A – Concept de Réduction des Risques et des Dommages 6





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INTRODUCTION 3

PROBLEMATIQUE 4

CADRE CONCEPTUEL 6

A – Concept de Réduction des Risques et des Dommages 6

B – Historique de la Réduction des Risques en France 7

C – Historique des Centres de Soins Spécialisés en Toxicomanie 8

- I - 10

I – MISSIONS DES STRUCTURES DE SANTE COMMUNAUTAIRE EN REDUCTION DES RISQUES ET DES CENTRES DE SOINS SPECIALISES EN TOXICOMANIE 10

A – Que fait-on dans une structure de santé communautaire en Réduction des Risques ? 10

1 – Cadre institutionnel 10

2 – Composition des équipes 10

3 – Observations lors de stages sur deux actions de prévention en milieu festif 11

4 – Que propose-t-on à l'usager de drogues dans une structure de santé communautaire ? 12

a – Les lieux d'accueil fixes et mobiles 12

b – Les structures d’intervention en milieu festif 13

B – Que fait-on dans un Centre de Soins Spécialisé en Toxicomanie ? 13

1 – Cadre institutionnel 13

2 – Composition des équipes 14

3 – Quel mode de prise en charge propose-t-on à l'usager de drogues en Centre de Soins Spécialisé en Toxicomanie ? 15

- II - 16

II – REPRESENTATIONS SOCIALES 16

A – Représentations des bénévoles ou professionnels en structure de Réduction des Risques 16

1 – Sur l’usage 16

2 – Sur l’usager 16

3 – Sur le soin 18

a – Pour les lieux d’accueil fixes et mobiles 18

b – Pour les structures d’intervention en milieu festif 18

Une association d’auto support : Techno+ Grand Ouest 18

Un collectif associatif : l’Orange Bleue 19

Une organisation non gouvernementale : Médecins du Monde 20

4 – Sur les soignants 20

a – Pour les lieux d'accueil fixes et mobiles 20

b – Pour les structures d'intervention en milieu festif 21

B – Représentations des professionnels en centre de soins spécialisés en toxicomanie 21

1 – Sur l’usage 21

2 – Sur l’usager 22

3 – Sur le soin 22

4 – Sur les bénévoles et les professionnels en Réduction des Risques 23

- III - 25

III – ETAT DES LIEUX DES LIENS EXISTANTS ENTRE LES STRUCTURES DE SANTE COMMUNAUTAIRE EN RDR ET LES CENTRES DE SOINS SPECIALISES EN TOXICOMANIE 25

A – Des disparités géographiques 25

1 – La situation globale en France 25

2 – En Bretagne 25

3 – Le cas précis du Morbihan 26

B – Etude des divergences 27

1 – Issues de représentations de part et d’autre 27

2 – Découlant de contextes historiques différents 28

3 – Découlant de positions philosophiques différentes 29

- IV - 31

IV – INTERET D’UN PARTENARIAT ENTRE LES STRUCTURES DE SANTE COMMUNAUTAIRE EN REDUCTION DES RISQUES ET LES CENTRES DE SOINS SPECIALISES EN TOXICOMANIE 31

A – Pour les professionnels des centres de soins 31

B – Pour les professionnels ou bénévoles des structures de RDR 31

1 – Du côté des boutiques, lieux mobiles, Programmes d’Echange de Seringues… 31

2 – Du côté des structures d’intervention en milieu festif 32

C – Pour les usagers de drogues 32

1 – En milieu festif 32

2 – Fréquentant les boutiques, les bus et les Programmes d’Echange de Seringues 33

3 – Engagés dans une démarche de soins 33

D – Comment dépasser les divergences ? 33

E – Création des Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) : vers un partenariat plus étoffé ? 34

1 – L’institutionnalisation de la Réduction des Risques 34

a – Cadre législatif 34

b – Institutionnalisation de la RDR en France : quelles perspectives ? 35

2 – L’exemple précis de Douar Nevez, centre d'addictologie du Morbihan et futur CAARUD 37

