La participation des organismes complementaires dans les depenses de sante





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COLLOQUE « LA SANTE DANS LA TOURMENTE DES POLITIQUES EUROPEENNES »

LES COMPLEMENTAIRES SANTE EN FRANCE

LA PARTICIPATION DES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES DANS LES DEPENSES DE SANTE

En France en 2007, les dépenses courantes de santé se sont élevées à 206.5 milliards d’euros, soit 10.9% du PIB.

76.6% de ces dépenses ont été prises en charge par la Sécurité Sociale, 7.9% par les mutuelles, 3.20% par les Assurances, 2.5% par les Institutions de Prévoyance et 8.5% à la charge directe des ménages.

La CMU-C, protection complémentaire à la Sécurité Sociale pour les personnes disposant de faibles ressources concerne aujourd’hui 4 millions 800 000 bénéficiaires.

L’Aide à la Complémentaire Santé, dispositif visant par l’attribution d’une aide financière à éviter les effets de seuils créés par le dispositif de la CMU-C, concernait près de 600 000 bénéficiaires fin 2008 sur les deux millions de personnes concernées.

Environ 8% de la population n’a pas de couverture complémentaire santé.

LES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES SANTE

Réunis au sein de l’UNOCAM (union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire), on retrouve les trois grandes familles d’organismes intervenant sur le champ de la complémentaire santé :

  • La mutualité française (FNMF) représentant le mouvement mutualiste,

  • La FFSA représentant les sociétés d’assurances,

  • Le CTIP représentant les institutions de prévoyance.

La mutualité française représente un mouvement de 823 mutuelles santé et 2 200 services de soins et d’accompagnement mutualistes. Toutes les mutuelles ne sont pas adhérentes. Ce sont des organismes à but non lucratif et fonctionne sur le mode démocratique, un homme égal une voix. Elles relèvent du code de la mutualité.

La FFSA représente 450 sociétés d’assurances et de réassurances. Leur finalité est la rémunération de leurs actionnaires. Elles sont régies par le code des assurances.

Le CTIP représente 58 institutions de prévoyance. Ce sont des organismes à but non lucratif, qui fonctionnent dans le cadre du paritarisme. Elles relèvent du code de la sécurité sociale.

L’ensemble de ces mutuelles, institutions ou sociétés relèvent des directives européennes « assurance » et sont soumises aux mêmes règles techniques que toute entreprise d’assurance.

D’autres groupements existent, qui ne sont pas représentés au sein de l’UNOCAM. Par exemple le GEMA, groupement des entreprises mutuelles d’assurances, ou encore la fédération nationale indépendante (FNIM) qui affiche une trentaine de mutuelles adhérentes et 1 million 500 000 personnes protégées.

Selon une estimation de la cour des comptes, on compte entre 32 et 38 millions de bénéficiaires dans le pôle mutualiste (la FNMF en revendique 38 millions), 13 millions dans les sociétés d’assurances et 11 millions dans les institutions de prévoyance, auxquels se rajoutent les bénéficiaires de la CMU-C.

LES RAPPORTS ENTRE LES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES ET LA SECURITE SOCIALE

Si les organismes complémentaires se livrent une concurrence acharnée sur le terrain, leurs représentants s’entendent tous sur la question de la place qu’ils entendent occuper aux côtés de la Sécurité Sociale. Le « couac » provoqué en juillet 2008, à propos de l’accord négocié et signé par la FNMF et le gouvernement, portant notamment sur la taxe de un milliard, n’aura pas eu raison de cette synergie contre nature. Depuis, l’UNOCAM est admise à participer aux négociations médicales conventionnelles, les organismes complémentaires se voient ouvrir l’accès aux données médicales de santé. Les trois familles se sont réconciliées.

En octobre 2007, Denis Kessler, ancien vice-président du MEDEF, ancien président de la FFSA et actuellement PDG de la société de réassurance SCOR, s’exprimait dans le journal challenge : (extrait)

« Le modèle social français est le pur produit du Conseil national de la Résistance. Un compromis entre gaullistes et communistes. Il est grand temps de le réformer, et le gouvernement s'y emploie…

La liste des réformes ? C'est simple, prenez tout ce qui a été mis en place entre 1944 et 1952, sans exception. Elle est là. Il s'agit aujourd'hui de sortir de 1945, et de défaire méthodiquement le programme du Conseil national de la Résistance !

