Résumé : Cette analyse propose une interprétation de la dynamique du système de santé publique en France et voit la mise en œuvre des réseaux ville-hôpital comme l’émergence d’un nouveau mode de régulation.





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LES RESEAUX VILLE-HOPITAL :

VERS UN NOUVEAU MODE DE REGULATION

EN SANTE PUBLIQUE ?

Jean-Paul DOMIN

CERAS-LAME, Université de Reims Champagne-Ardenne


Résumé : Cette analyse propose une interprétation de la dynamique du système de santé publique en France et voit la mise en œuvre des réseaux ville-hôpital comme l’émergence d’un nouveau mode de régulation. De 1945 à 1970, le dispositif de santé publique s’est articulé autour d’une forme sociale de médicalisation intensive. Mais la crise économique a remis en cause ce type de fonctionnement et a mis en évidence la nécessité d’une réforme. L’expérimentation des réseaux depuis le milieu des années 1980 semble répondre aux attentes des malades et offre une issue à la crise du système de soins. La mise en place d’une telle logique favoriserait alors la naissance d’un nouveau mode de régulation : la médicalisation coordonnée.

Introduction

Les principaux développements récents en économie de la santé favorisent une approche uniquement microéconomique, expliquant la croissance des dépenses comme une conséquence du comportement des agents. Ainsi, depuis le début des années 1980 les pouvoirs publics prônent le retour à l’équilibre en agissant tant sur la mise en concurrence de l’offre1 que sur la responsabilisation de la demande2. Au-delà du simple problème financier, il nous semble plus pertinent de nous interroger sur les obstacles que semble rencontrer le système de santé publique pour maîtriser ses coûts de fonctionnements et améliorer son efficacité.

Les théories de la régulation3 offrent un cadre conceptuel intéressant pour étudier l’essor des réseaux ville-hôpital et leur place dans le dispositif de santé publique. Dans cette perspective, le fonctionnement du système économique se caractérise par l’avènement d’un mode de régulation permettant d’assurer, pendant un certain temps, sa cohésion. En l’absence de ce mode de régulation, les formes sociales divergeraient et la société ne pourrait plus perdurer. Celui-ci est donc producteur de normes, ces dernières permettent un processus d’homogénéisation des rapports sociaux4. La stabilité du système dépend donc des normes et toute évolution du mode de régulation doit être appréhendée comme une transformation de ces dernières.

Cette démarche présente un triple intérêt, elle est globale, historique et offre un schéma d’analyse de la période actuelle. Elle est globale dans la mesure où elle intègre le dispositif de santé publique, et plus généralement le sous-système de protection sociale comme un élément moteur de la reproduction du système économique5. Elle est également historique, elle s’appuie sur la longue période afin de comprendre la logique de transformation de l’organisation sanitaire. Enfin, elle offre un schéma d’analyse de la période actuelle et de ses enjeux de reconstruction.

Notre objectif est de produire un schéma global d’interprétation de la dynamique du système de santé publique en France. De 1945 à 1970, l’hospitalo-centrisme a constitué un mode de régulation efficace produisant des normes sanitaires pour l’ensemble de la population et assurant la reproduction de la force de travail. Mais depuis 1970, ce mode atteint ses limites (I). Une phase de mutation a commencé et elle semble aboutir à l’émergence d’un nouveau processus régulateur qui réponde aux dysfonctionnements du système de soins (II).

I. La médicalisation intensive comme mode de régulation (1945-à nos jours)

Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, les différents gouvernements ont favorisé la modernisation des établissements hospitaliers. Mais cette politique a engendré des dysfonctionnements importants dont les pouvoirs publics n’ont pas tenu compte.
A. L’hospitalo-centrisme : un élément central du mode de régulation

Les théories de la régulation offrent un cadre conceptuel intéressant pour l’étude historique du dispositif de santé. Elles refusent l’idée d’une dichotomie entre la santé et le système économique et montrent, au contraire, que les deux entretiennent de multiples relations d’interdépendance.
1. L’évolution du dispositif de santé en termes de régulation

Historiquement, il semble que l’on puisse distinguer trois modes de régulation successifs : les stades de la médicalisation partielle, la médicalisation extensive et la médicalisation intensive6. Ces trois stades correspondent à une succession de formes sociales différentes et compatibles avec les grandes étapes du système économique. Ce processus met en évidence les transformations de longue période du mode de régulation. Il souligne également l’existence de logiques successives.

