Résumé La nouvelle loi de financement de la Sécurité sociale fait de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé un levier essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière.





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Conclusion


Réformer est le credo des gouvernements français depuis près de vingt ans. Après guerre, on a reconstruit, après crise économique, on a géré l’urgence, désormais on réforme. Ce verbe traduit politiquement cette fameuse « volonté de changement dans la continuité »… Il s’agirait d’avancer sans bousculer, sans détruire les acquis. Les réformes sont souvent aussi à l’origine de la chute d’équipes gouvernementales ou de départs précipités de certains de leurs membres. Sur la réforme, on écrit des livres, des articles destinés à cerner cette particularité française, cette réticence têtue au changement. Les acteurs économiques français seraient intrinsèquement rétifs aux modifications de fonds, à l’ébranlement des structures mises en place au temps regretté de l’Etat Providence, Etat protecteur des intérêts communs aux citoyens – école, santé, justice, armée… Eternelle opposition donc entre l’« économico-libéral destructeur » et le « social gardien » des fondamentaux républicains. Bref, il faut au législateur beaucoup de prudence pour procéder aux avancées nécessaires au maintien d’une viabilité financière des systèmes de socialisation des risques et besoins élémentaires, qualifiés par les apôtres du changement d’archaïques – les « mammouths » ne sont jamais loin... Le premier devoir des rédacteurs des textes est ainsi de convaincre que l’essence même desdits systèmes ne sera pas changée, qu’il est hors de question de « toucher » aux principes fondateurs, immédiatement mis en avant par les détracteurs dont les voix s’élèvent avant même le passage de l’épreuve pratique.

La réforme du financement des structures de soins n’a pas échappé à ce regard clivé. D’un côté, les gestionnaires partisans de la rationalisation des dépenses, de l’autre, les idéalistes, vigies attentives à maintenir un service public digne de ce nomviii. Nous pouvons peut-être voir dans cette logique d’« affrontement » une illustration de l’opposition entre « monde sensible » (reflets) et « monde intelligible » (réalités) décrite par Platon. Comme souvent, une donnée seule échappe à la discussion. Même les contemplateurs de cette réforme admettront aisément que le système de la dotation globale avait atteint ses limites. La T2A apparaît comme un moyen de responsabiliser les équipes dans l’utilisation des deniers publics et donc d’initier un processus de maîtrise des dépenses de santé.

Notre contribution aura établi que l’introduction de cette logique économique à des effets non négligeables sur le lien social, remettant en question les logiques d’appartenance à un groupe social et d’attachement à une mission sociale particulière. Il semble donc important, au-delà du système technique de financement et de la logique de contrôle de gestion hospitalier, d’analyser et de comprendre les préoccupations sociales des acteurs, désorientés par l’enjeu et l’assemblage des composantes des la réforme (Piquemal et Fritz, 2005). Les effets sociaux de la réforme ne sont pas insurmontables et peuvent encore être pris en compte par un accompagnement des équipes hospitalières. Il convient d’instaurer, en lieu et place d’un monologue, un vrai dialogue équitable entre tutelles et établissements. La réforme restera lettre morte si elle n’est pas relayée et mise en œuvre concrètement au sein des équipes. Il n’est plus possible de commander les hommes dans leur mission « en s’appuyant sur l’injonction, la contrainte et la soumission » (Le Goff, 2000 [1996], p. 40). Aujourd’hui, la réforme du financement des établissements de santé est ressentie comme un « instrument » de surveillance et de réduction des moyens. Imposer peut être la première phase, accompagner et créer une vraie contractualisation avec les hôpitaux, impératifs nécessaires à l’atteinte des objectifs finaux, devrait être la seconde. Sur ce point, il s’agirait d’envisager un « contrôle qui maintienne et développe l’investissement personnel de l’acteur » (Gervais et Moreau, 2004, p. 44) pour le replacer au cœur du système.

Réformer est souvent une intention, parfois une ébauche, rarement un acte achevé. S’il est vrai qu’« on ne change pas la société par décret » (Crozier, 1979), et qu’on ne pourra transformer efficacement l’hôpital public « à coups de réformes » – de Kervasdoué parle à cet égard d’« incontinence juridique » (2005 [2004], p. 48) – il est encore temps de prendre des mesures propres à donner corps au mot et à redonner confiance aux personnels hospitaliers, principaux acteurs du changement. Il en va ici, même si la formule est galvaudée, de la survie d’un système peut-être en voie de… réformation !
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