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Les dispositifs de gestion dans les réformes hospitalières : l’impossible passage de l’hôpital bureaucratique à l’hôpital-entreprise (1980-2009)

Jean-Paul Domin
Résumé :

Ce travail entend montrer comment, au cours d’une période cruciale, la fin des années 1980 et le milieu des années 2000, les pouvoirs publics ont tenté d’infléchir la logique de croissance des dépenses hospitalières notamment en expérimentant des dispositifs de gestion au sein des établissements de santé. Ces dispositifs vont progressivement prendre place de façon diffuse : la création des centres de responsabilité en 1983, la départementalisation en 1984. Le changement du mode de financement et l’expérimentation d’une comptabilité analytique sont autant d’éléments qui participent également d’un même mouvement de transformation qualifié d’hôpital-entreprise. Mais, si au niveau ministériel la thèse de l’hôpital-entreprise semble faire l’unanimité, la réalité est fort différente dans les établissements de soins. La loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) est assez révélatrice de cette incohérence : la gouvernance renforce le pouvoir ministériel (via le directeur) mais limite les contre-pouvoirs.

Introduction

Au début des années 1980, la question hospitalière devient préoccupante pour les pouvoirs publics. La part des dépenses hospitalières dans la consommation médicale finale dépasse les 50 %. Comme le dit Michel Arliaud : « La question hospitalière, plus qu’un simple souci parmi d’autres, est devenue la bête noire du ministre de la Santé » (Arliaud, 1987). Les cinquièmes assises nationales de l'hospitalisation publique sont, à cet égard, assez significatives du malaise que traverse le monde hospitalier. Le président de la Fédération hospitalière de France, Pierre Raynaud, craint de voir se développer une politique hospitalière « de plus en plus étatique tendant à transformer la tutelle sur les hôpitaux en une administration de plus en plus directe »1 remettant en question le pouvoir du Conseil d'administration des établissements. La réponse de Jacques Barrot, alors ministre de la Santé, est assez claire. Selon lui, les années 1980 sont « marquées par l'obligation d'une très grande rigueur de gestion rendue nécessaire par la situation économique mondiale »2. Le ministre entend recentrer la politique de santé publique autour de l'hôpital, mais réclame des efforts financiers significatifs.

L’objectif de ce travail est de montrer comment, au cours d’une période cruciale, la fin des années 1980 et le milieu des années 2000, les pouvoirs publics ont tenté d’infléchir la logique de croissance des dépenses hospitalières notamment en expérimentant des dispositifs de gestion au sein des établissements de santé. Ces dispositifs vont progressivement prendre place de façon diffuse : la création des centres de responsabilité en 1983 qui prend appui sur les techniques de direction par objectif (DPO), la départementalisation en 1984 qui entend favoriser l’émergence de schémas hiérarchiques plus démocratiques. Le changement du mode de financement et l’expérimentation d’une comptabilité analytique sont autant d’éléments qui participent également d’un même mouvement de transformation qualifié d’hôpital-entreprise. Mais, si au niveau ministériel la thèse de l’hôpital-entreprise semble faire l’unanimité, la réalité est fort différente dans les établissements de soins.

L’introduction croissante du concept de gouvernance hospitalière depuis le début des années 2000 est tout à fait caractéristique de cet état d’esprit. L’idée est de mettre en œuvre des contre-pouvoirs médicaux et d’associer, de façon croissante, les praticiens à la prise de décision au sein des établissements de soins. Nous soutenons l’hypothèse selon laquelle les contraintes de sentier3 sont importantes dans le domaine hospitalier. Or, la gouvernance est contraire à l’histoire de l’hôpital qui, depuis la Charte hospitalière du 21 décembre 1941, est marquée par le pouvoir grandissant du directeur (qui est le représentant du ministère de la Santé) au détriment des prérogatives du conseil d’administration. Si la rhétorique de la participation des praticiens est récurrente dans le discours politique, la pratique est souvent fort différente.

La période qui couvre le début des années 1980 à la moitié des années 1990 marque une lente transformation de la politique hospitalière. Celle-ci prend appui sur un arsenal théorique issu de l’approche standard, notamment la théorie des contrats (1). Cette transformation, incite à penser l’hôpital comme une entreprise, sans que cela ne se traduise réellement dans les faits (2).

1. Une évolution théorique : comment penser l’hôpital ?

Si l’économie de la santé a progressivement évolué, notamment en intégrant la notion de répartition inégale de l’information, l’analyse spécifique de l’hôpital va également se transformer en passant d’une théorie standard (l’hôpital est une entreprise et le modèle producteur-consommateur peut s’y appliquer) à une théorie standard élargie (modèle bureaucratique, modèle principal-agent). Elle commence dès la fin des années 1970 et le début des années 1980 avec le développement d’une critique de la bureaucratie hospitalière par Robert Launois (1.1.) et se poursuit avec les premiers travaux de Michel Mougeot sur l’approche en termes de relations d’agence (1.2). Cette dernière approche aura une influence importante sur les réformes du système hospitalier.
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