En réunion En entretien





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OLIVARI Delphine ES 3

Problématisation d’une situation :



La personne toxicomane : malade ou délinquante ???

Sommaire
2 Situation

  • Sur le fait

  • En réunion

  • En entretien


3 Introduction et problématique

4 Les personnes toxicomanes


  • Définitions préalables

  • Eclairage sociologique

  • Eclairage psychologique et psychopathologique



5 La loi de 70 et les récentes évolutions

  • Entre répression et soin

  • Avec l’apparition du SIDA : la réduction des risques


6 La relation éducative en CSST

  • L’accompagnement

  • entre construction identitaire et socialisation, le questionnement éthique.

  • l’équipe pluridisciplinaire


7 Conclusion
2 Situation


  • Sur le fait


Les personnes : claire (la chargé d’accueil) et MM, puis Christine (infirmière), je suis observatrice à cotés d’eux derrière le comptoir.

Le lieu à l’accueil : MM et claire sont de part et d’autre du comptoir prés du thé et du café. Il y a un ou deux autres patients assis aux tables.

Le mercredi 25 octobre à 12H00 :

M. arrive à l’accueil, ils rigolent ensemble comme d’habitude avec claire un bon quart d’heure.

Claire : Tu es vraiment «  Artanisé » aujourd’hui toujours sur le ton de la rigolade. Et il y a quoi dans ta banane ?

M : je vends mes cachets d’Artane (3 E) et Subutex (5 E) comme d’hab., j’ai repris le trafic depuis que l’hôpital m’a mis dehors et que je suis à la rue.

Claire : si tu te fais choper avec ses médicaments tu peux prendre beaucoup.

M : mais je garde toujours mon ordonnance sur moi.

Claire : C’est qui le médecin qui t’a donné 8 boites de Sub et de 5 d’Artane.

M : c’est Docteur C…

Claire : Ca a augmenté tu le vends cher.

Christine arrive : non, c’est les prix, le Sub c’est du 16 mg. C’est cher.

M : ça me fait chier de faire ça mais je n’ai pas le choix, je suis à la rue depuis que j’ai été viré de l’hôpital.


  • En réunion


Le jeudi 26 Octobre 16h00 :

En réunion, toute l’équipe est présente. De gauche a droite sur une table ovale : Jocelyne, la chef de service, Djamila, la secrétaire, Mathilde, la médecin, Lucile éducatrice spécialisée, Jacques, le psychiatre, Claire, la chargé d’accueil, Isabelle l’infirmière, moi, Marion, la stagiaire psychologue, Christine infirmière, Hasna l’assistante sociale, Sabrina éducatrice spécialisée, Laetitia stagiaire infirmière.

Claire (lors du tour de présentation des suivis) : « MM m’a dit un gros morceau, Il prend certainement du Subutex et je continue de le laisser prendre la méthadone, alors qu’on connaît le danger des interactions ».

Réaction vive de toute l’équipe en même temps « mais oui mais on sait et alors qu’est ce qu’on peut faire, c’est le même problème pour tous ! »

Claire : « oui, mais il faut qu’il y ait une réaction institutionnelle, qu’il soit vu pour qu’on lui reparle des interactions médicamenteuses ! »

Mathilde la médecin dit «  il gère très bien son traitement, il sait quand arrêter de prendre du Subutex pour prendre la méthadone et on peut rien lui expliquer de plus. »

Hasna (sa référente) : «  il gère ! »

Claire : « on ne peut pas laisser comme cela qu’il y a bien un sens au fait qu’il viennent « Artanisé » et qu’ils nous disent qu’il vend ses cachets. »

Sabrina : «  le pauvre, il risque une OD »

Jocelyne (la chef de service) : «  il risque tous une OD tous les jours »

Sabrina : «  oui mais il faut faire quelque chose. »

Lucile (éducatrice spécialisée) : « on ne peut pas gérer ce que font les usagers en dehors du centre, on peut parler de réduction des risques dans une centre de soin ».

