Résumé La nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale fait de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé un levier essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière.





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1.L’HISTOIRE DES cycles de financement : genÈse de la réforme


L’analyse historique du fonctionnement des établissements hospitaliers depuis un siècle (Imbert, 1994 [1958] ; Imbert et al., 1982 ; Barthélémy, 1993 ; Ceccaldi, 1997 ; Auby, 1998 ; Louvaris, 1998) met en évidence trois grandes périodes dans leurs modes de financement : le « prix de journée », institué en 1946 (point 1.1.), fut remplacé en 1984 par le « budget global » (point 1.2.) auquel la réforme actuelle substitue la « tarification à l’activité » (point 1.3.). Sans décrire de manière approfondie les mécanismes techniques de chaque modalité, nous proposons d’en retracer l’histoire, afin de comprendre la genèse de la réforme de la T2A et de montrer ses principaux enjeux, tant pour l’hôpital lui-même que pour la société dans son ensemble. Cette présentation s’efforce d’appréhender et de synthétiser les différentes approches qui ont guidé les pouvoirs publics dans la construction d’un système de santé plus efficace et plus performant.

1.1. 1946 : le prix de journée


Le contexte des années 1940 marque un changement profond dans le domaine des politiques sociales. La période d’après-guerre, caractérisée par la création de la Sécurité sociale en 1945, voit émerger les principes de « solidarité » qui gouvernent le système de santé français actuel. A la fin de la décennie, les grands ensembles hospitaliers se constituent et l’hôpital se positionne comme le pivot de l’action sanitaire et sociale du territoire. Cette période connaît également une évolution rapide des connaissances, des savoir-faire, des spécialités et des techniques médicales, donnant au médecin une place de choix dans l’établissement et faisant ainsi de l’hôpital « l’atelier du médecin » (Pauly, 1980).

De 1946 à 1984, le financement des établissements hospitaliers publics s’appuie sur le principe d’un tarif à la journée d’hospitalisation et d’hébergement. Ce système s’apparente à un prix « tout compris » (Imbert, 1994 [1958], p. 82), un forfait permettant de garantir une solidarité sociale à l’égard des hospitalisés. Ce mode de financement a été vigoureusement critiqué en raison de ses effets inflationnistes. En effet, si les établissements désiraient un prix de journée « confortable » pour l’année suivante, ils devaient faire « tourner la machine à plein » (Imbert, 1994 [1958], p. 83). Ainsi, plus les médecins hospitalisaient et prescrivaient des actes, plus longtemps le malade restait à l’hôpital, mieux s’en portait financièrement l’établissement, puisque la Sécurité sociale payait… Ce système s’est révélé particulièrement opaque, d’autant plus que les abus et les gaspillages se trouvaient peu sanctionnés, la croissance économique ayant permis de dépenser sans réellement compter jusqu’en 1975.

Malgré ses effets « pervers », ce système a fonctionné pendant près de 40 ans. D’une part parce qu’il a permis de financer la rénovation de l’hôpital. D’autre part parce que, à l’exception de la Sécurité sociale, tout le monde y a trouvé son compte : les malades ; les directeurs d’hôpitaux, qui géraient sans véritable souci de l’économie nationale ; les médecins hospitaliers qui ne se considéraient ni comme ordonnateurs des dépenses de l’hôpital ni comme comptables de la sécurité sociale ; les élus pour qui l’hôpital était source de prestige électoraliii ; les fournisseurs de biens et de services qui vivaient de ce marché florissant (Bonnici, 1997 [1993], pp. 75-76).

Ainsi, si l’expansion économique des trente glorieuses a permis des avancées considérables en matière sanitaire et sociale – généralisation progressive de la Sécurité sociale, rénovation et développement des infrastructures sanitaires et sociales, redéfinition des politiques sectorielles –, elle a toutefois entériné un contexte dans lequel les préoccupations gestionnaires s’effaçaient devant la prépondérance de la logique professionnelle (Contandriopoulos et Souteyrand, 1996, p. 9). A la fin de cette période, l’émergence du chômage et l’entrée de la France dans une période dite des « trente douloureuses » ou des « trente piteuses » (Bavarez, 1997), ont incité les pouvoirs publics à prendre des mesures de limitation de la croissance budgétaire des hôpitaux. Un nouveau mode de financement se met ainsi en place en 1983 : le « budget global » ou « dotation globale de financement »iv, dont l’objectif est de maîtriser les dépenses et de modifier l’image d’établissements « budgétivores » des hôpitaux (Bonnici, 1997 [1993], p. 75).
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