A l'époque se forge un pacte politique entre les gaullistes et les communistes. Ce programme est un compromis qui a permis aux premiers que la France ne devienne pas une démocratie populaire, et aux seconds d'obtenir des avancées - toujours qualifiées d'«historiques» - et de cristalliser dans des codes ou des statuts des positions politiques acquises.

Ce compromis, forgé à une période très chaude et particulière de notre histoire contemporaine,… se traduit par la création des caisses de Sécurité sociale, le statut de la fonction publique, l'importance du secteur public productif et la consécration des grandes entreprises françaises qui viennent d'être nationalisées, le conventionnement du marché du travail, la représentativité syndicale, les régimes complémentaires de retraite, etc. »

En quelques mots, il nous décrit « le programme commun » du MEDEF, du Gouvernement et de la FFSA.

Concernant les institutions de prévoyance, les choses sont un peu plus complexes. Elles sont gérées paritairement, ce qui sans doute les conduit à une certaine atonie à de rares exceptions près. Pourtant l’un de leur dirigeant, ne se prive pas d’expression, sans que cela n’émeuve particulièrement ses confrères. Je cite : (extrait)

« … faire de la responsabilité le cœur même de la réinvention du système, et du paritarisme, vraie rencontre des représentants salariés et employeurs, l’acteur principal de ce que l’Etat décidera de ne plus faire. Responsabilité de l’Etat qui doit définir sa position clairement, indiquer le périmètre qu’il souhaite pour la solidarité nationale et celui qu’il laisse aux opérateurs du marché. Responsabilités des partenaires sociaux qui ont à organiser le champ libre laissé par l’Etat sur les sujets qu’il a décidé de ne pas traiter. Responsabilités des entreprises qui ont l’obligation de se sentir responsables de leurs salariés dans leur entièreté et non, seulement, dans leur force de travail, tout en essayant l’impérieuse obligation de préserver leur compétitivité. Responsabilité des personnes qui ont à prendre en charge leur avenir avant de demander à la société de le faire. »

Cette intervention titrée « réinventer la protection sociale » a été faite par Guillaume Sarkozy, délégué général du groupe de protection sociale Malakoff Médéric, lors de la leçon inaugurale du Master Assurance et Gestion du Risque de l'Université Paris Dauphine.

Quant à la mutualité, premier assureur complémentaire santé, elle cultive la contradiction entre la réaffirmation de ses valeurs originelles et fondatrices et les pratiques mises en œuvre au nom de la concurrence.

VALEURS DE LA MUTUALITE ET CONCURRENCE

LA SOLIDARITE est l’une des valeurs fondamentales et originelles du mouvement mutualiste.

La Mutualité française déclare se battre pour que la santé ne soit pas un commerce. Elle dit refuser les discriminations financières, la sélection des risques et assurer une égalité de traitement à tous ses adhérents.

Belle déclaration d’intention qui n’a pas résisté à la réalité du terrain. Quelques exemples :

  • Le forfait journalier hospitalier a été créé en 1983 et fixé à 20 Frs (3.48 €). La Mutualité de l’époque a combattu cette disposition et appelé son mouvement à ne pas le prendre en charge. Hélas la résistance n’a pas duré longtemps, une à une les mutuelles sont entrées dans le piège, permettant un désengagement croissant de la sécurité sociale au travers de cette prestation dite « hôtelière ». Depuis 2007, le forfait journalier hospitalier est à 16 €, soit une augmentation de 425 en 24 ans.

  • La création du secteur 2 « dit à honoraires libres » en 1980 a causé les mêmes effets. Après une certaine résistance, les mutuelles se sont tour à tour engagées dans la prise en charge totale ou partielle de ces dépassements, entraînant leur recrudescence.

  • La prise en charges des dépassements d’honoraires sur les prothèses dentaires et sur l’optique, sont quant à eux symptomatiques de cette dérive. Très vite les professionnels de santé ont compris que la prise en charge de leurs dépassements d’honoraires par les complémentaires allait permettre d’ouvrir la boîte de Pandore. Désormais il est assez courant que le prix soit fixé en fonction du contrat complémentaire du patient.