CONCLUSION 38

BIBLIOGRAPHIE 40

Ouvrages 40

Articles 40

Revues 41

Rapports – Synthèses – Enquêtes 41

Textes législatifs – Décrets – Circulaires – Chartes 41

Travaux de recherche 42

ANNEXES 43


INTRODUCTION

Aujourd'hui, on peut dire que l'addictologie, relativement récente dans l'histoire de la médecine, est continuellement en mouvement. S'il est un domaine au sein duquel des courants de pensées naissent, sont invalidés, s'affrontent, se confrontent, c'est bien celui-là... Peut-être parce que loin d'être une discipline médicale purement organique (mécanique... pourrait-on dire), l'addictologie intéresse aussi bien la médecine que la psychologie, la sociologie, la philosophie, la justice... Il apparaît très difficile, en effet, de penser les phénomènes de dépendance d'un point de vue strictement médical ou judiciaire, par exemple.
Perpétuelle évolution, donc, pour l'addictologie, au sein de laquelle ont pu cohabiter des courants de pensée aussi contradictoires que le dogme de l'abstinence d'une part et les salles d'injection d'héroïne de l'autre.
Apparu récemment en France (il y a une dizaine d'années), le concept de Réduction des Risques et des Dommages, d'origine anglo-saxonne, n'est pas étranger à l'évolution des pratiques en matière d'accompagnement des personnes addictées en France actuellement. On peut dire que la Réduction des Risques et des Dommages a sa place à part entière en addictologie... Du moins, du point de vue de la santé, a-t-elle acquis une reconnaissance officielle. Pour autant, sur le terrain, des contradictions persistent de manière flagrante entre la politique de santé publique et le système judiciaire, lorsqu'il fonctionne sur le mode répressif... Moins évidentes, moins nobles, moins identifiées, restent des incompréhensions entre les acteurs de santé, oeuvrant pourtant en direction du même public, les usagers de drogues, mais dans le cadre de missions différentes : les Structures de Santé Communautaire en Réduction des Risques et les Centres de Soins Spécialisés en Toxicomanie.
Quels sont les liens existants entre ces différentes structures ? Entre les acteurs qui y travaillent ? Y a-t-il des disparités géographiques ? Quels intérêts représentent les partenariats créés ou à créer entre ces différentes structures ?

PROBLEMATIQUE

Infirmière dans un centre de soins en addictologie dans le Morbihan, intéressée par les questions de prévention au sens large, j'ai rencontré, lors d'un festival de musique, des bénévoles du collectif l'Orange Bleue.
Au cours de cet échange, l'un d'entre eux me faisait part de diverses missions du collectif, axées sur la prévention en milieu festif et sur la Réduction des Risques et des Dommages, ainsi que des outils dont il disposait sur le terrain.
Cette discussion m'interrogea sur plusieurs aspects :
- quel était l'impact d'une action de prévention en milieu festif sur les usagers de produits psychoactifs ?

- comment étaient évaluées ces actions ?

- quelles étaient les positions gouvernementales face à de telles actions ?

- comment l'État articulait-t-il une telle politique de santé publique avec le volet répressif de la loi de 1970 sur l'usage de stupéfiants ?
Les questions, succinctes dans un premier temps, essentiellement centrées autour de la politique gouvernementale de la Réduction des Risques et des Dommages, restaient en suspens jusqu'à ce que je décide d'approfondir ma réflexion sur la thématique de la Réduction des Risques et des Dommages, dans le cadre du Diplôme Inter Universitaire Addiction et Société.
J'ai donc formulé, dans un premier temps, ma demande de stage auprès du collectif de l'Orange Bleue, et pris contact avec le coordinateur du collectif.
Celui-ci m'interpella sur le manque, voire l'absence de liens entre les Structures de Santé Communautaire en Réduction des Risques, et les centres de soins en addictologie, ce qui, sans évincer mes interrogations au sujet de la politique gouvernementale et de la Réduction des Risques, s'imposa assez rapidement au premier plan de mon questionnement.
Je m'aperçus, en effet, que le centre de soins où j'exerce n’avait que peu voire pas de liens avec des Structures de Santé Communautaire pratiquant la Réduction des Risques, et que certains professionnels identifiaient mal ces structures.
Était-ce le cas dans d'autres Centres de Soins Spécialisés en Toxicomanie ? À l'inverse, les Structures de Santé Communautaire en Réduction des Risques nous identifiaient-elles ?
Au-delà des difficultés d'identification mutuelle, qu'est-ce qui explique le peu de liens existants (voire l'absence de liens) entre ces différentes structures ? Comment ces différents acteurs de santé se perçoivent-ils ? Comment vont-ils en direction des usagers de drogues ? Ont-ils intérêt à se rencontrer, à partager d’avantage ?
Voila l'ensemble des questions que j'ai donc décidé de traiter dans ce travail...

