Période de l’Ancien Régime (AR) : Période de la monarchie (17ème-18ème s : Henri IV à Louis XVI)





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date de publication09.10.2017
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HISTOIRE DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS


NOTIONS
Si aujourd’hui l’établissement de santé a vocation à soigner les patients, ceci n’a pas toujours été le cas :
Sous l’Antiquité :
On ne connaît pas l’Hôpital en tant que tel : ce n’est pas un lieu où se rassemblent ceux qui souffrent de la maladie.

L’histoire de l’Hôpital n’a donc pas trouvé ses racines sous l’Antiquité.
Au Christianisme :
C’est le point de départ.

Pourtant, à cette époque encore, l’Hôpital n’a pas le but de soigner, de sauver la santé des gens (ce n’est en tout cas pas sa vocation première).

En fait ce qui importe n’est pas de sauver le corps mais l’âme. Sous le christianisme, la mort est plus importante que la vie.
A l’origine, l’établissement de santé est une simple institution de regroupement de ceux qui souffrent. C’est presque une véritable mise à l’écart de ces derniers.
Aujourd’hui :
L’établissement a vocation à soigner.

Mais cette conception reste très occidentale.

DEFINITIONS DE L’HOPITAL :

Avant le 16ème Siècle :
Au départ, c’est une maison destinée à recevoir des gens malheureux touchés par l’âge et la maladie : miserabilae personae.

L’Hôpital est en fait un hôtel. Il n’existe que parce qu’il a une fonction charitable : c’est l’œuvre de charité chrétienne. L’Eglise invite à la compassion. Il s’agit d’accueillir les gens qui souffrent le plus.
Il n’y a donc aucune notion de soin, mais plutôt de préparation pour l’au delà.
Cette idée perdure jusqu’au début 17ème Siècle environ.
Période de l’Ancien Régime (AR) : Période de la monarchie (17ème-18ème S : Henri IV à Louis XVI) :
L’Hôpital évolue dans le sens d’Hôpital Général.

C’est un établissement où est fermé, sur ordre de la police, les mendiants, vagabonds et femmes de mauvaise vie, ainsi que les vieillards abandonnés.

Ils vont devenir les hospices.
C’est la première politique de santé publique, qui est une politique répressive.

C’est selon FOUCAULT une politique de l’enfermement.
La Révolution du 19ème Siècle :
La notion de soins apparaît pour la première fois. C’est ainsi que différentes catégories vont se distinguer : les hospices et établissements de soins par exemple n’ont pas la même vocation.
Au 20ème Siècle :
L’Hôpital est un établissement de santé. Les spécialisations se multiplient.

Il va y avoir deux grandes étapes dans la vie des Hôpitaux :


  • Le temps de la charité,

  • Le temps de l’assistance.


PARTIE 1 :
LE TEMPS DE LA CHARITE :
DE LA NAISSANCE DU CHRIST, AU MOYEN AGE, JUSQU'A L’ANCIEN REGIME

Durant cette période, il y a une exclusivité de la charité.

Le but de l’établissement de santé reste celui d’accueillir les gens qui souffrent.
L’Hôpital est un lieu religieux.

En effet, l’institution majeur qui va s’occuper des Hôpitaux sur le territoire français est l’Eglise au nom de son rôle temporel (# rôle spirituel). Cela signifie que le secours au plus faible est un service confié à l’Eglise, abandonné par le pouvoir.
L’Eglise a énormément de travail sur ce domaine : a cette époque, la France ne dépasse pas 20 millions d’habitants. (L’Hôpital accueille un public nombreux. On considère alors qu’ 1/10ème de la population n’a pas de toit, elles sont donc toutes susceptibles d’aller à l’Hôpital.)
L’Eglise ayant la charge de cette politique de création d’Hôpitaux, il convient de savoir comment elle gérait, et qui gérait concrètement :

C’est l’Evêque qui gère les Hôpitaux. Il est à la tête d’un diocèse (configuration administrative réunissant plusieurs paroisses).
Les sources de financement :

  • Les donations,

  • Les legs.