Mathilde acquiesce : « le CCST est aussi un lieu pour accompagner les usagers dans leur mode de consommation et pas forcement aller vers le soin ou un traitement. »

Claire réagit : «  oui mais ça n’empêche pas que je me sent bien seule avec ce qu’il m’a dit. Il faudrait le voir.»

Jocelyne : « la réunion est en effet l’espace ou l’on peut se soulager et en parler »

Claire : «  mais, mais, on m’a sauté dessus en me disant c’est normal, il est libre… »

Jocelyne : « oui mais il faut se faire confiance, si tes collègues pensent que ce n’est pas nécessaire de le recevoir alors il faut t’en remettre à la décision de l’équipe même si tu n’est pas toujours d’accord ».


  • En entretien


Vendredi 27 octobre à 10H00 :

Lors d’un petit questionnaire que je propose a quelques usagers afin de recueillir leur représentation de la «  référence ».

M me parle :

Il fait 7 ans de prison, clean en sortant (Je ne l’ai pas reconnu sur sa carte d’identité qu’il m’a montré). On l’a renvoyé au Sleep’in car il n’avait pas d’autre solution ou il a résisté un moment et puis il est retombé. Il a une fille de 11 ans, qu’il voyait quand il était en prison mais qu’il ne voit plus depuis. De la recherche de post cure infructueuse depuis 3 mois, ou appartement thérapeutique. Il était en hospitalisation pour sevrage (j’étais allé lui rendre visite avec sa référente). J’ai su par ailleurs qu’il avait été exclu de l’hôpital, la semaine précédente pour avoir craqué et pris 5 cachets de Rivotril. Il avait était aussi exclus de salle d’accueil au CSST en Août 06, pour avoir vendu un Rivotril dans la salle à un autre patient.

3 Introduction et problématique
Je décide de choisir cette situation au vue de l’entretien que nous avons eu avec Mohamed et la vive réaction que le désarroi de Claire a suscité en réunion. Il pourrait être intéressant de se pencher sur les réactions suscitées par le récit de Claire, certains membres de l’équipe ont un élan protecteur envers Mohamed, d’autres le responsabilise dans ces actes. On voit que l équipe est préoccupe par la question de sa santé mais on n’y aborde pas la question de la loi. Mohamed dans ce qu’il livre est condamnable par la loi de 1970, on voit pourtant que les débats lors de la réunion se centre sur la question de la santé. En effet, nous intervenons au sein d’un centre de soin il est naturel que la part du médical soit très importante. Cependant en tant qu’éducatrice j agis auprès de la personne dans le soutien de sa construction identitaire mais aussi vers son adaptation sociale, ce qui inclut la question du rapport à la loi. Cette situation est le reflet de mes questions, est ce que j’agis dans le cadre de ma fonction d’éducatrice si je me questionne que du coté de l’accompagnement du malade ? Dans quelles limites, je peux entendre ce que le patient mets en scène, tant au niveau du corps, que de la transgression à la loi ou de la norme ? Je me sens prise au quotidien dans la question de la limite à plusieurs niveaux : les limites de mon écoute, de mon action ; dans les limites institutionnelles et sociales. Ces contradictions sont le reflet de la politique menée depuis les années 1970, ou le traitement de la toxicomanie oscille entre répression et soin.

La personne toxicomane, malade ou délinquante ?

De la réponse dépend le travail qui va être mis en place. Je me pose cette question dans le but me positionner clairement auprès des usagers dans le cadre institutionnel dans lequel j’interviens. Il me semble essentiel de connaître les caractéristiques des personnes toxicomanes du point de vue sociologique, psychologique et psychopathologique afin de saisir les orientations de la loi de 1970 et les évolutions récentes de la politique de gestion de la toxicomanie. Ces recherches aboutiront enfin comme piste éducative dans la pratique au cœur de la relation éducative au sein de l’institution.

