Résumé : L’auteure analyse les transformations de la politique marseillaise de soins aux toxicomanes au cours des années 1990. Elle mesure l’influence locale de l’adoption au niveau national de mesures dites de réduction des risques liés à l’usage de drogues (rdr).





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2.2 Des acteurs entre juxtaposition, imbrication et action commune



Les questions sur les changements ou les permanences, induites par l’irruption du SIDA, sur le système sanitaire français, sont les préoccupations centrales de nombreuses recherches. L’une d’entre-elles résume les hypothèses qui structurent ces différents travaux de la manière suivante : « Une première hypothèse insiste sur l’inscription de cette recomposition dans un mouvement plus général d’émergence en France d’un modèle de santé publique, qui entend promouvoir une approche collective des questions sanitaires, avec un objectif de prévention. (...) La deuxième hypothèse, à l’inverse, insiste sur les permanences : les recompositions que l’on ne peut manquer d’observer demeurent inscrites dans un modèle sanitaire organisé autour de deux pôles, l’hôpital public et la médecine libérale, dont elles épousent les formes légitimes (...) » (Borraz, Loncle-Moriceau, 2000, p. 38-39). Le cas du dispositif « réduction des risques » mis en place à Marseille accrédite la seconde hypothèse qui privilégie l’idée des permanences et des recompositions, plutôt que l’idée d’un changement radical de l’organisation du système de soins. En effet, l’intrusion du SIDA dans le système sanitaire français, s’il est à son origine un facteur de désordre, permet à l’hôpital public de se repositionner et de sortir renforcé et relégitimé de cette période troublée.
Des dispositifs concrets visant à réduire les risques liés à l’usage de drogues voient le jour, à Marseille, et sont portés par des acteurs divers. Les associations de lutte contre la toxicomanie comme les associations de lutte contre le SIDA ont mis en place des structures dites « bas seuil d’exigence »22 : la boutique Transit gérée par l’AMPT, le bus méthadone et l’unité mobile d’échange de seringues gérés par Médecins du Monde, l’accueil d’Aides Provence, l’accueil d’Autres Regards, l’accueil du Tipi, le sleep-in gérée par SOS DI, la boutique Protox, financée par l’Assistance publique des Hôpitaux de Marseille. Ces services sont censés permettre aux usagers d’entrer en contact avec le système de soins : intervention spécialisée ou services de droit commun. La coexistence de ces multiples services et acteurs aboutit à des agencements différenciés entre acteurs émergents et acteurs traditionnels, entre services de RDR et services plus anciens. Ces agencements sont de trois types : juxtaposition, imbrication et action collective.
Dans le premier cas, celui de la juxtaposition, on peut analyser plus particulièrement les liens entretenus entre le dispositif RDR et le dispositif d’intervention en toxicomanie : si l’intrusion du SIDA dans le domaine de la toxicomanie et sa conséquence directe - la mise en place d’une politique de RDR, ont mis fin au monopole de l’expertise du problème de la toxicomanie, jusqu’à présent détenu par les intervenants en toxicomanie, ils n’ont modifié ni leurs discours, ni leurs pratiques. En dépit de cette convergence autour de la RDR comme vecteur d’une « nouvelle santé publique », ils n’ont pas adopté les mêmes pratiques, notamment en matière d’échange de seringues et de prise en charge, ce qui permet de défendre l’idée selon laquelle les différents dispositifs destinés aux usagers de drogues sont juxtaposés. Après s’être opposés aux mesures de RDR, les intervenants en toxicomanie les ont acceptées. Ils se sont reconvertis dans la RDR qu’ils avaient vivement contesté, tout en réussissant à conserver leur philosophie, leurs pratiques et structures « traditionnelles ». Les centres spécialisés de soins aux toxicomanes subsistent, la demande de soins reste un élément conditionnant la prise en charge. Les outils préconisés par la RDR, notamment les traitements de substitution ont permis aux acteurs du dispositif spécialisé d’élargir leur palette thérapeutique. Au côté des cures de sevrage, ils proposent désormais des traitements de substitution avec accompagnement psychothérapeutique, dont la finalité reste l’arrêt de la prise de drogues. La fréquentation de ces centres est restée constante. L’échange de seringues et les centres bas seuil d’exigence sont pour les équipes dirigeantes de ces associations des moyens d’élargir leur clientèle et d’accroître leur file active. Ils sont conçus comme des lieux tampons entre la rue et les centres de soins, des lieux où les usagers non encore volontaires pourront se familiariser avec le dispositif spécialisé et être orientés vers des centres de soins quand ils auront formulé la demande de prise en charge. Si l’ensemble des dispositifs de RDR est censé fonctionner en amont des structures de soins traditionnelles et des services de droit commun, les dispositifs de RDR apparaissent plutôt juxtaposés aux dispositifs spécialisés et ne sont pas articulés avec eux. En outre, les services de RDR, gérés par les associations de lutte contre la toxicomanie, (notamment la boutique Transit de l’AMPT, fermée depuis mars 2002, le sleep-in et le Point Ecoute de SOS DI) sont autonomes et les personnes affiliées à ces structures se sentent relativement peu estimées par les directions locales de leurs associations. S’il arrive que des accompagnements vers les services spécialisés soient réalisés, ils concernent une minorité d’usagers. Les travailleurs de rue de ces différentes associations privilégient l’accompagnement vers les structures dites de droit commun : l’hôpital public23, la médecine de ville, les services sociaux.
