Dessous des cartes : des vaccins pour tous ?





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Dessous des cartes : des vaccins pour tous ?


Jean-Christophe Victor, présentateur

Depuis une trentaine d’années, le nombre d’enfants qui bénéficient des vaccins de base a progressé de façon spectaculaire, mais les résultats obtenus ont tendance à ralentir dans certaines régions. Alors conséquence, certaines maladies, qui auraient pu être évitées par la vaccination, comptent toujours parmi les grands facteurs de mortalité. Donc j’ai voulu essayer de comprendre ce qui bloquait l’amélioration de la couverture vaccinale.
Aujourd'hui, dans le monde, environ 80 % des enfants reçoivent des vaccins de base. L’histoire de cette pratique, qui consiste à inoculer une forme bénigne de la maladie pour s'en protéger, a commencé pour la première fois avec la variole. Voici la carte montrant les pays touchés par la variole au milieu du XXe siècle. La variole est une maladie virale, très contagieuse, entraînant la stérilité, la cécité ou même la mort. Et à partir de 1958, elle est la première maladie à bénéficier de vaccination de masse. Elle disparaît progressivement et le dernier malade contaminé naturellement est signalé par l’OMS* en Somalie en 1977. La variole devient ainsi la première maladie éradiquée de la surface de la Terre. Mais en fait c'est la seule. Alors pourquoi est-ce qu'on ne parvient pas à éradiquer d'autres maladies qui pourtant ont leur vaccin ?
Intéressons-nous à la poliomyélite et aux pays où elle est endémique, c'est-à-dire où le virus n’a jamais cessé de circuler. En 1988, il y avait 125 pays touchés par la polio ; aujourd’hui il y en a 3 : l’Afghanistan, le Pakistan, le Nigeria. L’avancée, donc, est majeure pour une maladie qui peut atteindre le système nerveux et provoquer des paralysies irréversibles. Il n'y a plus aujourd'hui que 1500 malades de la polio dans le monde. Pourtant de nombreux acteurs, tels que les Nations unies, mobilisent des moyens importants pour supprimer les derniers foyers de polio parce que tant qu'il y a des enfants non vaccinés et des zones endémiques, le risque de contamination demeure. En 2010-2011 par exemple, des cas de polio ont été importés depuis le Nigeria vers l’Afrique centrale et de l'Ouest. Dans ces régions, ils ont provoqué des flambées épidémiques et dû mobiliser des ressources importantes pour pouvoir procéder à des campagnes de vaccination en urgence. Mais également depuis le Pakistan vers la Chine, et plus particulièrement vers la région occidentale du Xinjiang. Or le Pakistan est relié, en effet, à cette partie de la Chine par une route de haute montagne, la route du Karakorum, qui est d'ailleurs la plus haute route du monde.
Donc, regardons de plus près le Pakistan, un des trois pays endémiques, pour comprendre pourquoi les derniers efforts pour éliminer la polio sont aussi les plus difficiles. Au Pakistan, les malades de la polio se trouvent au Baloutchistan, qui est la plus grande province du Pakistan et la moins peuplée, dans les zones frontalières avec l'Afghanistan et dans la province du Sind autour de Karachi. Au Baloutchistan, des enfants non vaccinés vivent dans des zones difficiles à atteindre car désertiques, montagneuses, où de nombreux combattants talibans se sont réfugiés et où, en plus, ont lieu des affrontements entre la guérilla séparatiste baloutche et le pouvoir central pakistanais. Plus au nord, dans les zones tribales sous administration fédérale et dans la région de Reiber, le KP sur la carte, il y a aussi des difficultés pour atteindre les populations car elles se déplacent pour échapper aux combats entre l'armée pakistanaise et les groupes d'insurgés. Et puis enfin, à Karachi, dans cette mégalopole de 21 millions d'habitants, il est difficile de suivre les populations de passage ou celles qui sont socialement défavorisées. Donc, on le mesure bien ainsi : l'éradication de la polio ne relève pas seulement de campagnes de vaccination. Il y a aussi des paramètres liés à la géographie et à la situation politique. Et puis, il y a aussi parfois des limites sociales à la couverture vaccinale.
Prenons un troisième cas de figure maintenant : la rougeole. Voici la courbe montrant le nombre de morts de la rougeole dans le monde sur la période 2000-2010. La vaccination et l’amélioration des conditions de vie, on le voit, ont permis de réduire de trois quarts le nombre de morts de la rougeole dans le monde. Mais en même temps cette maladie figure toujours parmi les principales causes de mortalité infantile alors qu'un vaccin existe et qu'il n'est pas cher. Alors pourquoi est-ce qu'on ne parvient pas à venir à bout de la rougeole ? Parce que cette maladie est très contagieuse, il faut donc atteindre le seuil de 95 % de la population vaccinée pour parvenir à protéger les 5 % restants. C'est le cas pour les pays que vous voyez sur la carte. C’est ce qu'on appelle une immunité de groupe : c'est-à-dire que lorsqu'on se fait vacciner, on se protège d'abord soi-même, puis ceux qui ne peuvent pas être vaccinés ou encore ceux qui ont échappé à la vaccination. En Afrique, la couverture vaccinale est insuffisante et on constate de grandes disparités de vaccination. Par exemple, au Tchad seulement 50 % de la population est vaccinée alors qu'au Ghana, on atteint 93 %. Cela s'explique tout d' abord par l'état du système de santé lui-même : en 2011 on compte 3 infirmiers pour 10 000 habitants au Tchad alors qu'il y en a 11 pour 10 000 habitants au Ghana. Or les injections contre la rougeole nécessitent du personnel de santé bien formé. Ensuite, cela s'explique par les conflits, les mouvements de population. Par exemple, le Tchad est très affecté par la crise dans le Soudan voisin, au Darfour, et il a dû accueillir 350 000 réfugiés. Donc, le vaccin contre la rougeole est peu cher mais sa logistique est difficile à assurer surtout en temps de crise.