Le stade de la médicalisation partielle couvre la presque totalité du XIXe siècle (1803-1890). Il est marqué par une nette séparation entre une sphère marchande (médecins et officiers de santé) qui s’appuie sur le paiement à l’acte et la non-socialisation depuis la loi du 19 ventôse an XI-10 mars 1803- et une sphère non marchande (hôpital) qui ne reçoit que des indigents. Le système, malgré la révolution thérapeutique, reste assez faiblement médicalisé. Il faut attendre la fin du XIXe siècle et l’apparition d’une crise démographique pour voir se dégager une prise de conscience des questions sanitaires.

Le stade de la médicalisation extensive (1895-1945) débute avec la phase d’édification républicaine qui favorise une légitimation de la question sociale7. Face à la crise démographique, les différents gouvernements qui se succèdent au pouvoir privilégient deux axes politiques : l’assistance et l’assurance. Le premier s’inscrit dans une logique d’intervention publique (loi sur l’assistance médicale gratuite du 15 juillet 1893). Le second nécessite la rénovation de la législation sociale et l’apparition de formes sociales alternatives (mutuelles). Ainsi cette période se manifeste par l’extension d’une logique assurantielle : loi sur les accidents du travail, Charte de la mutualité, assurances sociales. La socialisation de la médecine doit permettre d’étendre la médicalisation de la main d’œuvre. Le vote des lois sur les assurances sociales (1928, 1930) couronne cette évolution législative en assurant une socialisation partielle de la prise en charge de la maladie.

Le stade de la médicalisation intensive débute après la Seconde Guerre mondiale, il se caractérise par la généralisation de la socialisation de la médecine grâce à la Sécurité sociale qui favorise l’accès aux soins de la population et par la même occasion augmente ses capacités productives. En période de croissance économique, la santé devient un vecteur de la qualité de la population assurant ainsi ce que Louis Fontvieille et certains théoriciens de la régulation systémique appellent le « développement des Hommes »8.

2. La santé au service du système économique

L’essor de l’hôpital dans le système de santé publique, pendant la dernières période, résulte essentiellement des conditions sanitaires de l’après-guerre. Les pouvoirs publics ont clairement opté pour le développement du système sanitaire au détriment de la médecine de ville. Progressivement, un nouveau mode de régulation, qualifié de stade de la médicalisation intensive, a émergé.

L’après-guerre marque donc l’émergence de nouvelles préoccupations. En effet, la faiblesse de l’espérance de vie conduit les pouvoirs publics à faire de l’hôpital le centre du système de soins. Le constat de la sous-commission médico-sociale est, à ce sujet, sans concession : en 1947, la France est en retard sur les autres pays européens en matière d’équipement sanitaire et social9. Le taux de mortalité infantile est un des plus élevé de l’Europe occidentale et cette particularité perdure depuis les années 1920. Dans cette perspective, les responsables de la sous-commission, le docteur Eugène Aujaleu et Pierre Laroque proposent de réformer en profondeur l’organisation hospitalière autour de trois pôles : le Centre Hospitalier Régional (CHR), le Centre Hospitalier (CH) et l’hôpital qui permettent d’assurer un maillage hospitalier optimal. La sous-commission propose, en outre, une réforme plus audacieuse de la santé publique en dégageant les médecins de leur clientèle privée, afin qu’ils consacrent tout leur temps aux soins et à la recherche clinique. Cette idée, déjà développée par Robert Debré dès 194410, choque encore bon nombre de praticiens qui considèrent l’exercice hospitalier comme une activité caritative et qui refusent, pour la plupart l’idée d’une « médecine fonctionnaire »11.