Cependant, cette juxtaposition n’est pas synonyme d’ignorance mutuelle car ces différents acteurs se savent désormais engagés dans une même politique territoriale et sont contraints de tenir compte les uns des autres car leurs financeurs sont en partie les mêmes. S’ils souhaitent que leurs subventions soient reconduites, ils doivent jouer sur leurs complémentarités, et donc sur leurs différences. Ainsi, ils défendent le plus souvent leurs actions en arguant du fait qu’elles permettent de diversifier l’offre de services auprès des usagers de drogues, venant ainsi compléter l’offre existante. Il ne s’agit donc plus de remettre en cause l’action de son voisin mais de faire la démonstration de l’articulation de ses actions avec les siennes. Finalement, les divergences d’opinion sur les méthodes à utiliser sont transformées tant dans le discours des acteurs que dans leurs pratiques en complémentarités, ce que les institutions centrales et locales reprennent dans leurs argumentaires sur la RDR. Ainsi, chaque association construit ses activités autour de publics différents, y compris les associations de santé communautaire et de lutte contre le SIDA. Les acteurs émergents développent parallèlement aux activités d’accueil des interventions plus ciblées qui leur permettent d’obtenir des financements supplémentaires et de justifier leur existence24.
Ainsi, les différents acteurs peuvent coexister sans heurts. Ceci aboutit à une juxtaposition qui repose essentiellement sur un partage tacite des publics entre services bas seuil d’exigence et services haut seuil d’exigence. Ils ont mis un terme au conflit et accepté l’existence des uns et des autres en s’entendant sur la possibilité d’exister en dissociant les publics. Le compromis entre les différents services et les différentes associations de lutte contre le SIDA et de lutte contre la toxicomanie et leur coexistence pacifique repose sur un partage des publics : aux dispositifs de première ligne (dits « bas seuil d’exigence »), les usagers en grande précarité exclus du système de soins et/ou ne souhaitant pas arrêter leur consommation ; aux dispositifs de seconde ligne (dits « haut seuil d’exigence), les toxicomanes engagés dans une démarche de soins, les premiers pouvant alimenter les seconds.