L’intervention de l’Etat est très faible.



  1. LE MOYEN AGE


= Le temps de la maison de Dieu.
Les hôpitaux sont pris en charge par l’Evêque, chef des ecclésiastiques. Dans ces établissements, on y mange et on y prie.
L’Evêque dispose d’une résidence privilégiée au centre de la ville. Les Hôpitaux vont donc se construire à proximité du chef. Ainsi, les campagnes ne connaissent pas cet établissement de charité.
A l’époque, l’insécurité règne.
Très vite une distinction va s’opérer :

Dans la ville on y accueille les pauvres et malades, et dans les faubourgs, on accueille les pèlerins, vagabonds.
C’est ainsi que deux types d’implantation des hôpitaux se distinguent :


  • Les hôpitaux à l’intérieur des villes : les xénochodia




  • Les hôpitaux à l’entrée des villes : hospitalia



  1. LE HAUT MOYEN AGE



Rappel :
Du 6ème S jusqu’au 13ème S :
On constate que l’établissement a suivi la même évolution que les villes :


  • Très peu de villes donc peu d’hôpitaux jusqu’au 11ème S très exactement.

En revanche, dès le 11ème S il y a un renouveau des villes. Les seigneurs vont favoriser le développement des villes.


  • Les populations deviennent plus conséquentes. L’insécurité augmente.



Dès le 13ème Siècle :
- A côté des hôpitaux dominés par l’Eglise vont se créer des hôpitaux dominés par les Rois.

C’est ainsi qu’à Paris Louis IX créer l’Hôtel Dieu.
- De même, en parallèle se créer les hospices, alors gérés par des moines. Ce sont les premiers à s’installer dans les campagnes.
- On voit aussi naître des établissements spécialisés dans le traitement de l’épidémie :

Ex des établissements pour lépreux : Les Léproseries.
A l’époque, on parlait de maladreries. C’est là l’origine même du mot malade. Chaque ville possède très vite sa propre maladrerie eu égard le nombre et l’étendue des épidémies.
Mais ces établissements sont aussi complètement discriminatoires, puisqu’on écarte les lépreux ou ceux atteints de la Peste (épidémie du 14ème S).
- A cette époque, un 4ème phénomène apparaît : c’est la création des ordres hospitaliers ou confréries des ordres.
C’est ainsi qu’au 13ème S, Montpellier compte par exemple 12 établissements de santé.

Le changement commence véritablement vers le 14ème Siècle :



  1. LE 14ème ET 15ème SIECLE 


Cette période se caractérise par les tensions.
Certes il existe à cette époque une organisation administrative des établissements, mais l’organisation juridique reste inexistante.

On ne peut donc pas parler d’Institutions parce qu’il n’y a aucune réglementation.
Mais dès le 14ème, c’est justement le Pape qui va instaurer une certaine réglementation, très vite les bourgeois vont suivre tout comme la Monarchie (=intervention de l’Etat).

Cette réglementation a été pensée suite au constat d’abus et de négligences en matière de gestion des établissements de charité :


  1. La naissance d’une réglementation 



Le Pape Clément V organise en 1311 un conseil des évêques en France.

Suite au constat d’abus il propose une réglementation au concile qui à le pouvoir de légiférer.
Plusieurs décisions vont être adoptées, précédées d’une lettre explicative rédigée par le Pape : QUIA CONTIGIT
1ère disposition :

On exige que la gestion d’établissement de charité ne soit pas confiée en bénéfice d’un clerc séculier (évêque, prêtre..). Vivant au contact du siècle, ils sont forcément corrompus par la vie du quotidien. (# Clercs réguliers).
«  En bénéfice » : c’est une référence à l’argent ; le gestionnaire faisait en sorte de recevoir des bénéfices sur sa gestion.
On reprochait donc aux gestionnaires de l’époque de transformer la charité en richesse. Or, ils ne doivent pas gérer pour s’enrichir.