  • Au fur et à mesure chacun a cherché la solution qui permettrait de se différencier des autres sur l’autel de la concurrence. Les mutuelles ont alors ciblé les catégories par l’âge. Aux plus jeunes des contrats à minima de prestations pour rendre la cotisation plus attractive et aux plus âgés l’envol de la prise en charge des dépassements d’honoraires. A ce jeu, si certaines mutuelles ont vu leur part de marché s’élargir, la solidarité intergénérationnelle est passée à la trappe.

  • Même processus pour le calcul des cotisations. Nombre de mutuelles avait opté pour une cotisation calculée sur la base des revenus, dispositif permettant une véritable solidarité. Là aussi, la concurrence aura eu raison de cette valeur fondamentale.

Aujourd’hui la grande majorité des contrats prévoient le calcul des cotisations en fonction de l’âge et du niveau de couverture. C’est une forme de discrimination financière et de sélection du risque par « consentement mutuel » entre l’adhérent, qui doit trouver un équilibre entre sa capacité financière et ses besoins, et l’organisme complémentaire.

En 1989, la loi Evin, s’inscrivant dans les normes assurantielles et concurrentielles européennes, a renforcé la concurrence entre les trois familles d’organismes complémentaires. Les contrats collectifs en complémentaires santé deviennent un enjeu crucial.

Tout en dénonçant les contrats collectifs santé, allant jusqu’à les comparer au système américain, la FNMF créé une union de prévoyance (UNPMF) pour investir le terrain de toute la prévoyance collective, la santé, la prévoyance, la retraite, et l’épargne.

La Mutualité et les institutions de prévoyance se sont adaptées au marché, elles ont admis le principe du partage de la complémentaire santé avec les sociétés d’assurances, elles sont entrées dans l’ère du libéralisme économique, de l’industrialisation de la protection sociale.

Mais nous ne sommes pas au bout des transformations mises en œuvre.

Le Projet de loi de financement de la sécurité sociale 2010 sera sans aucun doute à nouveau porteur de régression. La Mutualité s’impatiente déjà de voir que les négociations sur le secteur optionnel ne soient pas encore ouvertes. Or qu’avons-nous à espérer du secteur optionnel ?

Le secteur optionnel serait un nouveau secteur conventionnel proposé aux médecins contre engagement de ces derniers à respecter des critères de qualité mesurables, d’assurer un minimum de 30% de leur activité en tarifs opposables et de respecter un plafond maximal de dépassements de 50% du tarif sécurité sociale. Pour la part exercée dans le cadre des tarifs opposables, les médecins bénéficieraient d’une prise en charge d’une partie de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie. Le remboursement des dépassements seraient pris en charge par les complémentaires.

En fait par ce secteur optionnel, on reconnait implicitement la légitimité des dépassements d’honoraires et ont organise un nouvel affaiblissement de la couverture obligatoire via les complémentaires.

Les cotisations des complémentaires santé augmenteront en conséquence, sachant que, selon la cour des comptes, les coûts de gestion des organismes complémentaires s’élèvent en moyenne à 25.4% contre 5.4% pour la sécurité sociale. Une différence qui trouve sa traduction dans les cotisations, un point de désengagement de la sécurité sociale équivaut à 6 points de cotisations aux complémentaires (B. Fragonard, Président du HCAAM).

Mais cela ne les empêchent pas de poursuivre leur logique de baisse des dépenses socialisées par transfert sur les dépenses individuelles. Les transferts sur les organismes complémentaires viennent renflouer les circuits financiers via la réassurance et les provisions pour risques, qui dès 2012 devront augmenter (Solvabilité 2). Alors tous se préparent à appréhender cette échéance et s’inscrivent dans la conquête du marché européen.

Les institutions de prévoyance se retrouvent au sein de groupes de protection sociale composés d’institutions de retraite complémentaire, d’institutions de prévoyance, de mutuelles, d’organismes d’épargne salariale et de sociétés d’assurance.

Les mutuelles ont obtenu la possibilité de créer des unions mutualistes de groupe dans lesquelles peuvent cohabiter des mutuelles santé, des mutuelles d’assurance et des institutions de prévoyance.

Les frontières entre les trois familles se diluent, des mutuelles et des institutions de prévoyance n’hésitent pas à créer des sociétés anonymes avec des sociétés d’assurance, des institutions de prévoyance investissent dans des réalisations sanitaires cotées en bourse, etc.

