Résumé : L’auteure analyse les transformations de la politique marseillaise de soins aux toxicomanes au cours des années 1990. Elle mesure l’influence locale de l’adoption au niveau national de mesures dites de réduction des risques liés à l’usage de drogues (rdr).





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Conclusion



La rencontre et les collaborations entre les différents acteurs qui animent ces dispositifs n’aboutissent ni à la victoire d’un groupe d’acteurs sur un autre, ni à un consensus autour de la RDR. Sur de très nombreux points, les désaccords subsistent entre les acteurs engagés dans l’action. En effet, des conflits d’interprétation autour de l’usage de drogues et de son traitement sanitaire et social perdurent. Cette persistance de divergences d’opinion n’empêche pas pour autant la mise en place d’une politique fondée sur la coexistence de ces acteurs, ni l’adoption d’outils communs et de pratiques partagées. L’accord et le sens partagé ne sauraient donc être les prérequis obligés pour mettre en place une action publique. Déplacer le regard des phénomènes de changements ou de continuités dans les politiques publiques aux questions de conflits et de compromis susceptibles de donner lieu à des hybridations et des recompositions permet de s’interroger sur ce qui rend possible l’action conjointe d’acteurs en désaccords. En analysant les conflits et les compromis auxquels ils donnent naissance, nous avons cherché : d’une part, à comprendre les stratégies des individus au cours de leurs échanges pour faire triompher leurs points de vue et convaincre les parties adverses ; d’autre part, à mettre en évidence ce sur quoi ils acceptent de transiger pour parvenir à co-exister au sein des mêmes dispositifs et sur un même territoire. Si l’analyse de l’action publique a tendance à focaliser son attention sur les situations où les acteurs parviennent à s’entendre, de nombreuses politiques locales ne reposent pas sur l’accord des différentes parties. Les conflits persistants méritent donc, selon nous, une attention accrue pour comprendre les compromis dont l’action publique locale fait l’objet et ainsi souligner les mécanismes complexes qui permettent l’innovation et une meilleure prise en charge de publics aux besoins hétérogènes.


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 Maître de conférences en science politique. IEP de Lyon, Triangle. Coordonnées électroniques : gwenola.le-naour@wanadoo.fr

1 La Ville de Marseille est qualifiée de ville pilote en matière de réduction des risques liés à l’usage de drogues. L’expérience marseillaise constitue un cas particulier qui résulte d’une configuration d’acteurs spécifiques et d’événements concomitants (changement de Municipalité, création de nouveaux services administratifs) qui ont permis le développement d’une politique locale de réduction des risques dans l’agglomération marseillaise (Lovell, Feroni, 1996 et 1998).

2 Les données fournies s’appuient, dans le cadre d’une thèse de science politique, sur un travail sur les archives de la Mission SIDA Toxicomanie de la Ville de Marseille, les revues spécialisées (Interventions, Remaides, ASUD-Journal), une série d’entretiens approfondis avec les acteurs ayant participé et ceux s’étant opposés à la mise en place localement d’une politique de réduction des risques, ainsi qu’une observation non participante des réunions du Comité de Pilotage Automates Echangeurs de Seringues durant deux années consécutives (d’octobre 2000 à octobre 2002), et enfin une observation participante menée dans le cadre d’un stage de 18 mois (de janvier 2001 à octobre 2002) au sein de la Mission SIDA Toxicomanie de la Ville de Marseille.

3 Centre d’accueil de nuit pour usagers de passage ou en détresse.

4 Anne Coppel formule l’hypothèse selon laquelle l’administration (DGS) s’est montrée rétive à une ouverture à d’autres acteurs que les thérapeutes : « Face à l’urgence médicale, MDM dépose un projet d’échange de seringues au début de l’année 1989. Les nouveaux venus ne sont pas les bienvenus. Au ministère de la Santé, la DGS est garante du système de soins aux toxicomanes. Elle s’inquiète : avec MDM, l’expérience aura nécessairement un retentissement public, et il serait désastreux pour l’image du système de soins spécialisés en toxicomanie que la première expérience de prévention du sida soit portée par un acteur inconnu au bataillon des spécialistes. Vivement, l’administration sollicite deux spécialistes, le Dr Prat à Marseille et le Dr Roy en Seine-St-Denis », Coppel, 2002, p. 93-94.

