Résumé La nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale fait de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé un levier essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière.





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2.2. Analyse des impacts de la T2A


L’analyse théorique et expérimentale nous a conduit à identifier trois zones d’impacts de la T2A sur le lien social à l’hôpital : la mission sociale de l’hôpital (point 2.2.1.), la logique de coopération intra et inter-établissements (point 2.2.2.), la mission publique d’intérêt général (point 2.2.3.). Compte tenu de l’absence de recul suffisant quant à la mise en place de la T2A au sein des établissements de soins, nous avons choisi de formuler ces effets sous forme interrogative et conditionnelle.

Ces premiers « résultats » restent à approfondir, car ils ne sont, à l’heure actuelle, que le reflet de l’établissement étudié et de la perception de ses acteurs au moment le plus sensible de l’actualité du sujet. Ainsi, il semble encore difficile, dans notre étude, de différencier les expressions de craintes à venir des acteurs, de celles liées aux modifications déjà apportées au système hospitalier. Cette première analyse devra être complétée afin de nuancer les propos et les perceptions, parfois « à chaud », des acteurs. Ces premiers résultats exploratoires devront donc être confrontés et éclairés à l’épreuve des faits.

2.2.1. La mission sociale de l’hôpital : une mission en crise ?


La T2A semble provoquer une perte de sens et une remise en cause de la mission sociale de l’hôpital en raison de l’existence même de la réforme. Celle-ci crée une situation d’insécurité face à l’inconnu et met en jeu des injonctions contradictoires, sources de conflits d’intérêt et d’incompatibilités entre logique sociale et logique économique.

Nous pouvons considérer que les établissements hospitaliers publics vivent depuis plusieurs années une situation de crise, en ce sens où la crise est « un état d’instabilité […] face à des changements imposés ou décidés » (Hart et Mucchielli, 1994, p. 7), qui se traduit par une perte des points de repère habituels. Au sein des établissements de soins, la crise provient de la « rafale » de réformes enchevêtrées qu’ils subissent depuis près de vingt ans et qui ont créé une certaine « souffrance » sociale et organisationnelle (la mise en place récente des 35 heures en est un exemple représentatif). Ainsi, le chef de service de chirurgie de l’hôpital de notre étude considère que « Les hôpitaux doivent en réalité absorber l’ensemble des réformes faites depuis quinze ans en quelques mois ! ». Cette situation engendre un sentiment d’instabilité et d’insécurité chez les acteurs, doublé d’incompréhensions et de rejets. La crise se traduit par « un état socio-organisationnel de la collectivité humaine, caractérisé par l’apparition de phénomènes psychologiques » (Hart et Mucchielli, 1994, p. 7), au sein duquel les sentiments et les émotions « dominent » les relations collectives de travail.

Au sein d’une organisation, la mise en place de toute réforme peut donc s’apparenter à une situation de crise, entendue comme le passage d’un état connu à un état en devenir, inconnu. Celle-ci peut apparaître comme positive, féconde, constructive, voire « euphorique » quand elle annonce l’aube d’un renouveau (Bruckner, 1995, p. 52) et incite les acteurs à se remettre en question pour changer et faciliter le passage à l’état souhaité. Elle peut aussi entraîner une véritable « spirale régressive » de remises en cause, sans permettre aux acteurs d’entrevoir une quelconque issue positive, quand le passage signe une rupture trop forte avec les modèles et les paradigmes de référence. Dans les établissements hospitaliers, les réformes sont bien souvent perçues et vécues comme négatives et bloquantes, en raison de leur surabondance (phénomène d’« overdose »), mais aussi compte tenu de la forte opposition existant entre les projets des acteurs. En effet, il semble difficile d’introduire une réforme exigeant partage et coopération de l’ensemble du corps social, quand ses membres n’ont ni l’habitude ni l’envie (?) de partager. La compréhension convergente d’une situation, et de fait l’adhésion des acteurs à un nouveau projet, nécessite un minimum d’accord sur la situation sociale de référence (Binswanger, 1988), sans quoi les incompréhensions sont source de conflits. Or, à l’hôpital, la situation de référence n’est pas partagée et les conflits semblent inscrits dans le fonctionnement « normal » de l’organisation (cf. paragraphe 2.2.2.).