Dans un deuxième cas, celui des dispositifs sanitaires de droit commun (médecine libérale et hôpital public) et de leur articulation avec la politique de RDR, il semble que les dispositifs de RDR aient réussi à s’imbriquer et à infléchir les discours et les pratiques des médecins libéraux et des praticiens hospitaliers vis-à-vis des usagers de drogues. La mise en place du dispositif « réduction des risques » est également destinée à améliorer les conditions de vie et de soins des personnes séropositives ou malades du SIDA usagères de drogues. L’hôpital public et la médecine libérale sont, dans ce cadre, des acteurs centraux. Les acteurs, qui se sont mobilisés dès les premiers cas de contamination connus, réclamaient la prise en charge de patients qui ne l’étaient pas par le dispositif sanitaire. Concernant les usagers de drogues par voie intraveineuse, ce groupe-cible faisait l’objet d’une prise en charge spécialisée. Selon les associations de défense des usagers, soit les patients, usagers de produits stupéfiants et souffrant de problèmes de dépendance, étaient renvoyés vers le dispositif spécialisé même si le motif de leur hospitalisation n’était pas l’usage de drogues, soit les praticiens hospitaliers tenaient insuffisamment compte des crises de manque suscitées par l’arrêt de la prise de produits durant leur hospitalisation. Les médecins hospitaliers ont été pris à parti par des associations25, telles Aides ou Act-up. Ceux-ci ont été contraints de revoir leurs méthodes vis-à-vis de ces patients, de se montrer plus tolérants et compréhensifs à l’égard de l’usage de drogues, de pratiquer l’écoute active, reformulation du travail médical qui épouse les volontés des différentes associations contestataires. Des représentants d’usagers sont désormais invités et donnent leur avis à la Commission de Suivi des Traitements de substitution26. Dans ce deuxième cas de figure, le compromis repose sur un partage des compétences, les médecins de ville et les services hospitaliers disposent des moyens de soulager des patients gravement malades alors que les associations de santé communautaire ont accès à ces patients et souhaitent les aider à vivre au mieux leurs maladies.
Ce qui nous conduit à aborder un troisième cas : les membres des différents services de RDR constituent un groupe hétérogène mais au sein duquel les acteurs sont liés et produisent de l’action collective. Ces personnes sont amenées à se rencontrer régulièrement, notamment dans le cadre d’un comité de pilotage animé par la Ville de Marseille et la cellule SIDA de la DDASS des Bouches du Rhône. En 1996, un programme partenarial Ville-Etat-Associations baptisé « Automates Echangeurs de Seringues » est mis en place. Un « Comité de Pilotage Automates Echangeurs de Seringues », chargé de veiller à la bonne conduite du programme, réunit mensuellement, jusqu’en juin 2001, puis bimensuellement des représentants des différents services de RDR membres du programme : ASUD, l’AMPT, Aides, Médecins du Monde et SOS DI ainsi que des représentants de différents services de l’Etat et de la Ville de Marseille. Au sein de ce comité de pilotage se réunissent régulièrement des salariés des programmes RDR d’Aides et Médecins du Monde, de la boutique Transit de l’AMPT, du sleep-in et du Point Ecoute de SOS DI, d’ASUD. Tous les membres actifs de cette instance sont directement issus des services de RDR et entretiennent des relations et des échanges qui conduisent à des collaborations entre membres d’associations dont les objectifs diffèrent. Les discours et pratiques communes des acteurs participant à ce programme ne sont pas articulés artificiellement mais sont le produit de nombreuses réunions de travail qui ont conduit à des enquêtes menées conjointement, comme ce fut le cas auprès des pharmaciens, en 2002, à l’élaboration de plaquettes d’information concernant les actions de RDR. Les agents de proximité financés dans le cadre de ces programmes informent les usagers de drogues rencontrés dans la rue de l’existence de structures de RDR sans se référer aux associations d’appartenance ou à l’association dont ils sont issus. Ainsi, un travailleur de rue employé par Aides peut indiquer aussi bien le sleep-in géré par SOS DI que l’accueil de sa propre association à un usager. Certains acteurs impliqués dans les dispositifs marseillais de RDR ne font pas partie de ces programmes, bien qu’ils puissent y être associés ponctuellement. Par exemple, l’Hôpital Sainte-Marguerite abrite dans ses locaux une boutique, animée par des éducateurs spécialisés et des infirmières salariés de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, vers laquelle les travailleurs de rue orientent certains usagers de drogues. Ces comités de pilotage parviennent à stabiliser un groupe de militants de la RDR. On peut qualifier ce groupe pratiquant l’action collective, de « coalition mixte » au sens où cette coalition regroupe des acteurs hétéroclites - acteurs privés, fonctionnaires, contractuels de la fonction publique – convaincus de l’intérêt de défendre et pérenniser une politique de RDR à Marseille, voire de l’étendre à d’autres villes ou au reste du département.
Les relations qu’entretiennent les différents participants à la politique locale de RDR oscillent donc entre trois formes : la juxtaposition, l’imbrication et l’action commune. La juxtaposition repose sur un partage des publics, l’imbrication sur un partage des compétences, et l’action commune nécessite la constitution d’un enjeu commun.

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