5 En effet, la politique de lutte contre la toxicomanie est marquée, durant la décennie 1980, par une extrême centralisation qu’Henri Bergeron a dénommé « couple DGS-intervention spécialisée » (Bergeron, 1999).

6 Association Méditerranéenne de Prévention des Toxicomanies, créée à Marseille en 1984.

7 Fondée en 1984 par la chanteuse Régine, l’association SOS Drogue International est à l’origine une association parisienne. Elle s’implante à Marseille en 1987 grâce au rachat d’un centre de soins et à la reprise de son agrément.

8 Le Centre Puget Corderie est un service spécialisé de soins aux toxicomanes. Son statut est celui du service public, bien que rattaché à un Centre Hospitalier Spécialisé, il dispose d’un statut particulier qui garantit son autonomie, il est en outre situé en ville, loin de l’hôpital. C’est le premier centre à ouvrir ses portes à Marseille au début des années 1970. Il est placé sous la tutelle de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales du département (DDASS 13).

9 Seul le programme de Médecins du Monde fonctionnera. Celui de Marseille s’arrêtera officiellement, en 1992, faute de public. Celui de Seine St Denis sera repris par une nouvelle association, en 1992.

10 Rappelons que l’objectif des services spécialisés dans le soin aux toxicomanes est de faire en sorte que les personnes dépendantes aux produits psychotropes retrouvent leur « liberté » et sortent de la situation sociale généralement marginalisée dans laquelle cette dépendance les a placées. Ils sont soudés par une croyance collective, construite à partir des années 1970, qui va être un frein puissant à la mise en place de la substitution et de l’échange de seringues (Bergeron, 1999). Elle repose sur la « liberté », l’idée que la dépendance constitue une aliénation dont les patients doivent être délivrés grâce à l’abstinence et au moyen de cures de sevrage et post-cures. Cette croyance contribue à véhiculer l’image d’un « toxicomane » qui est avant tout un malade, dont la toxicomanie est un symptôme, maladie qui trouve ses fondements dans l’inconscient ou le passé des personnes concernées, l’usage de drogue servant à échapper aux problèmes que le patient ne peut gérer, le sevrage permettant de mettre à jour les problèmes masqués par l’usage de produit, la prise en charge psychothérapeutique tentant de permettre au patient sevré de vivre avec ses problèmes sans consommation de drogues. En outre, pour qu’une prise en charge ait le plus de chances de réussir, le toxicomane doit être volontaire, il doit exprimer une demande de soins.

11 Entretien du 25 juillet 2000 avec une responsable de la cellule sida de la DDASS des BDR : « C’est une période excessivement compliquée. Au départ l’idée de mettre en place une action de réduction de risques est surtout une intuition, du domaine du ressenti. Nous avions peu d’arguments à opposer au camp adverse qui lui en avait à revendre. Le projet d’échange de seringues est monté contre les intervenants en toxicomanie, l’AMPT craignant que l’on démobilise les pharmaciens et qu’il est inutile de créer un programme alors que des seringues sont déjà disponibles en pharmacie, en vente libre. Le Centre Puget Corderie est lui – aussi contre, soutenant que cela n’est pas utile car eux ils ont un programme et que personne ne demande de seringues».

12 Aides est une association de lutte contre le SIDA créée en 1984 et reconnue d’utilité publique en 1990. Sur les trajectoires et les militants (Fillieule, 2001).

13 Médecins du Monde est une association humanitaire, née en 1980. Sa vocation était d’abord internationale. Toutefois, en 1986, une mission France est créée, dont l’objectif est d’aider les personnes qui n’ont pas accès aux soins. Médecins du Monde s’implante à Marseille, en 1994.

14 Avant ces sollicitations, elles n’avaient pas choisi de s’impliquer dans des actions de RDR à Marseille, alors même que nationalement leur fédération y était fortement engagée et que des données sanitaires plaçaient Marseille parmi les villes les plus touchées par la contamination par le SIDA des usagers de drogues.

15 Synthèse réalisée à partir des entretiens recueillis auprès de différents acteurs ayant participé aux réunions de cette période.

16Ils sont, en outre, membres de la Commission consultative des traitements de substitution de la toxicomanie créée et nommée par le ministère de la Santé, en 1994. Ces deux acteurs occupent donc des positions multiples qui leur permettent d’être quasiment incontournables.