Les réformes des établissements de soins peuvent également s’apparenter aux injonctions contradictoires décrites par Watzlawick (1972) : la première a un sens explicite en contradiction avec le sens implicite de la seconde. Ces injonctions induisent une confusion chez les récepteurs du message qui ne savent pas s’ils doivent obéir à l’explicite ou à l’implicite. La réforme du mode de financement des hôpitaux représente l’injonction explicite : la maîtrise des dépenses de santé. L’injonction implicite est incarnée, quant à elle, par la mission sociale première de l’hôpital – prendre soin des malades, lutter contre la souffrance et la mort… – considérée comme valeur supérieure n’ayant pas de prix (voir à ce sujet, Adam et Herzlich, 2004). Cette logique sociale se trouve accentuée par la relation d’attachement (Bowlby, 1978) des acteurs à leur mission de base et aux patients : « Les infirmiers notamment souffrent de la souffrance du malade. Ils y sont attachés, c’est leur raison d’être ». Pour les personnels hospitaliers, la T2A tend à les éloigner du malade. Ces nouvelles exigences viennent « heurter de plein fouet une culture professionnelle et technique demeurant un repère identitaire central » (Le Goff, 2000 [1996], p. 74) et mettent en scène l’opposition décrite par Weber (1963 [1959, 1919], p. 207) entre « éthique de conviction » (médico-social-humanitaire) et « éthique de responsabilité » (économico-gestionnaire). Ce phénomène caractérise un « changement de paradigme de la médecine » (Crémadez et Grateau, 1992, p. 239) qui propulse les institutions hospitalières de leurs racines caritatives et humanitaires vers un monde mécaniste et positiviste. On assiste ainsi à une sorte d’« écartèlement » des préoccupations qui peut se transcrire de la manière suivante : comment appliquer un contrôle économiquement et positivement défini à une mission qui dépasse, de par sa vocation humaine et universelle, toute comptabilité ? L’« affrontement » entre l’explicite économique et l’implicite social crée un premier type d’incompatibilité entre variables économiques et sociales au sein de l’hôpital. Cette première limite peut expliquer le fait que la mise en place de la réforme soit encore très embryonnaire dans certains établissements.

Cette perte de points de repères est renforcée par des craintes liées à la remise en cause de la mission d’accueil de l’hôpital et du respect de la règle de l’égalité de tous devant l’accès aux soins. Si le mode de financement à l’activité revient à rémunérer les hôpitaux au chiffre d’affaires (Tedesco, 2005), comment continuer à accueillir des patients dont les pathologies coûtent chères à l’hôpital et qui viendront de fait grever leurs finances ? Le chef du service de chirurgie de l’hôpital de notre analyse émet des réserves quant à une tarification appliquée à toutes les activités : « Le danger avec ce système serait qu’on regarde le patient avec des €uros dans les yeux ! ». Les médecins reconnaissent porter une attention accrue à la prescription et à la facturation des actes : « Avant on ne faisait pas payer certains actes, aujourd'hui, on ne fait plus de cadeau. On a dû améliorer notre manière de collecter les informations pour ne rien oublier ». Ils soulignent néanmoins les effets pervers qui consisteraient à conditionner toute décision à des critères exclusivement financiers au détriment de critères médicaux et sociaux. Cette problématique est d’autant plus importante que la mission sociale de l’hôpital s’exerce de plus en plus à la périphérie de sa mission médicale traditionnelle. L’accueil des personnes âgées en est une illustration. Au sein de l’établissement de notre étude, plusieurs acteurs s’accordent pour envisager la création de structures ad hoc réservées à l’accueil de certains types de patients (les moins « rentables »), afin de ne pas les exclure du système de soins. Néanmoins, ce type de réflexion nous semble reporter le problème ailleurs, dans le temps et dans l’espace…

2.2.2. Une logique de coopération ou un renforcement des conflits ?


La logique économique et gestionnaire de la T2A implique un fonctionnement de type coopératif, tant au sein de l’hôpital qu’entre établissements d’un même territoire.
        • Logique de coopération intra-hôpital