Selon les chantres de la pensée unique, il n’y aurait point de salut pour les valeurs originelles de la mutualité sans accompagner ce processus de marchandisation de la protection sociale. Pourtant,

RENE TEULADE, ANCIEN PRESIDENT DE LA FNMF (de 1979 à 1992) ET ANCIEN MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES (de 1992 à 1993), AUJOURD’HUI S’INTERROGE :

« En 1993, « nous discutions de tous les moyens possibles pour arriver à trouver, pour notre système de protection, ce difficile équilibre entre liberté de prescription et de choix du médecin – et prestations socialisées. Ce sont ces deux démarches qui sont économiquement antinomiques. Pour trouver cet équilibre, il faut responsabiliser les différents acteurs, les prescripteurs, mais aussi les consommateurs, pour éviter les consommations abusives, les redondances de prescription… le déficit de l’assurance maladie était de 17 milliards de francs en 1992. Déjà on disait que si ce déficit perdurait, nous serions obligés de remettre en cause notre système de santé accessible à tous. La maîtrise médicalisée était le meilleur moyen de défendre la médecine libérale… pour moi la sécurité sociale, c’est ce qui sépare la charité du droit, la dignité de l’assistance… je m’interroge. Je ne méconnais pas les difficultés, les dépassements d’honoraires qui conduisent à une anarchie tarifaire. Nous glissons petit à petit vers un système à deux vitesses. Si nous continuons sur cette voie, je redoute que nos établissements publics deviennent des dispensaires et que seuls ceux qui en auront les moyens pourront accéder à des soins de qualité. Paradoxalement, au moment où nous assistons à l’américanisation de notre système, les Etats-Unis, eux, essaient de se rapprocher de notre philosophie, car leur système assurantiel leur coûte plus cher que le nôtre. Deux conceptions de la santé s’affrontent : celle qui considère que la santé est une charge et celle qui considère que c’est un investissement. La santé est le meilleur investissement dans l’élément le plus déterminant de la création de richesses, à savoir l’homme ».

Quant à elle, la Mutualité d’aujourd’hui ne s’interroge plus, elle avance à grand pas vers l’Europe. Et elle y met les moyens.

Dans la perspective des prochaines élections européennes, la Mutualité Française a rédigé un mémorandum dont les deux premiers points portent sur :

  • La reconnaissance d’un statut pour une mutuelle européenne pour garantir la liberté de choix des citoyens européens. Auquel il importe de fournir à toutes les formes d’entreprises les mêmes outils juridiques permettant de se développer dans le marché intérieur, sans se limiter aux sociétés anonymes et aux coopératives déjà dotées d’un statut. Créer du lien social en donnant la possibilité aux citoyens européens de participer à la prise en charge de leurs risques sociaux…

  • Services sociaux d’intérêt général et transposition de la directive « services dans le marché intérieur »… la Mutualité française défend dans le cadre de l’association internationale de la mutualité (AIM) et du collectif SSI, dont elle est un membre fondateur, la mise en place de dispositifs à la fois d’intérêt général et s’inscrivant dans les règles du marché. Cette approche est nécessaire à l’économie de la protection sociale.

Les intervenants de cet après-midi nous apporterons certainement leur éclairage sur ces questions fondamentales, quant à l’avenir de notre protection sociale.

La FNMF, par sa présence dans les conseils des caisses de la branche maladie de la Sécurité sociale et sa représentativité majoritaire au sein de l’UNOCAM (60% des sièges), porte une responsabilité particulière dans ce qui se construit aujourd’hui.

Comme je le précisai au début de mon intervention, la FNMF ne représente pas un mouvement mutualiste uniforme. Même si elles sont minoritaires dans le mouvement, un certains nombre de mutuelles combattent la stratégie de la FNMF. Elles portent la conception d’une mutualité qui œuvre à contribuer à l’amélioration globale de la couverture des risques sanitaires et sociaux, à préserver les valeurs fondatrices de la mutualité. Nos amis de l’UNAM sont avec nous pour en témoigner.

Le mouvement mutualiste aurait tout à gagner à cultiver et développer ses réalisations sanitaires et sociales, innover dans les domaines de la prévention, des services d’aide à la personne, dans tous les domaines qui nécessitent un développement pour la réponse aux besoins de la population.

La protection sociale est un enjeu de société qui mérite qu’on s’en empare. Souhaitons que ce colloque puisse y contribuer.

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