17 Le comité de suivi sera, par la suite, supprimé et le bus obtiendra le statut de PES géré par Médecins du Monde.

18 « Terme qui désigne (…) un regroupement de personnes volontaires, issues de la même catégorie sociale, des pairs, en l’occurrence des usagers de drogues, réunis dans le but de s’offrir une aide mutuelle et de réaliser des objectifs spécifiques : satisfaire des besoins communs, surmonter un handicap, résoudre un problème social auquel le groupe est confronté dans son ensemble. A la base il y a un constat : les besoins de la catégorie sociale à laquelle le groupe appartient ne sont pas et ne peuvent pas être satisfaits par ou au travers des institutions et des mécanismes sociaux existants, d’où la nécessité de l’auto–organisation. Outre l’aide matérielle et relationnelle, l’Auto–Support peut aussi viser à promouvoir des idéologies ou des valeurs au travers desquelles les membres forgent et acquièrent une nouvelle identité. Il offre souvent à ses membres une tribune, soit pour informer l’opinion publique sur le problème concernant le groupe ou pour corriger des idées fausses ». Définition reprise de De Katz et Bender par Toufik, A., 1997, p. 2.

19 Issue de la médecine humanitaire et des ses interventions dans le tiers monde, la santé communautaire repose sur le principe de participation active des populations auxquelles les actions des santé sont destinées. Les membres des groupes de santé communautaire mentionnés ici sont majoritairement issus de la « communauté » qu’ils sont censés représenter : personnes prostituées, séropositifs, usagers de drogues. Pour plus de précisions sur la notion de santé communautaire, voir Mathieu, 2001, p. 257et 258.

20 In Direction Générale de la Santé, « Guide méthodologique pour les communes : Organiser dans la ville un dispositif de distribution et de récupération de seringues », Paris, 1996, « Qu’est–ce qu’on entend par "Politique de réduction des risques"?», p. 15.

21 Plutôt que de construction d’un problème, Christine Dourlens préfère parler de « dépliement-repliement » : « La métaphore du dépliement-repliement nous semble particulièrement bien rendre compte des processus par lesquels, à certains moments, les problèmes publics parviennent à prendre forme et relief, à marquer en creux les limites de leurs territoires et donc à imposer l’évidence de leur existence, avant de se dissoudre éventuellement dans un fonds indifférencié d’enjeux. Elle fait entrevoir la fluidité de ces transformations, indiquant que celles-ci ne résultent pas d’ajouts, de suppressions, de substitution, mais s’opèrent plutôt, au contraire, par déplacements, modulations, glissements. » in Dourlens, 2002. p. 67.

22 Autour du terme bas-seuil d’exigence sont regroupés les centres destinés aux usagers non abstinents, dispensant des services et pratiquant l’écoute et l’échange de seringues. Au côté de ces centres « bas-seuil », les centres « haut-seuil d’exigence » regroupent les centres de cures, mais aussi la plupart des centres de substitution.

23 Le terme « hôpital public » masque une multitude d’acteurs, individuels ou collectifs : Centre Hospitalier Universitaire, Centre Hospitalier Spécialisé, services, médecins, cadres administratifs. Sans trop entrer dans le détail, il faut, toutefois, préciser que les Centres de Suivi de l’Immuno Déficience Humaine ont joué un rôle prépondérant dans l’organisation du dispositif marseillais de prise en charge des malades du SIDA ou des porteurs du VIH. L’ancienne Directrice de ces centres, s’est, notamment, personnellement impliquée dans la politique de réduction des risques, la soutenant et l’encourageant. Un hôpital assume la prise en charge des usagers de drogues. C’est l’Hôpital Sainte–Marguerite, doté du centre Addiction Sud, expérience prototype qui associe une boutique financée par l’Assistance Publique, le service Méthadone de l’hôpital, et les réseaux Toxicomanie–Ville–Hôpital et VIH–Psychiatrie.

24 Le Tipi s’est notamment spécialisé dans les interventions en direction des publics des festivals musicaux.

25 L’association Act up-Paris a à plusieurs reprises pris à parti des médecins marseillais refusant de prendre en charge des toxicomanes. Pour plus d’informations voir : site internet d’Act Up-Paris : http://www.actupp.org/article13.html

26 Pour une réflexion plus large sur ces questions de participation des associations d’usagers et de malades à l’organisation des soins et des traitements (Dodier, Barbot, 2000).



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