4 Les personnes toxicomanes
La drogue selon l'Organisation Mondiale de la Santé est « un produit psychoactif naturel ou synthétique, utilisé par une personne en vue de modifier son état de conscience ou d'améliorer ses performances, ayant un potentiel d'usage nocif, d'abus ou de dépendance et dont l'usage peut être légal ou non ». Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'alcool et le tabac sont des drogues.
Addiction vient du latin ad dictus c'est-à-dire celui qui; dans le monde romain, est « dit à », l'esclave. Le mot a évolué dans le vieux français vers un concept juridique, désignant le « don de son corps en gage pour une dette non payée ». Le monde anglo-saxon s'est emparé de l'addiction pour désigner ce qui en France était dénommé « toxicomanie ». Plus que le mot « toxicomanie », qui insiste sur le « toxique », l'addiction met l'accent sur la perte de liberté du corps, l'esclavage. Il désigne aujourd'hui un comportement répétitif, impliquant ou non l'usage d'un produit réputé toxique, et qui s'impose comme une contrainte.

Il faut cependant distinguer l'habitude, la passion et l'addiction. L'addiction est définie par certains critères : c'est un processus par lequel un comportement permet à la fois la production d'un plaisir et le soulagement d'une sensation de malaise, provoque éventuellement une perte de contrôle de soi, et se poursuit malgré la connaissance de ses conséquences. Ce comportement constitue un handicap dans la vie (ou l'espérance de vie) d'une personne. Il faut donc le distinguer de la passion, ou l'investissement d'un objet unique peut participer à l'épanouissement d'un individu, et de l'habitude, considérée comme une « manière d'être ».

La notion d'addiction rend compte de comportements qui n'impliquent pas toujours une dépendance à un produit. Le noyau des addictions est constitué par l'alcool, la drogue et le tabac, on peut y ajouter d'autres comportements répétitifs comme Internet, le sport, la télévision par exemple. L'addiction englobe ce que l'on appelle les toxicomanies. On peut cependant dire qu'il existe plusieurs formes d'addiction, selon Freud, on peut parler de trois registres.

La toxicomanie est une « relation de dépendance aliénante à une drogue plus ou moins toxique, tendant à subordonner toute l'existence du sujet à la recherche des effets du produits ». « Avant je ne faisais que ça, chercher le produit, toute mes relations tournait autour de ça, si j’arrête je ne suis plus rien » L. Elle est définit par la société comme un comportement compulsif, incontrôlable, totalement accaparant qui a des conséquences négatives sur la personne et la société. Parmi les drogues, certaines peuvent occasionner une dépendance, d'autres sont dangereuses par la puissance de leurs effets ou leur toxicité. En effet, ces consommations ne concernent pas les mêmes utilisateurs aux mêmes moments de leur vie : si tous deux sont dépendants, un fumeur de tabac se sent peu de points communs avec un injecteur d'héroïne. L'homme a toujours utilisé des substances psychoactives, aujourd'hui, elles répondent aux mêmes aspirations et sont largement diffusées par la médecine pour permettre aux hommes et aux femmes de réguler leurs relations avec un monde de plus en plus complexe. Cela n'est ni bien, ni mal, et laisse le loisir de se positionner en fonction des ses convictions.