Une idée plus forte se répand à l’époque : celle de la supériorité de l’hôpital dans le domaine sanitaire et social. Ainsi, les dépenses publiques, bien orientées, sont importantes dans la mesure où elles « ont pour effet d’accroître les capacités de production » et que « l’intervention de la puissance publique est efficace et payante »12. Dans cette perspective, les pouvoirs publics proposent d’achever les projets débutés avant-guerre, de moderniser et d’agrandir les équipements existants. Cette politique volontariste est préconisée par un grand nombre de hauts fonctionnaires. Dans un rapport à l’Inspection générale des finances, Edmond Dobler résume assez bien la problématique : « Lorsqu’il s’agit de prolonger la vie humaine, d’accélérer les guérisons, les considérations purement budgétaires doivent rester secondaires. Ce que les hôpitaux y perdent financièrement est d’ailleurs largement compensé par l’accroissement possible de la production nationale »13. Les autorités sont conscientes de l’intérêt que présente l’hôpital dans l’amélioration des capacités productives de la main-d’œuvre.

Les arguments utilisés sont multiples. Il y a d’abord un avantage thérapeutique. L’hospitalisation est meilleure dans la mesure où elle facilite une guérison plus rapide du malade. Ce dernier est coupé de son milieu et guérit donc plus vite14. D’autre part, la socialisation de la médecine doit permettre de favoriser les investissements. Elle assure une fréquentation suffisante aux établissements de soins qui ont donc intérêt à investir. Ces derniers, plus modernes et mieux équipés, sont donc plus efficaces.

À partir de 1958, cette logique va encore s’accroître. Les changements de majorité au sein du pouvoir vont accélérer l’émergence d’une réflexion sur le système de santé publique et conduire les pouvoirs publics à élaborer une réforme profonde. Après deux ans de débats au sein des milieux médicaux, le gouvernement entérine, par une ordonnance du 30 décembre 1958, une réforme chère à Robert Debré15. Celle-ci institue les Centres hospitaliers et universitaires (CHU) et leur confère une triple mission de soins, d’enseignement et de recherche. Elle organise le plein temps hospitalier afin de recentrer l’activité des praticiens autour des établissements et modifie les procédures de recrutements en mettant en place un concours16.

Cette réforme a considérablement accéléré l’apparition de l’hospitalo-centrisme. Celui-ci peut se définir comme étant le « trait fondamental d’un système qui soumet au principe et à la loi de l’autorité médicale hospitalo-universitaire l’ensemble du champ de la production médicale »17. Le CHU matérialise, aujourd’hui, la conception scientifique de la médecine à partir de laquelle l’ensemble du système de soins s’articule. Il constitue l’un des fondements du savoir médical, le « modèle organo-techniciste »18 comme le constate Patrice Muller et trouve dans les malades un support intéressant pour les analyses thérapeutiques.

Dans les faits, la prise en compte de la santé dans la logique économique se caractérise par une densification des soins dans le monde hospitalier. En l’espace de quelques années, l’activité des établissements de soins s’est considérablement élargie. L’analyse de la production hospitalière sur une longue période laisse apparaître une forte progression du volume d’activité des hôpitaux. En 1946, 1 555 000 personnes étaient soignées dans les établissements. En 1993, il dépassent sept millions. Le nombre d’admissions a été multiplié par 5. En revanche le nombre de journées de présence a très peu augmenté. Cette évolution résulte de la diminution de la durée d’hospitalisation. En 1946, celle-ci dépasse 26 jours (service de médecine et de chirurgie) alors qu’en 1993 elle n’est plus que de onze jours (dans les services de court séjour). On assiste à un phénomène de densification des soins qui se manifeste par une augmentation des taux : entre 1965 et 1993, le taux d’encadrement médical a été multiplié par 5,2 et le taux d’encadrement non médical par 2,9.

L’amélioration de la qualité des soins s’est traduite dans les faits par une forte augmentation des dépenses qui ne représentent que 1,12 % du Produit intérieur brut en 1949 et 3,35 % en 1993 (figure I). On assiste entre les années 1940 et 1970 à un compromis entre les pouvoirs publics et la profession médicale. Les premiers ont clairement montré leur intérêt pour l’institution hospitalière en mettant en place un mode de financement dynamique (prix de journée) et en permettant aux établissements de bénéficier de subventions pour agrandissement et acquisition de matériel. De leur côté, les médecins hospitaliers ont accepté les contraintes liées à leur profession (plein temps,…) contre le prestige et le statut. Cette configuration a favorisé l’éloignement des praticiens hospitaliers et des omnipraticiens.