CADRE CONCEPTUEL

A – Concept de Réduction des Risques et des Dommages
« La guerre contre la drogue remplit les prisons du monde et cependant, elle ne parvient à enrayer ni l'augmentation du nombre des consommateurs, ni les progrès des organisations mafieuses. (...) Est ce qu'on est pour ou contre la drogue ? Personne ne peut être pour la maladie ou la déchéance mais qui peut être pour l'augmentation des risques ? »
Anne COPPEL, Peut-on civiliser les drogues ? De la guerre à la drogue à la réduction des risques,

éditions La Découverte, 2002, page 3
Le concept de Réduction des Risques et des Dommages s'appuie sur le postulat qu'il n'existe pas de société sans drogue. Progressivement, en Europe, se dégage un consensus sur l'idée de lutter contre les dommages des drogues - par des mesures de prévention et de prise en charge - plus que contre la drogue elle-même.
En effet, les pratiques, les usages de drogues ont considérablement évolué au cours du XXe siècle, notamment au travers de l'injection en intraveineuse et de la prise nasale de drogues... faisant par là même le lit de complications diverses directement imputables à ces pratiques 1.
Puisque les usagers de drogues ne renoncent pas spontanément à leurs consommations, il faut leur permettre de protéger leur santé en évitant la survenue de complications ultérieures.
Ceci est intéressant pour l'usager de drogues lui-même (que l'on invite progressivement à se responsabiliser vis-à-vis de ses consommations, de ses usages, de sa santé) mais aussi pour la société, que ce soit d'un point de vue économique (il existe une différence considérable de coûts de prise en charge entre une personne qui nécessite un accompagnement vis-à-vis de sa dépendance aux produits, et une autre personne, également dépendante, mais atteinte de virus tel qu’hépatites et sida), ou au regard du risque de contamination sexuelle.
La Réduction des Risques et des Dommages repose donc sur l'acceptation de l'usage des drogues, ce qui n'est pas sans poser de questions autour de la cohérence entre la politique intérieure et la justice d'une part, et la politique de santé publique d’autre part. Au-delà, c'est un véritable bouleversement des consciences que suppose la Réduction des Risques : réduire les risques et les dommages liés à l'usage de drogues, cela veut dire que chaque produit, chaque mode de consommation sera pris en compte au plus près de la réalité des risques qu'il comporte.
B – Historique de la Réduction des Risques en France
En France, comme dans d'autres pays d'Europe, l'évolution des politiques de drogue vers la RDR s'est imposée face à l'épidémie du sida 1. Le changement de politique fut initié par des acteurs d'horizons variés : médecins, militants associatifs de la lutte contre le sida, ONG humanitaires, travailleurs sociaux, et surtout les usagers de drogues eux-mêmes.
En 1987, la loi Barzach autorise la vente libre de seringues. C'est la première et la seule mesure prise par le gouvernement français face au sida 2.
Il faudra attendre 1994 pour que Simone Veil, alors ministre de la Solidarité, de la Ville et de la Santé, commande la constitution d'une commission visant à établir une réflexion sur la drogue et la toxicomanie : la commission Henrion. De cette commission qui mettra en évidence la gravité de la situation des usagers de drogues vis-à-vis du sida, découlera la mise en place, en 1994, d'un dispositif institutionnel de réduction des risques infectieux. Ce dispositif prévoit de prévenir la contamination par les virus du sida et de l'hépatite et de permettre aux usagers de drogues l'accès aux soins. Il comprend notamment des kits de seringues stériles, des Programmes d'Echange de Seringues, la prescription de traitements de substitution à l'héroïne, et des lieux d'accueil des usagers (appelés boutiques ou bas seuils). Tout cela sans exigence de l'arrêt des consommations. Des réseaux de médecins de ville se mettent en place, ainsi que des unités d'addictologie à l'hôpital. En 1994, toujours, les CSST seront autorisés à prescrire de la méthadone.
L'année suivante, le décret du 17 mars 1995 officialise le soutien de la politique de Réduction des Risques. La délivrance de seringues peut se faire gratuitement. La même année, la buprémorphine haut dosage peut être prescrite par tout médecin généraliste.
Peu à peu, cette politique de Réduction des Risques, initialement mise en place pour faire face aux ravages de l'infection du sida chez les usagers de drogues, s'étend aux drogues dites récréatives, afin de sensibiliser les jeunes aux risques liés à ces nouvelles formes de consommation. La prévention sur la scène festive semble être le moyen le plus efficace pour toucher cette population qui ne se sentait pas concernée par les structures classiques de prise en charge des problèmes de drogue.
En 1997, se crée donc à Médecins du Monde la mission RAVE. Le testing des produits est pratiqué dans les free-party.
En 1999, le plan gouvernemental 1999-2001 intègre l'alcool et le tabac dans le programme de lutte contre les drogues.
Plus tard, en 2004, la loi du 9 août stipule que la définition de la politique de Réduction des Risques en direction des usagers de drogues relève de l'État. Cependant, si la politique gouvernementale progresse en faveur de la RDR, il n'en demeure pas moins que certaines positions (comme la non autorisation du testing au réactif Marquis en 2005) interrogent et traduisent de manière assez nette la peur d'une banalisation de l'usage… ce qui amènerait les ministères de l'intérieur et de la justice à reconnaître ou à accepter l'usage de drogues, donc de réformer la loi de 1970.
Récemment, le décret de janvier 2006 a fixé un cadre référentiel national de réduction des risques pour usagers de drogues et permet la création de Centres d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues : les CAARUD. Cela constitue la reconnaissance ultime de la Réduction des Risques.
C – Historique des Centres de Soins Spécialisés en Toxicomanie
La politique française de lutte contre les drogues s'inscrit dans le cadre de la loi du 31 décembre 1970, loi dont les objectifs étaient :
- de réprimer sévèrement le trafic ;