2ème disposition :

Le Pape exclut les chevaliers et les moines dans la gestion parce que ce sont des gens qu’il ne maîtrise pas.


3ème disposition :

L’Eglise avait la fâcheuse tendance à monnayer toutes ses activités, et parfois à l’excès. Ex de l’abbé SAUNIERE qui monnayait ses messes
Cette exploitation mercantile de la charité posait donc problème.

C’est ainsi qu’un recteur fut mis en place pour gérer tout ce système.
Mais en réglementant, l’Eglise modifie son comportement initial : certes c’est toujours un problème de charité mais la gestion prend une place très importante.


  1. La réglementation 



Il y a une amélioration de la gestion : c’est ainsi que se développe la comptabilité, les inventaires et l’apparition d’un personnel laïc.
Mais ces réformes resteront très insuffisantes :


  • Les 14 et 15ème S sont terribles, ils impliquent une grande désorganisation de toutes les institutions.

Ceci est dû à la guerre de 100 ans, à la Peste Noire qui fait son apparition et qui va ravager une grande partie de la population.


  • Mais ces phénomènes vont aussi permettre à l’Eglise de s’enrichir, car les gens vont de plus en plus faire des dons et legs.

Parallèlement, la corruption se développe.

Il faudra attendre LOUIS 11 pour que la situation s’améliore.
Mais à cette époque un nouveau gestionnaire apparaît : ce sont les bourgeois.

Ils vont se substituer à l’Eglise en tant que gestionnaire des établissements de charité. On parle alors de tutelle municipale.

= c’est la fin du monopole de l’Eglise
C’est dans le midi de la France que les gestions municipales ont été les plus développées. Ceci s’explique par l’influence de l’Italie.



  1. LA VIE DE L’HOPITAL AU QUOTIDIEN 


Les hôpitaux étaient bien souvent accolés à une chapelle.

Ils étaient petits ; il n’y avait pas beaucoup de lits.

Mis à part les léproseries, les hôpitaux n’étaient pas spécialisés.
Le personnel :

C’était exclusivement des religieux. Les laïcs n’étaient présents que de façon exceptionnelle.
Il n’y avait pas de médecin pour les hôpitaux.

Ou alors ceci est exceptionnel : tel est le cas au 15ème S à Montpellier, il y avait un médecin.
Leur activité :
On effectue un travail de lingerie. C’est un véritable dortoir.

Mais il n’y a pas de soins.
Pourtant très vite on va se rendre compte qu’on peut aller au-delà : c’est ainsi que la notion de soins au sens large se développe : très vite le personnel lave, fait le ménage. Bien sur ce n’est pas encore un processus de médicalisation.
C’est pourtant une certaine évolution : l’Hôpital n’est plus un mouroir.

  1. L’ANCIEN REGIME 



  1. LE 16ème SIECLE ET LA MONTEE EN PUISSANCE DE L’ETAT 


C’est à cette époque que sont créés les hôpitaux généraux.
Dans toute l’Europe, les monarchies sont de plus en plus puissantes, elles ont sous le pouvoir des rois souverains.

Le roi ne souhaite plus avoir de concurrents politiques de quelque nature que ce soit. C’est ainsi que pour faire vivre sa souveraineté comme bon lui semble, il va produire des règles. Notamment à propos des établissements de charité.
- Il faut attendre le 13 décembre 1543 pour avoir la première loi royale relative aux établissements de charité : Edit de Fontainebleau. Il est très spécifique puisqu’il concerne uniquement les léproseries.

Avec cet Edit, tous les procès qui naîtront de la mauvaise gestion seront jugés devant les juges royaux et non plus par l’Eglise qui, auparavant, avait ses propres tribunaux.

L’Etat exerce un contrôle par le biais des juges.
Dès lors, l’Etat commence à légiférer de manière indirecte.