La croissance des dépenses hospitalières semble donc résulter d’une double logique de médicalisation de la société. Elle est d’abord le fruit d’une politique de santé publique qui a privilégié l’hôpital comme l’élément central du système de soins, réparateur des désordres pathologiques, mais également lieu de recherche et d’enseignement. Elle résultent également d’un accroissement des besoins sanitaires et sociaux de la population.
Figure I

Les ressources hospitalières entre 1949 et 1993

(% de PIB)19


B. La crise du mode de régulation et ses conséquences

La mise en œuvre de l’ordonnance du 30 décembre 1958 avait pour objectif de réformer en profondeur l’enseignement médical, la profession et le recrutement des médecins. Mais en donnant aux CHU le monopole de l’enseignement, l’ordonnance consacrait l’hôpital, producteur de normes et de connaissances, comme le centre omnipotent du système de santé publique. Les pouvoirs publics ont donc involontairement accéléré la séparation de la profession en deux corps : les médecins hospitaliers et les omnipraticiens.

La réforme suppose, en effet, que l’enseignement de la médecine générale soit dirigé par des praticiens hospitaliers qui n’ont pas la même approche du métier, ni les mêmes préoccupations. Ainsi, le professeur ne se déplace pas chez le malade, celui-ci vient le voir. Le premier ne voit pas le second vivre, il se coupe de son milieu social qui pourrait lui être utile pour comprendre l’apparition de la pathologie. Robert Debré proposait une formule de départ en stage dans les premières années des études de médecine. Mais cette recommandation est restée lettre morte. Enfin, la formation continue des professionnels n’a pas été mise en place.

La nature des disciplines enseignées peut également être discutée. L’enseignement de la médecine s’appuie essentiellement sur les sciences exactes et sur les examens de paramètres clinico-biologiques et oublie le milieu dans lequel vit le malade20. Comme le dit justement Marie-José Imbault-Huart, confier la formation aux CHU est incohérent dans la mesure où cette dernière se concentre sur les techniques de pointe et de haut niveau et néglige les savoirs indispensables à la pratique des généralistes (pathologies courantes, sémiologie, santé publique,…)21. Georges Canguilhem remarque justement que le jeune étudiant en médecine apprend « le cycle des amibes intestinales de la blatte de cuisine, mais rien sur la psychologie du malade, la signification vitale de la maladie, les devoirs du médecins dans ses relations avec le malade… »22.

La formation dispensée dans les CHU est tournée sur elle-même, elle prépare essentiellement aux spécialités de l’internat. Dans cette perspective, les omnipraticiens sont formés par défaut et constituent le « résidu de ceux qui ont échoué au concours de l’internat de spécialités »23. Cette situation peut paraître absurde, mais elle conduit à l’impasse du système de santé publique. Cette inadaptation est lourde de conséquences. L’analyse de l’activité des généralistes montre que 40 % de leurs consultations concernent trois spécialités : l’oto-rhino-laryngologie, la gériatrie et la psychiatrie. Or, dans plusieurs facultés de médecine, les étudiants ne sont pas obligés de suivre les cours de l’une ou deux de ces spécialités pour leur diplôme. Les jeunes praticiens doivent donc se former eux-mêmes, souvent influencés par les conseils des grands groupes pharmaceutiques. Ce dysfonctionnement évident induit des distorsions de prescriptions24 et favorise l’accroissement des dépenses.

L’État n’a que très peu prêté l’oreille à ce type de problèmes. En 1981, un rapport demandé par les pouvoirs publics, montre que le cloisonnement des disciplines et des médecines générale et hospitalière peut entraîner un risque de balkanisation et propose d’assurer une coordination entre les services hospitaliers et les soins ambulatoires25. En réponse, les différents gouvernements ont tenté de mettre en place une politique alternative à l’hospitalisation, mais celle-ci est restée assez timide et ne s’est développée que trop lentement. L’essentiel des mesures a porté sur le plan économique et budgétaire (taux directeurs en 1979, budget global en 1983,…). La politique de santé publique, mise en œuvre à la fin de la Seconde Guerre mondiale, a favorisé un déséquilibre des forces. Rien n’a été fait pour tenter d’y remédier. L’issue à la crise du système repose donc sur une prise de conscience des acteurs et leur volonté commune de dépassement des normes.
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