Si les hôpitaux sont constitués d’une centaine de métiers différents, « trois grandes cultures dominent les débats internes et organisent les conflits latents » (Hart et Mucchielli, 1994, p. 63) : la logique médicale, centrée sur le développement technologique et le « prestige » du plateau technique ; la logique administrative, centrée sur les aspects économiques et financiers ; la logique soignante, centrée sur l’aide et l’accompagnement du malade. Ainsi, « trois groupes d’acteurs se regardent avec méfiance » (Iborra et Johanet, 1989, p. 75), formant ou évoquant une mosaïque de féodalités cloisonnées. Cette logique de pouvoir provient pour une large part de l’opposition des stratégies d’acteurs, mais aussi de la prééminence du métier technique de base et du manque de clarté quant à la répartition des pouvoirs de décision : qui décide au sein de l’hôpital ? (Krief, 1999, p. 78). Dans ce contexte, les organisations professionnelles que sont les établissements de santé (Mintzberg, 1996 [1981], pp. 309-335) créent des groupes d’influence avec des objectifs propres à promouvoir et qui vont user de différentes sources pour poursuivre leurs intérêts catégoriels. Outre le fait que ces comportements créent une distorsion des objectifs globaux de l’institution et entretiennent des préoccupations parcellaires (Guyot, 1982, p. 309), ils servent à préserver la cohésion de chaque groupe contre les autres. Cet « instinct de protection », provenant aussi de l’insécurité des acteurs face à la souffrance et la mort, les incite à adopter « des stratégies protectrices et souvent primaires (…) qui les emprisonnent » (Hart et Mucchielli, 1994, p. 152). En ce sens, la complexité du management de l’hôpital (Cucchi et Delaeter, 1997) en fait une organisation à gouvernance interne éclatée (Savall et Zardet, 2004-b).

La « nouvelle gouvernance hospitalière » prévoit la mise en place de « pôles d’activités », c’est-à-dire un ensemble de services associés en terme de gestion autour d’un projet médical commun. Les premiers résultats de l’audit des établissements « anticipateurs » (Ministère de la santé et de la protection sociale, juin 2004) montrent que le modèle dominant de responsabilité du pôle s’organise dans le cadre d’un triumvirat : médecin, cadre soignant, cadre administratif. Elle suppose donc, dans ses schémas de conception implicites, que ces trois catégories d’acteurs vont naturellement coopérer, alors que cette logique de coopération ne nous semble absolument pas spontanée et que le « passage d’une gouvernance éclatée à une gouvernance intégrée et synchrone » (Savall et Zardet, 2004-b, p. 61) est particulièrement délicate. En effet, le fonctionnement hospitalier semble placer toute relation en situation de confrontation, c’est-à-dire de jeu à somme nulle, et non dans une logique de coopération, c’est-à-dire de jeu à somme positive (Boudon, 2004, p. 40). La coopération semble d’autant plus difficile qu’elle ne peut naître de la seule volonté d’une personne ou d’un groupe d’acteurs. Ce que nous enseignent les travaux sur la théorie des jeux (Eber, 2004), et notamment ceux relatifs au « dilemme du prisonnier » (Axelrod, 2006 [1984] ; Axelrod et Cohen, 2001) c’est que l’on ne peut décider unilatéralement de s’orienter vers la coopération et le compromis. La coopération-négociation est « une activité à plusieurs » (Thuderoz, 2000). De plus, la coopération peut échouer malgré la volonté des acteurs, « dès lors que chacun a des raisons de redouter que les autres ne tiennent pas leur promesse, si rien ne les y contraint » (Boudon, 2004, pp. 48-49). Sur ce point, nous rejoignons l’analyse de Claveranne et Pascal (2004), qui évoquent un hôpital « malade de sa difficulté de faire ensemble » (p. 2) et organisé en « territoires morcelés » et balkanisés (p. 3).

A ces difficultés de coopération, que nous pouvons qualifier d’intrinsèques à l’organisation-hôpital, se greffent des limites liées à la mutualisation des ressources, notamment humaines, que la T2A et les pôles d’activités vont nécessiter. La faiblesse, voire la « crise du management des ressources humaines » (Saulquin, 1997, p. 537) au sein des hôpitaux publics ne favorise pas un fonctionnement mutualisé. Au sein de l’établissement étudié, les relations entre corps médical et direction administrative ne s’inscrivent pas dans une logique de coopération active. De plus, la mutualisation des ressources humaines n’est pas aisée : « En cas de pic d’activité dans un service, le personnel infirmier accepte difficilement d’apporter main forte au service surchargé. Chacun préfère rester dans son propre service, on ne partage pas facilement. »