  • Autres écrits : 15 décembre 1544, de François 1er qui étend les dispositions de l’Edit de Fontainebleau à tous les établissements de charité.


Très vite l’Eglise réagit. Elle réunit un concile ; mais ce dernier n’a eu aucun effet en France.
Malheureusement, l’Etat ne va pas plus loin dans sa démarche, les réformes s’arrêtent là.

Il faut attendre le 17ème :



  1. LE 17ème SIECLE ET LE 18ème SIECLE ET L’APPARITION D’UNE STRUCTURE NOUVELLE : L’HOPITAL GENERAL



L’organisation des hôpitaux change.
L’hôpital général est créé :

Son objectif est d’enfermer le plus de personnes à l’intérieur.

Alors que le 16ème S était tourné vers m’individu en tant que personne, le 17ème S se caractérise par une vision de masse de l’hôpital : l’Etat se contente de mettre à l’écart la masse de la population qui ne lui sert pas.

Michel FOUCAULT démontre cette politique de l’enfermement des « classes dangereuses », comme les fous ou militaires…..
La configuration devient donc nouvelle :
Trois grands groupes d’établissements sont ainsi créés :


  • Hôpitaux généraux :

Ils se contentent donc d’une simple mise à l’écart

Des fous,

Puis des personnes en difficultés (veuve, orphelin, vieillards),

Personnes victimes d’épidémie,

Les malades.


  • Prisons pour les gens sans rien (vagabonds notamment),




  • Casernes pour militaires.


Par conséquent, l’organisation de la ville change
Sous LOUIS XIII, un Edit du 14 juin 1662 oblige toutes les villes à avoir un hôpital général.

Mais ces hôpitaux n’ont toujours pas vocation à soigner….il n’y a aucun objectif de médicalisation.

Pourtant les organisations évoluent :
- À l’intérieur de l’Hôpital, on prend conscience que les personnes doivent s’occuper. C’est ainsi qu’on pense à leur apprendre un métier : notion de réinsertion.

De même, on essaie de les préparer à être transportées : destination les colonies. Mais en France cette stratégie sera vite mise de côté…
- Peu à peu un phénomène de spécialisation se développe :

Ainsi sont créés des hôpitaux militaires ou même des hôpitaux de soins avec la présence d’un médecin (mais ce n’est qu’une spécialité).
- Réforme des Hôtels Dieu.
- Apparition du personnel féminin avec la présence au sein des établissements des « filles de la charité ».
- Phénomène scientifique :

A cette époque tout ce qui relève de la médecine devient un sujet à la mode.
Au 18ème siècle, les premières académies de sciences et de médecine sont crées. Mais on confond philosophie et science.

Dès lors, un phénomène de rationalité se met en place, ce qui amène à une certaine médicalisation des personnes enfermées : la structure change alors.

PARTIE 2

LE TEMPS DE L’ASSISTANCE


La Révolution est un problème de pouvoir. Qui va contrôler l’hôpital ? Depuis la fin du XIX ème siècle c’est l’Etat.

I. La Révolution française et le XIX ème siècle



  1. La Révolution 1789-1799



  1. 1789 : la période de la constituante

L’Assemblée Nationale a pour objectif d’élaborer une constitution

La politique appartient désormais à l’Etat qui créé des comités chargés de réfléchir à des réformes. Exemple : comité de secours public (idée qu’il faut aider financièrement ceux qui sont dans la détresse).

On veut créer un système de santé publique

Au début tout est parfaitement organisé : les établissements hospitaliers sont contrôlés par trois intervenants :

    • Les Religieux

    • Puis les Bourgeois

    • Puis l’Etat

Cependant se pose le problème du financement des hôpitaux.

2. 1792-1795 : Les espoirs déçus, la période de la Terreur

La loi de 1794 (An II) : Nationalisation de tous les biens de l’Eglise.

Ces nationalisations vont être suivies par des mouvements de privatisation.

