Résumé La nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale fait de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé un levier essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière.





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1.3. 2004 : la tarification à l’activité « T2A »


La France est confrontée à une augmentation croissante de la demande et du coût de l’offre de soins, en raison du vieillissement de sa populationvi et de la rigidité de son organisation sanitaire. De plus, la coexistence de deux systèmes de financement – dotation globale pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public hospitalier (PSPH) ; tarification à la journée et forfait lié aux actes pour les cliniques privées – génère deux types d’effets pervers. D’une part, la dotation globale de financement, en ne liant que très faiblement le budget à l’activité réalisée, a contribué à créer des rentes de financement pour certains établissements et une pénurie de moyens pour les structures les plus actives. D’autre part, le montant des prestations pour le même acte dans le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire, conduisant aussi à la constitution de rentes et à des situations de sous-financement pour certaines activités.

C’est dans une perspective de plus grande transparence et d’équité de traitement entre les hôpitaux que la notion de tarification à l’activité a vu le jour. Elle consiste à encadrer la maîtrise des dépenses hospitalières par le couple « équité-productivité » (Coca, 1995, p. 479).

Ce remaniement des modalités de financement des établissements hospitaliers s’inscrit dans une démarche de changement plus globale : le « Plan Hôpital 2007 ». Ce dernier s’articule autour de deux volets :

  • L’allègement des contraintes des établissements à travers cinq « chantiers » contribuant à proposer « un hôpital rénové, plus proche et plus souple » : relance de l’investissement hospitalier, nouveau mécanisme de financement (T2A), simplification de la planification, encouragement de la coopération sanitaire, mission d’expertise et d’audit hospitaliers.

  • La modernisation de la gouvernance des hôpitaux publics, prévoyant une évolution de la composition et des missions des différentes instances et commissions hospitalières, la mise en place d’une politique d’intéressement des personnels et la création de pôles d’activités.

1.3.1. Principes et fondements de la T2A


La T2A est « un mode de financement, qui vise à fonder l’allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurée, pour l’essentiel, sur la base des données issues du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) » (Ministère de la santé, octobre 2003).

Ce nouveau mode de financement concerne l’ensemble des établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) et toutes les activités de soins MCO. Le nouveau mode de financement se fait d’une part en fonction de l’activité, d’autre part par dotation, selon cinq modalités :

  • Trois modalités générales de financement lié directement à l’activité : paiement d’un tarif unique par séjour (Groupes Homogènes de Séjours (GHS) et suppléments) des activités d’hospitalisation avec ou sans hébergement ; paiement d’un tarif par prestation pour les consultations, actes externes, urgences, prélèvements d’organes et hospitalisations à domicile (HAD) ; paiement de certains consommables en sus des tarifs de prestation.

  • Une modalité particulière de financement mixte pour certaines activités de soins, correspondant à un montant de ressources annuelles fixe mais déterminé en fonction de l’activité réalisée (urgences et coordination des prélèvements d’organes).

  • Une modalité de financement par dotation non fondée sur l’activité : versement d’une enveloppe de financement pour les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Cette modalité reconnaît que certaines missions, non directement productrices de soins quantifiables à travers les données du PMSI, doivent conserver des ressources indépendantes des variations de l’activité réalisée. Il s’agit de l’enseignement, de la recherche et de l’innovation pour la part « missions d’intérêt général » ; de la qualité et de la mise en œuvre du SROS pour la partie « aide à la contractualisation ».



La mise en place de la réforme se fait de manière progressive. Le passage à la T2A induisant des changements importants dans les modalités de détermination des ressources, les procédures budgétaires et comptables et les circuits d’informations et de traitement des données, il n’était pas possible de procéder à l’ensemble de ces changements sur un seul exercice. Dans les secteurs public et PSPH (participant au service public hospitalier), la gestion de la transition est opérée par un mécanisme de maintien d’une part décroissante dans le temps de ressources allouées forfaitairement. Le schéma proposé par le gouvernement repose sur la mise en œuvre de trois étapes. La première, opérée en 2004, a vu 10% des recettes déterminées en fonction de l’activité. La deuxième étape, en 2005, prévoit un pourcentage de 20% à 25%. En 2006, environ 50% des recettes entrent dans le cadre de la tarification. La loi ne prévoit pas, pour le moment, de limite à la tarification. Mais, certains établissements, soutenus par la Fédération Hospitalière de France, se mobilisent d’ores et déjà pour exiger que le Ministère limite la T2A à 50% de l’activité. Néanmoins, l’orientation est expressément posée : la part financée à l’activité a vocation à s’accroître progressivement aux dépens de la part financée par dotation annuelle, qui devrait disparaître en 2014.

