Résumé La nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale fait de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé un levier essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière.





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2.L’hôpital face à la réforme : éclairage empirique


L’hôpital public peut-il aujourd’hui absorber sans « dommages » une telle réforme ? Si les changements techniques qu’induisent ces mesures peuvent être assimilés dans le temps, les changements de mentalités et de mode d’organisation interne semblent beaucoup plus complexes et difficiles à maîtriser. D’autant plus que l’introduction de nouveaux « outils » de gestion dans une organisation se focalise souvent sur leur « substrat technique » au détriment de leur philosophie gestionnaire et des relations organisationnelles qui les entourent (Hatchuel et Weil, 1992). Ainsi, aux effets visibles et positifs de la réforme se greffe un certain nombre d’effets « collatéraux » (Clément, 2004) spécifiques (liés aux caractéristiques de la T2A) et structurels (historiquement inscrits dans le fonctionnement hospitalier). Au sens sociologique du terme, c’est-à-dire la construction d’une logique de partenariat (Denieuil, 1998) et d’« un vivre ensemble collectif », le lien social à l’hôpital est affecté tant par la spécificité économique de la T2A que par les nouveaux mécanismes de fonctionnement que la réforme induit.

2.1. Présentation du cas et de la methodologie


Avant de présenter les premiers résultats d’analyse, nous proposons d’identifier le contexte stratégique de l’établissement qui a fait l’objet de notre analyse (point 2.1.1.), puis de définir la méthodologie de recherche que nous avons utilisée (point 2.1.2.).

2.1.1. Positionnement et contexte stratégique de l’établissement


L’établissement qui a fait l’objet de notre analyse est une structure de petite taille appartenant à la catégorie des « hôpitaux de proximité ». Il comporte une centaine de lits répartis en cinq services : médecine polyvalente, chirurgie viscérale et orthopédique, centre périnatal, urgences et SMUR, consultations externes. Son plateau technique comprend un service d’anesthésie, un service de radiologie, un bloc opératoire et un laboratoire d’analyses médicales géré par des médecins libéraux dans le cadre d’une convention avec l’établissement. Cet hôpital se situe dans une ville caractérisée par un contexte social considéré comme difficile, en raison notamment d’une crise industrielle, d’un niveau de chômage important et d’un revenu moyen par habitant particulièrement faible.

En France, la situation des hôpitaux de proximité est précaire. La volonté politique est au regroupement de ce type d’établissements, c’est-à-dire à la fermeture des petites structures au profit des plus grandes. Cette politique s’incarne par la mise en place progressive de normes volumiques d’activité minimales, que peuvent difficilement respecter les hôpitaux de petite taille, et qui s’appliquent notamment à l’activité des maternités (seuil minimal d’accouchements annuel) et des blocs opératoires. Cette politique a déjà conduit, par le passé, à la fermeture de nombreuses petites maternités. L’hôpital de notre étude n’a pas été épargné, puisque son service de maternité a été fermé au début de l’année 2000, pour être « remplacé » par un centre périnatal de cinq places.

L’établissement vit par ailleurs des difficultés budgétaires importantes, avec un déficit « structurel » de l’ordre de 700 000 €uros. L’arrivée de la T2A, dans ce contexte de pression budgétaire, est perçue par les acteurs de l’hôpital comme une contrainte supplémentaire, ce qui ne facilite pas son acceptation. Cette situation, partagée par de nombreux établissements de petite taille, a incité le gouvernement à octroyer des enveloppes complémentaires pour « éponger » les déficits antérieurs. Néanmoins, le retour à une situation d’équilibre sera probablement long et difficile.

Dans le cadre de l’élaboration du prochain schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), l’établissement devra concrétiser la notion de territoire de santé introduite par la réforme. Cette évolution du paysage sanitaire prévoit la coopération entre établissements situés sur le même bassin ou territoire de santé. L’hôpital de notre étude devrait ainsi être amené à coopérer avec deux autres établissements de son territoire : un établissement public de plus grande taille – historiquement principal concurrent – et un établissement privé à but lucratif. Cette nouvelle donne modifie profondément les pratiques stratégiques des hôpitaux et leur mode d’organisation. Elle se traduit par la nécessité de mettre en œuvre un projet médical de territoire renforçant la coopération entre établissements géographiquement proches. Des reconversions d’établissements seront sans doute nécessaires, ce qui accroît l’inquiétude des acteurs quant à l’avenir de leur structure.

La problématique de l’établissement de notre analyse est celle de nombreuses petites structures hospitalières : augmenter de manière substantielle l’activité afin de répondre aux exigences des normes minimales d’activité et équilibrer le budget des services. Cette situation constitue une menace stratégique, qui a incité l’hôpital à entreprendre une démarche active de mise en œuvre de la T2A dès le deuxième semestre 2004. Cependant, de nombreuses difficultés actuelles et prévisionnelles sont mises en évidence.

2.1.2. Méthodologie de recherche


La méthodologie de recherche utilisée s’inscrit dans les méthodes de recherche dites qualitatives à visée exploratoire. Nous avons opté pour une méthode d’étude de cas, c’est-à-dire une recherche qui « examine un phénomène contemporain à l’intérieur d’un contexte actuel » (Yin, 1984). Notre objectif est de décoder une situation particulière, d’appréhender une situation réelle de management et de formuler des catégories de problèmes. L’étude de cas nous a semblé pertinente pour décrire et comprendre la situation qui nous intéresse, afin de passer d’un état de moindre connaissance à un état de connaissance plus poussée (Piaget, 1967). Selon la définition de l’étude de cas retenue par Savall et Zardet (2004-a, p. 74), « le but du chercheur n’est pas de connaître la situation concrète mieux que les acteurs qui la vivent au quotidien, ni de la décrire exhaustivement, mais de formuler des catégories génériques et leurs propriétés pour des situations et problèmes d’ordre général et spécifique ».

L’étude de cas mobilise de multiples sources de « preuves » (Yin, 1984). Nous avons, dans notre cas, utilisé des informations orales collectées à partir d’une dizaine d’entretiens réalisés auprès des trois grandes catégories d’acteurs de l’établissement (administratifs, médecins chefs de service, soignants) et utilisé des documents internes de l’hôpital concernant la mise en place de la T2A (rapports de synthèse, documents d’informations, bilans d’étape…). Nous avons complété cette analyse du terrain-cible par une recherche bibliographique, théorique et pratique portant sur le fonctionnement et le financement des établissements de santé publics.
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