent de résoudre ce problème d’attachement : le peau à peau dès les premiers jours de vie malgré tout le matériel qui entoure l’enfant (sauf si l’enfant est instable hémodynamiquement) et l’implication des parents dans les soins très tôt mettent ceux-ci en avant, ils ont un rôle auprès de leur bébé.

« Soutenir et prendre soin de ceux qui prennent soin (les parents) est donc une priorité ». 9

Ce lien est vital pour l’enfant comme pour les parents, il est donc nécessaire de bien accompagner ces jeunes parents.



    1. La parentalité


3.5.1 La parentalité dans le cadre d’un accouchement normal

Racamier P. (1961) cite « la parentalité reste une notion subjective, mal définie, floue »10.Elle est propre à chacun. Devenir père ou mère ne s’apprend pas et il est nécessaire de laisser du temps pour qu’une relation parents-enfant puisse se définir. Pour chaque parent « un enfant est à la foi le même, l’identique, le double de soi, un autre soi même ».11

La grossesse bouleverse tout les points de repères du couple tant au niveau psychologique (notion de transparence psychique chez la future mère qui fait appel à l’enfance et à ce qu’elle a vécu, ressenti à ce moment là) qu’au niveau identitaire qui se traduit par :

  • De la complicité amoureuse, les parents vont former une équipe parentale.

  • Ils vont passés de la vie conjugale à la vie parentale.

  • Du statut d’enfant de ses parents à celui de parent de son enfant.

  • Ils vont déplacés leur intérêt professionnel vers la dynamique familial.

  • Et enfin ils évoluent de la responsabilité de soi vers de la responsabilité pour autrui.

La parentalité peut donc se définir comme «l’ensemble des réaménagements psychiques et affectifs qui conduisent des adultes à devenir parents, c'est-à-dire à pouvoir répondre aux besoins de leur enfant sur le plan corporel, affectif et psychique »12. Les parents vont évoluer selon leurs représentations, leurs expériences passées et leurs convictions.

Le processus de parentalité s’instaure dès les premières interactions avec l’enfant et va évoluer avec la croissance de l’enfant. Il se défini en trois axes :

  • L’exercice de la parentalité : ce sont les droits et les devoirs des parents.

  • L’expérience de la parentalité : c’est l’expérience du parent et les relations qu’il a avec son enfant, son conjoint, ses parents.

  • La pratique de la parentalité : ce sont les soins que vont réaliser les parents pour leur enfant (soins de nursing, éducation, interactions, jeux…).

La parentalité évolue d’une parentalité totale lorsque l’enfant est jeune à une parentalité sans enfant lorsque ce dernier gagne de l’autonomie et quitte le domicile familial.

« C’est un processus, c'est-à-dire une dynamique qui s’inscrit dans la durée, requiert de l’endurance et qui ne va pas forcément de soi ».13


      1. La parentalité et la prématurité

L’accouchement prématuré bouleverse toutes les idées que le couple a pu imaginer sur la façon de devenir parents. Cet évènement non programmé arrive avec son lot d’angoisse, de culpabilité, de stress et laisse tout nouveau parent tout à fait désappointé devant ce petit être, parfois chétif, qu’est leur enfant. Leur rôle est difficile, ils ne peuvent pas s’impliquer comme ils l’auraient souhaité auprès de leur enfant, les soins ne sont pas faciles et de nombreux obstacles les empêchent d’investir complètement, comme il se doit ce bébé. Alors se sentir père ou mère dans ces moments là est bien difficile et souvent le processus de parentalité est retardé.

Le père, peut peut être se sentir plus rapidement père car il est bien souvent le premier à voir son enfant, à l’accompagner lors de son transfert. C’est à lui que l’on donne les premières nouvelles, les premières explications sur le fonctionnement du service, sur ce qui va se passer pour son bébé, c’est lui qui lui donne la main pour la première fois, qui parle et qui parfois fait le premier peau à peau. C’est à lui que l’on confie la responsabilité d’aller donner les premières nouvelles à sa conjointe et de lui expliquer comment est pris en charge leur enfant et dans quelles conditions.

Lors de la première visite avec son épouse, c’est lui qui va faire les présentations de l’enfant à sa mère. De ce fait, le père a une place plus active dans la triade père/mère/enfant et il se sent investit de son rôle de père plus rapidement que la maman qui doit déjà faire le deuil de la fin de sa grossesse, du bébé idéal qu’elle avait imaginé.

L’accompagnement et le soutien de ces jeunes parents est très important pour les aider à surmonter toutes les étapes de l’hospitalisation et à se placer comme acteur dans la prise en charge de leur enfant. Des liens vont se construire avec leur nourrisson et ils vont petit à petit devenir parents de leur enfant.

L’accompagnement à la parentalité se définit comme un cheminement côte à côte des parents et des professionnels de la petite enfance. Les professionnels se placent dans une écoute active des parents et tentent de les aider à trouver leur propre chemin vers la parentalité.

Pour conclure, on ne nait pas parent mais on le devient et ce malgré les obstacles.
La naissance prématurée d’un enfant est un évènement qui reste gravé à jamais dans la vie d’un couple. La plupart du temps les liens entre le père et la mère se renforcent pour soutenir leur enfant sur le long chemin de la vie. Les équipes soignantes se doivent d’être à l’écoute et disponible pour accompagner de leur mieux ces jeunes parents.

Afin de pouvoir confronter mes données théoriques avec le ressenti réel des parents et des professionnels, j’ai effectué une recherche au sein des services qui accueillent ces nouvelles familles.
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