Le coût de la santé publique : le cas des hôpitaux militaires français, xviie-xviiie siècles





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Le coût de la santé publique : le cas des hôpitaux militaires français, XVIIe-XVIIIe siècles

On connaît aujourd’hui le rôle joué par l’institution militaire dans la naissance d’une politique de santé publique dans l’Europe moderne. Si le souci de conserver les troupes en bonne santé est très ancien, si dès la fin du XIIIe siècle les souverains français ont cherché des solutions pour soigner les blessés lors des conflits mais aussi pour surveiller leur état physique en temps de paix ou accueillir les soldats trop âgés ou trop mutilés pour continuer le service, c’est à partir du règne de Louis XIV que s’ébauchèrent des solutions pérennes, adaptées à des armées devenues permanentes et dont les effectifs ne cessaient d’augmenter : 279 000 hommes pendant la guerre de Hollande (1672-1678), entre 340 000 et 400 000 durant le conflit de la Ligue d’Augsbourg (1688-1697), 150 000 homme en temps de paix1. Ainsi, la création d’un réseau d’hôpitaux militaires permanents, ébauchée sous le règne de Louis XIII avec l’installation des hôpitaux de Calais, Pignerol et Brouage, s’accéléra-t-elle sous le règne de Louis XIV, qui connut quatre conflits européens dont trois furent longs et coûteux en hommes. Les années 1670-1695 virent l’édification par Vauban d’un hôpital dans chaque place-forte de la « ceinture de fer » qu’il élevait aux marges du royaume, et dans les grandes villes frontalières comme Strasbourg, dont il restructurait les fortifications ; elles furent également marquées par l’aménagement d’hôpitaux maritimes dans les ports où mouillaient les escadres royales, tels ceux de Rochefort en 1673 et de Brest en 16842. Les tentatives des monarques précédents avaient toutes buté sur la difficulté de financer durablement des projets d’envergure, un problème récurrent que connaissaient aussi les fondations charitables laïques. La solution alors mise en place par le roi Louis XIV, qui associait plusieurs bailleurs et prévoyait la constitution d’un revenu régulier prélevé en partie sur les dépenses de l’Etat, permit de bâtir l’Hôtel royal des Invalides -à la fois hôpital et maison de retraite pour les « anciens soldats »-, puis d’en assurer le fonctionnement. Ce mode de financement mixte, associant en général l’Etat royal aux villes, devint la règle pour les constructions ultérieures comme l’hôpital militaire de Strasbourg, édifié à partir de 16903. Cependant, l’étude des comptes conservés dans les archives des hôpitaux militaires du royaume montre qu’aux coûts de construction –presque toujours dépassés- s’ajoutaient des coûts de fonctionnement élevés, qui obligèrent lesdits hôpitaux à ajuster constamment l’aménagement des locaux, les thérapeutiques et les services d’hôtellerie qu’ils offraient à leurs disponibilités financières. La présente communication se propose, en privilégiant l’exemple de deux institutions sanitaires de taille similaire mais situées dans deux régions différentes –l’Hôtel royal des Invalides à Paris, l’hôpital militaire de Strasbourg-, de tenter une évaluation du coût de la santé des militaires traités en milieu hospitalier dans la France moderne.


Un réseau national d’hôpitaux recevant les militaires



Fin XVIIe-début XVIIIe siècle, c’est un véritable complexe militaro-sanitaire qui s’organise dans le royaume afin de gérer au mieux la santé d’une armée permanente en expansion, dans des temps de guerre où la vie d’un soldat aguerri devenait précieuse. Les édits de 1708 et 1718 ont ainsi créé un service de santé militaire à l’échelle du pays -divisé en quatre régions sanitaires-, reposant sur un réseau d’hôpitaux concentrés dans les zones frontalières et sur la présence de praticiens au sein des régiments4.

En 1708, on comptait 50 hôpitaux militaires sédentaires en activité dans le royaume, implantés en majorité dans les citadelles des frontières nord et est du pays, généralement situés près des remparts, un peu à l’écart des habitations. En 1781, les armées disposaient de 90 hôpitaux militaires -ou sur le pied militaire5-, répartis en cinq classes -selon le nombre de lits-, où exerçaient 86 médecins, 169 chirurgiens et 130 apothicaires6. S’y ajoutaient une sixième classe comprenant 61 hôpitaux de charité attachés au service militaire -qui accueillaient dans des salles particulières des soldats malades ou blessés-, ainsi que les quatre hôpitaux des eaux minérales, Barèges, Bourbonne, Digne et Saint-Amand7. Vers 1750, on dénombrait en moyenne un lit d’hôpital pour deux lits et demi de caserne, soit deux places d’hospitalisés pour cinq militaires en garnison8. Les régions militaires limitrophes des pays ennemis étaient particulièrement bien dotées. Flandres, Picardie, Hainaut et Lorraine alignaient autant de lits d’hôpital que de lits de caserne9. Les autres provinces frontalières possédaient moins de places hospitalières -une pour cinq lits de caserne en Roussillon, une pour quinze en Béarn10-, mais l’offre de soins destinée à la population militaire y restait néanmoins très supérieure à celle à laquelle pouvaient prétendre les populations civiles.
En cas de besoin, les soldats avaient l’opportunité de recourir aux services des hôpitaux dits mixtes de l’intérieur du pays et du littoral -hôtel-Dieu, hôpital de charité et, à partir du milieu du XVIIe siècle, hôpital général-, auxquels, depuis le XVIe siècle, les ordonnances royales imposaient de recevoir les soldats et les cavaliers malades ou blessés. L’Hôtel-Dieu de Lyon, le plus grand après celui de Paris, reçut annuellement jusqu’à 4000 soldats, cavaliers et dragons, entre 1689 et 1698, durant la guerre de la Ligue d’Augsbourg11. En échange, ces hôpitaux jouissaient de franchises avantageuses et de privilèges lucratifs ; le souverain leur versait également une indemnité journalière par militaire hospitalisé, laquelle s’élevait à cinq sols pour l’Hôtel-Dieu de Lyon en 1776 et à 12 sols en 178412. Dans les années 1780, en cas de besoin, les patients militaires étaient soignés dans des hôpitaux spécialisés, les uns voués au traitement des vénériens et des fiévreux –à l’instar de Besançon et de Montpellier13-, les autres à celui des écrouelles -à Thionville-, ainsi que dans les quatre hôpitaux des eaux minérales. D’abord clients des hôpitaux thermaux civils dans lesquels l’armée louait des salles, les soldats bénéficièrent à partir de 1702 des soins d’institutions qui leur étaient réservées, Bourbonne-les-Bains - premier construit et le plus vaste-, Saint-Amand –fondé en 1714-, Barèges –en 1732-, Digne en 1754 puis, en 1783, les Bains d’Arles, futur Amélie-les-Bains14. La France fut ainsi le premier pays d’Europe à se doter d’hôpitaux thermaux militaires.

Au total, vers 1785, 355 hôpitaux, de nature et de statut divers, étaient susceptibles d’héberger les militaires malades ou blessés à travers le royaume. Toutefois, si l’Etat royal dédommageait les hôpitaux mixtes pour les frais de traitement et d’hôtellerie des militaires qu’ils accueillaient, il ne participait pas à leur construction ; il en allait différemment dans le cas des hôpitaux militaires. Leur édification a supposé un effort financier considérable -tant de la part de la monarchie que des villes-, effort dont on chiffre mal l’ampleur.


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