Administration et conception des soins à la marge des grandes réformes hospitalières





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Administration et conception des soins
à la marge des grandes réformes hospitalières :


chronique gestionnaire de l’hôpital de Beaujeu
(12
e-20e siècles)

Communication aux 15èmes Journées d’histoire de la comptabilité et du management
Nicolas Guilhot (ingénieur de recherche, docteur en histoire),

Sébastien Vanhove (ATER, doctorant en sciences de gestion)
GRAPHOS (JE 2545) – Université Lyon 3

18 rue Chevreul

69007 Lyon

email : nicolas.guilhot@univ-lyon3.fr

tel : 04 26 31 86 93

Introduction

Les évolutions des dernières décennies, et les multiples débats sur l’ouverture des établissements de soin publics à la rationalisation des dépenses et à la recherche de l’efficience, ont montré que pour beaucoup l’hôpital est encore étranger à la gestion. Ce constat repose sur une définition restrictive de cette discipline, importée des entreprises du secteur privé avec une vision parfaitement ahistorique, dans le sens où elle nie l’influence du cadre conceptuel d’une époque et suppose que le modèle aujourd’hui dominant est permanent, voire incréé.

Si l’on accepte au contraire une définition plus relative de la gestion, comme la mise en œuvre d’outils et de techniques pour la réalisation d’objectifs finalisés, l’hôpital n’a en fait jamais cessé d’être géré ou tout du moins administré avec un souci plus ou moins fort de l’efficacité, de la rationalisation et de l’équilibre budgétaires, mais en accord, ou en voie de le devenir, avec une conception des soins qui n’intègre pas nécessairement, à toutes les époques, ces trois caractéristiques qui semblent si importantes aujourd’hui.

Dans l’orientation épistémologique ainsi posée, cet article propose la relecture d’une étude consacrée à l’hôpital de Beaujeu1, ancienne capitale du Beaujolais, sous l’angle de l’histoire de la gestion, avec la problématique suivante : comment une administration locale, relativement à la marge des évolutions hospitalières du pays, a-t-elle réagi au cours des siècles aux prescriptions régionales ou nationales en termes de « bonnes » gestion et organisation des institutions sanitaires ?

Le but n’est pas ici d’étudier en détail un dispositif de gestion ou un modèle d’administration dans sa diffusion spatiale et temporelle, mais plutôt d’analyser comment une succession de changements dans les pratiques gestionnaires fut adoptée (ou non) dans un établissement certes original par sa longévité dans un même lieu2, mais de taille modeste3, centré sur des activités de soins de proximité, et par là même peu souvent concerné par les réformes hospitalières.

La richesse des sources conservées à l’hôpital permet de dépasser l’approche patrimoniale initialement adoptée pour l’étude et de s’intéresser à la dimension gestionnaire de son histoire. Essentiellement administratives, ces sources sont constituées d’une série continue de treize registres de délibérations du 21 décembre 1706 à aujourd’hui4, d’un recueil de titres (1560-1673), d’un livre de comptes (1658-1724), d’un livre d’inventaires (1776-1854), de cartons de documents administratifs postérieurs au 15e siècle, mais aussi de documents managériaux et stratégiques après 1970. Concernant la période actuelle, l’accompagnement réalisé par notre laboratoire, le Graphos, dans le cadre de la réalisation et de la mise en œuvre du projet d’établissement 2009-2013, ainsi que du passage à la Tarification à l’activité (T2A), constitue une formidable source d’informations. Les archives départementales du Rhône (ADR) conservent un fonds très bien inventorié sur le chapitre de Beaujeu et des archives judiciaires qui apportent des éléments supplémentaires pour le Moyen Âge et l’Ancien Régime. Les ADR disposent également d’une partie des archives de la préfecture du Rhône, dont les dossiers permettent de combler bien des lacunes des registres de l’hôpital pour la période contemporaine, et d’éclairer certains évènements volontairement occultés par les administrateurs.

L’ensemble de ces documents constitue une source de valeur pour étudier l’évolution de l’organisation et de la gestion de l’hôpital. Cette approche monographique longitudinale se structure autour de ruptures dans lesquelles se mélangent les influences des politiques locales, régionales et nationales, des crises économiques, des innovations gestionnaires ou administratives, et des évolutions de la médecine.

Entre le 12e et le 18e siècles, l’hôpital passa d’une administration cléricale autarcique à une administration municipale qui fossilisa des traditionalismes locaux incarnés par la gestion informelle, routinière et personnelle des recteurs, toujours dominée par une conception charitable des soins dans laquelle l’intégralité du revenu régulier devait être utilisée pour l’accueil des pauvres (partie 1). Au cours du 19e siècle, la nouvelle tutelle préfectorale imposa une gestion administrative beaucoup plus formelle, mais les recteurs de l’établissement ne s’approprièrent ces outils administratifs que dans le dernier quart du siècle, sous la pression d’une situation financière catastrophique, quand l’adoption du paiement à la journée inversa le rapport entre activité et revenu, introduisant un « proto-contrôle de gestion » (partie 2). Le 20e siècle fut ensuite dominé par un double mouvement : d’un côté, l’intégration d’une activité d’hospice en réponse aux changements démographiques des environs de Beaujeu, concrétisant l’émergence d’une vision stratégique d’adaptation, plus ou moins volontaire ou imposée, à la demande sociale ; et d’un autre côté, une révolution presque complète commençant par la reconnaissance croissante d’un statut spécifique, entre activité sanitaire et activité d’hospice, définitivement concrétisé dans les années 1980 par le statut d’hôpital local, et s’achevant peut-être aujourd’hui, avec la loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire (HPST) du 21 juillet 2009, par le retour à un statut unique d’établissement sanitaire. En effet, cette dernière réforme remet en cause le statut, et peut-être la reconnaissance des spécificités, voire l’existence des hôpitaux locaux, avec le risque potentiel de les transformer en établissement médico-sociaux au même titre que les maisons de retraite. Ces mutations, en particulier la mise en œuvre prévue au plus tard au 1er janvier 2012 de la T2A, ont une conséquence très forte sur l’organisation, le management, et surtout le développement de la stratégie et de la prospective au sein des hôpitaux locaux, illustrant aujourd’hui encore l’obligation d’une gestion adaptée à la conception des soins d’une époque (partie 3).
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