Le législateur a aussi institué des procédures de contrôle pour repérer des erreurs de codage des données du PMSI et s’assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l’information médicalisée de qualité. En cas de constat d’erreurs, des sanctions sont prévues : les erreurs induisant un paiement injustifié par l’assurance maladie peuvent donner lieu au paiement de pénalités financières ; les erreurs affectant la qualité de l’information produite pourront se traduire par une mise en garde pouvant aller jusqu’à pénalité financière.

1.3.2. Résultats attendus de la réforme


D’un point de vue sociétal, les bénéfices attendus de la réforme sont de trois ordres :

  • Rendre le mode de financement équitable en rémunérant les activités sur la base de critères médicaux communs et partagés par les secteurs hospitaliers public et privé : le groupe homogène de séjours (GHS).

  • Améliorer la transparence des activités et le mode de tarification grâce à la simplification des modalités de facturation et à la possibilité de comparaison des charges qui incombent à l’assurance maladie entre les deux secteurs.

  • Induire des mécanismes de régulation par le lien que cette tarification permet d’établir entre les recettes des établissements et le niveau réel de leur activité : ajustement des moyens à l’activité réalisée.

La T2A a vocation à initier des changements importants au sein des structures hospitalières : médicalisation du financement, responsabilisation accrue des acteurs dans la gestion de leur zone d’activités, développement d’outils de pilotage médico-économique. Elle transforme donc le paysage hospitalier en rendant visible et lisible la relation entre activités et ressources. Ainsi, il ne sera plus permis d’avancer que l’organisation-hôpital « n’est pas maîtresse de ses ressources » (Moisdon et Tonneau, 1999, p. 21).

Le « Plan Hôpital 2007 » annonce, parallèlement à la mise en place de la T2A, un projet de « nouvelle gouvernance hospitalière ». Celui-ci vise, d’une part à modifier le fonctionnement des instances hospitalières, avec notamment la création d’une instance de pilotage médico-administratif (le conseil exécutifvii) associant direction administrative et corps médical ; d’autre part à créer des pôles d’activités visant une amélioration de la prise en charge du patient, un décloisonnement de l’organisation et une mutualisation des ressources. Cette évolution pourrait permettre d’accroître la responsabilisation des acteurs et de mieux gérer la coordination entre administratifs et médicaux-soignants. Selon nous, ce volet de la réforme concourt directement à mettre en œuvre la T2A. En effet, les logiques de pouvoir à l’hôpital peuvent constituer un frein puissant à la mise en œuvre du nouveau mode de financement et il convient, dès lors, d’envisager un mode de gouvernance différent.

Comme cette partie a permis de le souligner, le contrôle budgétaire hospitalier et l’arsenal d’outils qui l’ont accompagné se sont avérés peu efficaces et peu adaptés à mesurer et piloter la performance des établissements de santé (Nobre, 2001). Bien souvent assimilé à un « contrôle aveugle » (Olson, 1985), nous pouvons considérer qu’il s’agit d’un « semblant » de mesure, voire d’une démarche « hypocrite » (Brunsson, 1986). La T2A apparaît donc comme une réforme « bienvenue » pour réguler les dépenses de santé ; mais sa mise en place, du point de vue du gestionnaire, n’est pas sans conséquences. L’économiste de la santé y voit un éclairage particulièrement intéressant pour mettre en évidence le coût réel des activités, notamment à travers la « trajectoire du patient » (Perrier, 2001 ; Perrier et Philip, 2004). L’analyse du gestionnaire se situe à un niveau plus microéconomique qui l’incite à se poser la question de l’assimilation d’une telle réforme par les établissements et leurs acteurs, et donc celle de ses effets sur l’organisation et la pratique hospitalière (voir à ce sujet, Claveranne et Pascal, 2005).

L’histoire des cycles de financement a permis de montrer que l’hôpital devait se moderniser. Dès les années 1990, certains praticiens hospitaliers évoquaient l’idée que dépenser mieux et introduire un certain degré de « rationalité dans la conduite des actes médicaux constitue un réel progrès » (Tchobrousky et Wong, 1995, p. 103), mais ils n’oubliaient pas de préciser, à l’instar de Kervasdoué (2005 [2004], p. 81) que cette évolution constitue une véritable « révolution » nécessitant un accompagnement. Jusqu’à présent centrés sur un « usage très administratif du budget » (Gervais et Moreau, 2004, p. 35), les hôpitaux, comme nombre d’organisations de la sphère publique, doivent initier un mouvement d’implantation du contrôle de gestion visant à mesurer et à améliorer leur performance… (voir à ce sujet, Naiditch et Mossé, 2005).
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