  • Eclairage sociologique

Il convient de distinguer la toxicomanie (pharmaco dépendance) de la simple accoutumance. L’augmentation de la toxicomanie est marquée par l’usage d’héroïne, la généralisation de la poly toxicomanie et le lien avec une pathologie infectieuse fréquemment le VHC et le VIH. Mais on peut se demander si les variations de ce nombre ne dépendent pas de l’évolution de la norme sociale. La façon dont l’individu s’inscrit dans l’espace social peut induire deux attitudes distinctes : le conformisme, ce qu’on attend de l’individu, ce qu’il soit faire et la déviance, écarts aux règles (qui n’est pas forcement nanti conformisme). « Conforme » définition du Robert en 12 volumes : Dont la forme est semblable à un modèle, qui s’accorde avec, qui convient à sa destination, conforme à la norme, à la majorité. On voit que cette situation de toxicomanes et intimement dépendant de la question de la norme. La norme dépend elle même du moment de l’histoire ou de la culture d’origine. En France, «  le champs des addictions est en effet définie et focalisée autour des seuls paradigme du danger, des risques du mal que procurent ces produits et des interdits nécessaires pour s’en protéger. » Robert Morel. La politique publique de lutte contre les drogues illicites menées en France s'appuie sur l'action d'un certain nombre de structures et d'institutions. On peut distinguer deux champs principaux : les dispositifs sanitaires et sociaux et les dispositifs chargés de faire appliquer la loi. On voit bien que nos sociétés en ce moment se cogne aux incohérences de traitement des « dites drogues » autour de l’alcool et le tabac, qui sont considérés par l’OMS comme des drogues. La notion d’acceptable et d’inacceptable est donc liée à la notion de licite et d’illicite. Les toxicomanies constituent un problème de société mais le traitement de la toxicomanie est rendu compliqué par l’incidence judiciaire et sociale. Quand on ne respecte pas la norme sociale, on est dit «  déviant », quand on ne respecte pas la norme juridique, on est dit « délinquant ». Selon Becker, lorsque la transgression devient régulière, elle implique l’entrée dans un mode de vie particulier et un changement d’identité en rapport avec l’effet stigmatisant de la réaction sociale1. Les usagers que l’on reçoit apprennent à participer à une sous-culture autour de l’activité déviante. Enfin, lorsque la toxicomanie vient à être révélée, être reconnu publiquement comme déviant a des « conséquences importantes sur la participation à la vie sociale et sur l’évolution de l’image de soi de la personne ». Le comportement déviant qui s’est construit par étapes pour aboutir dans de nombreuses situations à une exclusion du système social ou inversement l exclusion du système social aboutit a la toxicomanie. Les substances psycho actives ne se rencontrent pas indépendamment d'un contexte qui influe sur la consommation des personnes : la souffrance sociale peut être un facteur de l'addiction, quand peu de perspectives économiques et personnelles sont offertes par l'environnement. Cette représentation participe à l'élaboration de l'identité de l'usager. Etre toxicomane, c'est être reconnu comme tel par le reste de la société, c'est faire des caractéristiques de la toxicomanie son identité. Le toxicomane à une place dans le corps social. Il y a eu de nombreuses
- Eclairage psychologique
Ensuite, le registre psychologique, parce que la racine de toute souffrance psychologique réside dans les aléas de la façon dont chacun grandit, intègre et comprend son histoire. Les addictions, par le soulagement psychique, la déconnexion du monde, ou le gain de puissance, mettent à distance les retours douloureux de l'histoire, ou la difficulté d'exister de certains. « Ça me permet de plus penser d’oublier le reste » L

Les entités psychologiques ne sont en fait que des aménagements subjectifs organisant le rapport au monde de l'individu en se préservant de ses peurs (symptômes dans la névrose, délires dans la psychose etc.). Dans la toxicomanie, la drogue va intervenir à ce niveau en offrant une protection contre le monde extérieur. C'est le « bouclier contre la souffrance » de Rado (en 1926). En bloquant l'élaboration des affects, la création de relation à l'autre, l'individu se protège. Ce bouclier sera d'autant plus utilisé par l'usager que la. relation à l'autre est vécue comme difficile. La consommation de drogue est utilisée par l'usager comme un remède au malaise vécu dans la relation avec le monde. C'est une tentative d'automédication qui renvoie au concept d' « autoconservation paradoxale » de S. Le Poulichet (1987) : se voyant inadapté au monde extérieur, l'usager va rechercher dans la drogue une autre perception de ce monde avec lequel il serait plus en accord. Une autre manière de traiter la relation à l'autre est de monopoliser toute l'attention et le désir dans l'approvisionnement et la consommation du produit. La vie s'organise, se centre donc autour du seul besoin de drogue et ne laisse la place à aucun autre investissement.2