Donc, on le comprend, il y a les limites géopolitiques, les limites économiques. Regardons maintenant en Europe où un nouveau type de barrières apparaît. Car il y a, là aussi, depuis 2008-2009 une recrudescence de la rougeole. Et sur cette carte, on voit en rouge les pays affectés en Europe de l'Ouest, notamment la France. Si on regarde la courbe de progression, on constate qu'en France on est passé de 40 cas de rougeole en 2007 à plus de 20 000 en 2011. Alors comment explique-t-on cette énorme progression ? La majorité des cas se trouve dans le quart sud-est de la France : on y a recensé plus de 80 % des cas de rougeole. Pourquoi ?
Si on prend la carte du taux de vaccination, on remarque que dans les départements touchés, moins de 86 % de la population est vaccinée. On est donc en deçà du seuil requis pour assurer l’immunité de groupe dont je parlais. Donc, progressivement, se sont formées des poches d'individus non protégés qui peuvent devenir eux-mêmes vecteurs du virus. La quasi-totalité des personnes touchées n'avait en fait pas été vaccinée ou bien n'avait reçu qu'une seule dose de vaccin soit par oubli, soit par méconnaissance, soit volontairement. Il faut savoir que, à peu près, 15 % des Français sont réticents à la vaccination car ils pensent que les risques liés au vaccin pourraient être potentiellement plus dangereux que ceux liés à la maladie elle-même. C'est l'un des effets paradoxaux de la vaccination : faire disparaître certaines maladies de la mémoire collective et donc contribuer ensuite à en sous-estimer les dangers.
Il existe un autre facteur qui alimente cette défiance : le fonctionnement opaque du marché des vaccins. Cinq multinationales contrôlent 85 % des parts de ce marché. La moitié de leur chiffre d'affaires provient de la vente des nouveaux vaccins à haute technicité, comme par exemple, le vaccin contre le cancer du col de l'utérus : le papillomavirus. Les vaccins sont diffusés en priorité dans les pays solvables, puis ensuite, avec des prix différenciés dans les pays émergents et dans les pays à bas revenus. À côté de ces grosses multinationales, le reste du marché des vaccins est occupé par les fabricants de médicaments des pays émergents. Par exemple, le Serum Institute of India est le premier producteur au monde de vaccin anti-rougeole. Il exporte l'ensemble de ses produits dans plus de 140 pays. Les fabricants des pays émergents vendent massivement des vaccins classiques à bas prix dont ils ont obtenu les licences, à la fois sur leur marché intérieur mais aussi pour répondre à certaines initiatives internationales qui ont pour objectif de faciliter l'accès aux vaccins dans les pays à faible revenu. Parmi ces initiatives internationales on trouve l'Alliance mondiale pour la vaccination et l'immunisation : la GAVI. Cette alliance publique-privée, regroupe l'Organisation mondiale de la santé, l'UNICEF, la Fondation Bill & Melinda Gates, la Banque mondiale ainsi que des gouvernements et des fabricants de vaccins. La GAVI regroupe les demandes en vaccins des pays à faible revenu et garantit aux fournisseurs des financements durables. Et c'est bien ainsi que son action est la plus pertinente car ce marché du vaccin est très concurrentiel et il est en pleine expansion.
On pense que le chiffre d'affaires du secteur va être multiplié par 9 entre 2001 et 2017. Il atteindrait alors 45 milliards d'euros. Et aujourd’hui le vaccin est le produit pharmaceutique le plus dynamique car il est dopé par la gestion du risque pandémique. Lorsqu’un ou plusieurs gouvernements décident de vacciner tout ou une partie de leur population, un vaccin peut alors dégager d'énormes profits. On se souvient de la campagne en faveur du vaccin contre la grippe A : le H1N1 en France en 2009. 94 millions de vaccins avaient alors été commandés par le Ministère de la Santé pour un total de 675 millions d’euros. Or, au final, seulement 5 millions de personnes ont voulu se faire vacciner. On retombe là sur le problème de défiance contre les vaccins accrue par la perception que les pouvoirs publics ont géré ce risque de façon trop alarmiste.
Toutes les 16 secondes, un enfant meurt d’une maladie qui aurait pu être évitée par le vaccin. Donc, les progrès que j’évoquais ne sont visiblement pas suffisants. Certainement pas pour atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement, à savoir : réduction des deux tiers de la mortalité infantile d’ici 2015. Alors, l’arrivée sur le marché des vaccins des fabricants des pays émergents peut changer la donne à condition que les fabricants arrivent à dépasser l’obstacle de la maîtrise technique et de la propriété intellectuelle.
Biblio

Alors, sur cette question complexe des vaccins, vous pouvez lire utilement le livre de Jean-François Saluzzo, La saga des VACCINS contre les virus, aux Éditions Belin – dans cette très bonne collection pour la science. Et puis, vous pouvez lire aussi les rapports sur ces grandes campagnes de vaccination en allant sur les sites de l’OMS, de l’UNICEF ou de la GAVI.
* Organisation mondiale de la santé.

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