Ainsi, la T2A présuppose que les acteurs et les services coopèrent naturellement, alors que cette coopération semble, dès le départ, particulièrement difficile à obtenir. Elle peut néanmoins aussi être une opportunité de renforcer les liens entre les différents acteurs. Dans notre étude de cas, des coopérations sur la mise en place de la T2A se sont développées, mais là où elles existaient déjà sur d’autres sujets. Le manque de recul et d’analyse longitudinale ne nous permet pas de répondre précisément à cette interrogation. Cependant, la lecture de la réforme laisse entrevoir deux types de renforcement de conflits : entre les différents services d’une part, et entre la direction administrative et le corps médical d’autre part. Le premier type de conflits peut provenir des différences de préoccupations et de logiques financières entre les services de chirurgie et les services de médecine. En effet, si les services de médecine peuvent « facilement » dégager une « marge », en chirurgie, les coûts de fonctionnement, notamment du bloc opératoire, suffisent à rendre déficitaire l’activité du service. Va-t-on pointer du doigt les services les moins « rentables » ? La logique économique de la T2A risque donc de rendre plus sensibles des conflits internes de spécialités. Ce risque nous semble préoccupant parce qu’il peut aussi freiner la participation des médecins, et plus particulièrement des chirurgiens, à la mise en œuvre effective de la réforme. Les habitudes « indépendantistes » du corps médical risquent de ne pas faciliter la « pénétration » de cette activité ; l’introduction laborieuse du PMSI (Dubois-Lefrère et Coca, 1992) en est une illustration. Dans notre cas, l’équipe de chirurgiens se trouve confrontée à cette problématique. En second lieu, la T2A devrait « logiquement » entraîner une diminution du pouvoir de la direction administrative. Habitué, traditionnellement depuis le budget global, à distribuer sur décision presque unilatérale, les enveloppes de la dotation globale entre les différents services, le Directeur sera dorénavant hors du processus de production directe de valeur ajoutée et de chiffre d’affaires. Au sein de l’hôpital de notre cas, des messages relayés à tous les niveaux vont dans ce sens : « Ce sont les services et les producteurs de soins qui rémunéreront désormais la direction administrative ». Cette nouvelle logique renforce le pouvoir médical, en diminuant celui de l’Administration. Pour « rééquilibrer » la situation, on pourrait voir apparaître, du côté des directions administratives, un management par les chiffres, voire un chantage aux chiffres.
        • Logique de coopération inter-établissements


La logique de coopération doit également s’entendre au niveau du bassin de santé et donc à l’extérieur des frontières de l’hôpital. En effet, dans le cadre de la « simplification sanitaire » (ordonnance du 4 septembre 2003), les hôpitaux seront amenés à coopérer avec d’autres établissements. La planification est recentrée sur les schémas régionaux (SROS) qui seront élaborés en fonction d’une appréciation géographique des besoins en activité de soins par bassin de vie. Cette coopération se traduit, par exemple, par la contribution de certains médecins à l’activité d’un autre établissement. Les règles de fonctionnement n’étant pas les mêmes d’un établissement à l’autre, cela crée des difficultés internes, notamment pour les personnels administratifs chargés d’accueillir ces médecins « extérieurs » et pour les soignants travaillant avec eux. Le service de chirurgie de l’hôpital étudié accueille des chirurgiens spécialistes d’un autre établissement du territoire, ce qui crée des difficultés de gestion : « Les secrétaires et les infirmières craquent parce que les médecins de l’autre hôpital ne se plient pas à nos modes de fonctionnement internes, notamment concernant l’alimentation de l’information médicale. On perd un temps fou et ce n’est pas facile d’imposer quoi que ce soit ».

La difficulté de cette coopération inter-établissements semble provenir de la peur de la dépendance. En effet, celle-ci tend à éroder la « confiance et l’engagement mutuels, et l’absence de ces liens sociaux menace le fonctionnement de toute entreprise collective » (Senett, 2000, pp. 200-201). De plus, d’une manière générale, les médecins ne développent pas facilement un sentiment d’appartenance à leur établissement de rattachement ; celui-ci sera d’autant moins fort que ce ne sera justement pas « leur » établissement. Cette logique sous-entend que les établissements coopèrent intelligemment et aient envie de coopérer au-delà de l’injonction de la loi. Or, il est clair que cette coopération est aussi une forme de concurrence inter-hospitalière…

2.2.3. La mission publique d’intérêt général : vers une privatisation du système ?


Les réformes du Plan « Hôpital 2007 » modifient pratiquement le droit hospitalier (Clément et al., 2004). Les acteurs sont inquiets quant à la fermeture de certains services, d’établissements, voire quant à la privatisation du système de santé. Ce phénomène est largement relayé par les médias et les vives critiques dont fait l’objet la réforme.