La psychanalyse place donc la recherche d'identité et le rapport à l'autre comme problématique centrale de la toxicomanie. On voit en effet que les personnes toxicomanes sont soit déviant, soit délinquant. Certains viennent s’adresser au centre de soin lorsque après un parcours dans la toxicomanie les conséquences physiques ou psychiques leur devient insupportable. La marginalisation, le passage à l’acte, l’instrumentalisation de leur corps pour atténuer des souffrances psychiques ou social surpasse le plaisir et la satisfaction réitérer par l’usage de drogue.


  • Eclairage psychopathologique


 Les toxicomanies se distinguent nettement des « maladies mentales » classique. « Les conduites addictives renvoient par ailleurs à une qui se rapproche de forme qui se rapproche de formes dépressives ou perverses (sadomasochiste)3. En effet, on observe la présence de co morbidité. « Je suis fragile mentalement ou physiquement » L « Je suis dépressif, j’ai un traitement contre la dépression, je suis un grand dépressif » P

Elle présente des caractères qui les rattachent à ce groupe des « pathologies du narcissisme » concerne les troubles dans lesquels le sujet témoigne de difficulté liées à la constitution même de son moi. Le narcissisme est l’amour que le sujet se porte à lui même. C’est d’abord un stade qui permet de se familiariser à la relation d’objet en l’exerçant sur lui même. Mais l’objet n’y est plus choisi pour sa complémentarité avec le sujet pour sa différence, mais au contraire pour sa ressemblance. Les pathologies associées sont liées à la construction de l’identité, elle témoigne d’une faille dans cette construction, qui s’exprime dans une difficulté de la relation. Lorsqu’il choisit la toxicité comme symptôme de la relation d’objet, c’est la toxicomanie. Histoire sociale et passage à l’acte au problématique de la toxicomanie du rapport à la loi et au cadre. Le toxicomane manifeste la présence d’une forte faille narcissique que le toxicomane tente répétitivement de combler avec l’objet drogue vient combler, dont la dépendance lui procure un illusoire et paradoxal sentiment d’identité.

La toxicomanie s"alimentant de toutes les souffrances, elle peut donc se développer sur n'importe quel type de structure psychique et à n'importe quel moment de son évolution Ainsi son lien étroit avec la psychopathologie ne peut être nié « les exces, la cocaine, la drogue, l’alcool, le shit, ça m’aide à compenser d’autres problèmes physiques et psychologique. » L. Cependant certaines idées répandues dans le sens commun doivent être démenties : la consommation de drogue n'implique pas forcément une bascule vers la psychopathologie ruais touche plus facilement une personne fragile psychiquement. Si la toxicomanie se développe sur une pathologie elle joue alors souvent un rôle d'écran, de mouvement défensif ou réfractaire, centrant le sujet sur la consommation et freinant le travail thérapeutique. Compte tenu de ce fait le diagnostic doit faire la part des choses entre pathologie et toxicomanie : les soins adéquats à un toxicomane psychotique ne sont pas les mêmes que pour un toxicomane dépressif. « Si j’arrête j’ai peur de craquer, si je commence un traitement il faut que je sois sérieuse mais je suis trop fragile » L
On voit dés à présent que les caractéristiques des personnes toxicomanes s’imbriquent à plusieurs niveaux ; de la déviance, à la réponse à un traumatisme ou un difficulté dans sa relation à l’autre, à la tentative de masquer ou d’atténuer les souffrances d’une maladie mentale. Pour tenir compte de ses différentes dimensions. Le toxicomane à cesser d’être uniquement considéré comme un délinquant et est reconnu comme malade depuis les expériences du Docteur Olivenstein. En effet, il est un des pionniers a mettre en valeur ces différentes dimensions et il permet au toxicomanes d accéder au statut de malade alors qu avant lui il était avant tout délinquant et dangereux pour la société. En effet il montre en quoi trois pole interviennent dans les causes de la toxicomanie, la personnalite, le contexte sociale et le produit utilise. C’est dans ce contexte que la loi de 70 prend racine
5 la loi de 70 et les récentes évolution