Mais l’effet de la nationalisation est décevant : les projets n’aboutissent pas  les conditions d’achat sont très favorables (achat à crédit possible) et les prix se révèlent trop bas.

Au final on se trouve dans une situation de faillite financière colossale.

Le système n’a pas pu être réformé
La période de la Terreur se caractérise par l’absence de projets : il n’y a plus de moyens, plus de personnel.

Les congrégations ayant été supprimées, il n’y a même plus de religieux.

3.1796-1799 : le retour à la raison : le Directoire

La loi du 16 janvier 1796 : oblige toutes les villes à avoir un hôpital + création d’un hôpital départemental. La gestion est contrôlée par les maires et les notables.

Difficulté : aucun moyen de financement n’est prévu pour cette gestion.

B. La période Napoléonienne 1799-1815
A son arrivée au pouvoir Napoléon va placer la gestion de l’hôpital sous la surveillance du préfet (créé par la loi du 28 pluviôse an XVIII) donc de l’Etat. Il conserve la loi de 1796 mais place la commune sous la tutelle du préfet.

Ce système va fonctionner sans grandes modifications jusqu’au milieu du XIXème siècle.

Par la loi du 7 Août 1851 on voit apparaître la notion de contrôle national de l’hôpital. La politique hospitalière évolue. On créer les hôpitaux départementaux (hôpitaux de pointe).
Sous la IIIème République la santé publique fera partie du Ministère de l’Intérieur (décret du 6 Novembre 1886 créant le service de l’assistance et de l’hygiène)
Ce n’est que par une loi du 2 Mars 1930 que sera créé le Ministère de la Santé Publique.
II  Le XX ème siècle
Un établissement de santé est un établissement national quelque soit sa spécialisation. Sa nature est réglementaire, légale, nationale.
Tous les établissements doivent assurer leur mission de Service Public Hospitalier.
Loi de 1941 créant le directeur d’hôpital
Les établissements nationaux sont tous spécialisés :

  • loi du 13 Novembre 2004

  • hôpitaux militaires

  • cliniques

  • asiles d’aliénés


L’hôpital n’a cessé de s’étoffer en tant que personnel indépendant de l’influence ecclésiastique : avant il n’y avait aucune indépendance. On retrouve des exemples dans la littérature : ex : Flaubert dans son œuvre « Madame Bovary » lorsqu’il parle de Monsieur Bovary.  La présence du médecin à l’hôpital relève du bénévolat, c’est une fonction de prestige pour eux. Leur présence est encadrée.

Jusqu’en 1930 ils seront nommés par le ministère de l’intérieur (pas de concours)
L’hôpital est l’endroit idéal pour que le médecin fixe sa réputation : machines à la pointe de la technologie  le médecin fait avancer la science tout en augmentant son prestige personnel.
A la fin du XIXème siècle les facultés de médecine se multiplient.
Loi du 21 décembre 1941 : loi technocratique inspirée par les idées les plus modernes concernant le management des organisations.
L’hôpital entre alors dans ce contexte : on créer un plan national de l’organisation. Le personnel soignant devient fonctionnaire d’établissement. Administrativement l’hôpital est un établissement public doté d’une personnalité morale. Le personnel est désigné sur une liste d’aptitude. Des concours de santé publique ont été mis en place.
Le chef de cette organisation est le ministère de la santé. Le chef d’établissement est indépendant du maire, du président du Conseil Général et du conseil d’administration (dans la réalité c’est différent, il faut s’entendre avec tout le monde !)
Cette loi de 1941 est qualifiée de « chartre hospitalière ». Elle est la base de toutes les législations successives :

  • ordonnance et décret de décembre 1958 : mise sous tutelle du secteur privé. On précise désormais très nettement les pouvoirs du directeur d’hôpital : rien ne peut se faire sans l’accord du directeur de l’hôpital. On créer l’E.N.S.P. (première promotion en 1961).

  • 1958 : création des CHU, tout le statut des personnels médecins

  • Lois de décembre 1970






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