- de poser l'interdiction de l'usage de stupéfiants tout en proposant une alternative thérapeutique à la répression de l'usage ;

- d'assurer la gratuité des soins et l'anonymat pour les usagers souhaitant se traiter.
Progressivement, des structures spécialisées se mettent en place, le plus souvent à l'initiative du secteur associatif. La lutte contre la toxicomanie demeure une compétence d’État dans les lois de décentralisation de 1982.
Le décret du 29 juin 1992 transforme les Structures Spécialisées en Centres de Soins Spécialisés en Toxicomanie. Ces centres doivent proposer aux usagers de drogues une prise en charge médico-psychologique, sociale et éducative, tout en se recentrant sur le soin. À cette époque, les appartements de coordination thérapeutique, les réseaux de familles d'accueil et les plates-formes d'insertion, font l'objet de circulaires.

L'épidémie du sida de la fin des années 80 mettra en évidence le fait que bon nombre de toxicomanes restent en marge des soins, y compris des CSST. C'est en réaction à ce risque infectieux majeur qu'en 1993 les traitements de substitution au opiacés seront prescrits et distribués dans les CSST, qui seront alors « centres méthadones ».
La circulaire du 31 mars 1995 est entièrement consacrée aux modalités de prescription et de délivrance des traitements de substitution aux opiacés. Dans cette optique, la méthadone est considérée comme un outil de soins adapté, individualisé (à la différence de la manière dont elle peut être délivrée dans les structures bas seuil). Parfois, les centres méthadones étaient des structures spécifiques, soit en CSST, soit en milieu hospitalier. Avec du recul, aujourd'hui, il est admis que l'évaluation des besoins a été insuffisante, avec une difficulté de mise en place des structures face à l'augmentation des besoins.
Le plan triennal de 1999-2002, mis en place par Nicole Maestracci, alors présidente de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies, permet de sortir des spécificités des produits, donc d'inclure dans les missions des structures d'addictologie, l'alcool, le tabac, ainsi qu'un versant prévention. La loi de 2002 du secteur médico-social projette la création de CSAPA 1.
En 2003, cependant, les CSAPA qui étaient à l'ordre du jour ne le sont plus... On en reste donc, pour une majeure partie du territoire français, à une répartition du secteur addictologie en CSST et en CCAA 2. Cela donne l'impression de rester sur l'aspect licite / illicite de l'addictologie.
La loi d’août 2004 prévoit la mise en place de consultations cannabis, visant à l'évaluation et à la prise en charge des consommations problématiques de cannabis. Les CSST seront souvent missionnés pour la mise en place de ce dispositif.

- I -

I – MISSIONS DES STRUCTURES DE SANTE COMMUNAUTAIRE EN REDUCTION DES RISQUES ET DES CENTRES DE SOINS SPECIALISES EN TOXICOMANIE

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