Notre étude porte sur un établissement dit de proximité, ce qui le place dans une situation inconfortable par rapport aux grands ensembles hospitaliers. Cet établissement a vu, au début des années 2000, la fermeture de sa maternité pour un rapprochement de cette activité avec le centre hospitalier public du même territoire. Les pratiques de fermeture progressive de services ne représentent pas un risque imaginaire, ni un fantasme monté de toutes pièces par les défenseurs du service public. Nombre d’établissements de proximité ont disparu en France après avoir vu leur maternité fermer. Les risques de création de « déserts sanitaires » sont évoqués. Les paris sont donc ouverts et chacun y va de sa prédiction. Ces supputations créent une forme de résistance et de blocage chez certains acteurs qui ne voient dans la T2A qu’un moyen détourné de privatiser le système de santé. Ce discours est illustré par des comparaisons entre clinique privée et établissement public : l’établissement public qui accueille sans distinction tout type de chirurgie, programmée ou non, dans tous les domaines d’activité chirurgicale, sera obligé d’avoir des infrastructures beaucoup plus coûteuses qu’une clinique privée spécialisée dans une activité donnée, s’il veut assurer ses missions de service public. Dans ce cadre, la fixation d’un tarif unique (GHS) pour un type de chirurgie donnée est considérée comme avantageuse pour la clinique privée, au détriment de l’hôpital public.

La mission publique d’intérêt général, qui fonde les croyances des acteurs hospitaliers, leur apparaît compromise, certains n’hésitant pas à parler de « fossoyeurs » de l’hôpital public. Cet impact rejoint celui concernant la mission sociale de l’hôpital : l’hôpital public devra-t-il sélectionner sa clientèle, « en choisissant des soins rentables au détriment des activités jugées non rentables » (Grimaldi, 2005, p. 47) ?

Cette crainte est renforcée par le fait que la principale source de dépenses des hôpitaux publics est constituée des frais de personnel, qui représentent 75 à 80% du budget des établissements. Les risques de réductions d’effectifs constituent un facteur complémentaire de distorsion du lien social à l’hôpital. Le sujet est d’autant plus sensible que l’hôpital est bien souvent le premier employeur d’une commune. Ces situations créent aussi chez les soignants un sentiment de « paupérisation des soins » (Tedesco, 2005), considérant qu’ils partagent la « pénurie » des moyens humains depuis des années. Cette perception de l’avenir peut engendrer soit une véritable dynamique de changement chez les acteurs, soit, au contraire, un désengagement, sous le prétexte que « tout est déjà joué » et que la réforme est un avant-goût de la privatisation des hôpitaux. Dans notre étude, les deux types de réactions cohabitent : certains s’investissent et ont compris que leur travail avait une valeur qui permettait de créer les finances à venir et de rendre l’organisation maîtresse de ses ressources ; d’autres se sentent remis en question et préfèrent résister.

Pour les équipes administratives, les inquiétudes concernent précisément les déficits budgétaires : elles s’engagent donc dans une stratégie de restrictions des investissements, de la formation, du personnel et des dépenses médicales et pharmaceutiques. Cette politique provient aussi de l’absence de lignes claires concernant le financement des missions d’intérêt général (MIGAC) pour les plus petits établissements. Si les MIGAC concernent directement les centres hospitalo-universitaires (CHU), ces missions de recherche et d’enseignement n’existent pas au sein des autres établissements. Cela signifie-t-il que ces hôpitaux, à l’instar de celui étudié, ne percevront aucun financement par dotation pour des missions d’intérêt général ? Pour faire face à ce flou, les plus petites structures adoptent des politiques de restriction budgétaire (à toutes fins utiles…) qui se répercutent sur le moral et l’engagement des acteurs hospitaliers, notamment des cadres soignants.

Enfin, il nous semble important de relever deux points de difficultés liées à la responsabilité financière et juridique des acteurs et des établissements de santé dans le cadre du nouveau mode de financement. Pour la première, comme nous l’avons souligné dans la présentation de la réforme, la loi prévoit des sanctions en cas d’erreurs pouvant donner lieu à des pénalités financières. Celles-ci apparaissent, aux yeux des acteurs, comme une injustice au vu de la mission de service public de l’hôpital. Par ailleurs, la responsabilité juridique du médecin se verra renforcée, ce qui le place dans une situation inconfortable. La relation hippocratique d’ascendance du médecin sur son patient se transforme peu à peu en une relation contractuelle, laissant place à une « vision commerciale de la santé » (Krief, 2004, p. 966). Pour les chirurgiens du cas étudié, cette responsabilité accrue tend à positionner l’acte médical, et notamment chirurgical, comme un « acte de consommation », sous-entendant non plus une obligation de moyens, mais une obligation de résultats. Plusieurs collectifs de médecins ont déjà dénoncé cette évolution à l’occasion de l’adoption de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (Loi Kouchner). Celle-ci ouvre une nouvelle ère dans les relations entre patient et médecin : celle du « soupçon », du patient consommateur de soins et acteur décidé de son destin médical (Sofcot, 2003).
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