  • Entre répression et soin

Le principe de l'opportunité des poursuites permet au procureur de la République de décider de poursuivre ou non une infraction devant un tribunal et lui laisse, en toute légalité, une grande marge d'appréciation.

La loi de 1970 : l'usager entre répression et soins 4

La politique française en matière de drogue repose sur la loi n° 070-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et la répression du trafic et de l'usage illicite de substances vénéneuses.

Cette loi du 31 décembre 1970 prévoit la gratuité et l'anonymat des soins dans le cadre d'une prise en charge sanitaire et sociale conventionnée par l'État. Elle réprime toutes les infractions à la législation des stupéfiants, de la simple consommation à la production, sans distinction entre les produits.
La répression de l'usage : un délit pénal dominé par les soins

Par l'article L. 628 du Code de la Santé publique définissant l'usage illicite de stupéfiants comme un délit réprimé d'un an d'emprisonnement et/ou d'une amende de 50 à 250 000 francs, la loi du 31 décembre 1970 apparaît fondamentalement comme une loi pénale.

Pourtant, par l'article 355 qui dispose que "toute personne usant de produits classés comme stupéfiants est placée sous la surveillance de l'autorité sanitaire", le législateur pose une déclaration de principe sur la médicalisation de l'usage de stupéfiant.

Ces deux textes illustrent parfaitement l'ambiguïté de la loi de 1970 : celle-ci tente à concilier les logiques sanitaires et répressives, en considérant l'usager de drogues illicites, à la fois comme un malade qu'il convient de soigner et un délinquant qu'il y a lieu de punir. De cette législation - "le tout répressif ne serait pas la bonne réponse"5

Il va naître une procédure spécifique : l'injonction thérapeutique complétée par la possibilité de soumettre l'usager de stupéfiant à une obligation de soins à tous les stades de la procédure.

L'injonction thérapeutique

En cas de délit d'usage de stupéfiants, l'article 628.1 du Code de la Santé publique donne la possibilité au procureur de la République d'enjoindre l'usager de drogue à suivre un traitement médical, et en cas de respect du traitement de pouvoir déclarer l'action publique éteinte. Mesure contraignante et non préventive, il s'agit bien d'une alternative sanitaire aux poursuites pénales sous les formes d'une procédure mixte judiciaire et sanitaire.
Les autres obligations de soins

A tout moment du processus pénal, les magistrats peuvent imposer à l'usager de stupéfiants une obligation de soins. Ainsi au cours de la procédure judiciaire, le juge d'instruction ou le juge des enfants peut soumettre l'usager de drogue à une surveillance médicale dans le cadre d'un contrôle judiciaire. Dans ce cas, les poursuites pénales sont engagées et le fait que l'usager se soit soumis à cette obligation ne pourra avoir de conséquences que sur le temps de la peine, par exemple en le réduisant, voire en le dispensant de peine.

Ces procédures qui avaient pourtant le mérite de permettre un certain consensus et de pressentir l'évolution que connaîtrait notre droit pénal, a été mise en oeuvre avec scepticisme et méfiance par la plupart des intervenants judiciaires et médicaux. En effet, l'autorité judiciaire voyait d'un très mauvais oeil son dessaisissement au profit de l'autorité sanitaire (en l'espèce la DDASS du département du lieu de domiciliation de l'usager) Par ailleurs, le corps médical, convaincu qu'un traitement ne pouvait réussir que s'il recueillait l'adhésion du patient, n'entendait pas devenir un auxiliaire de la justice, voire "un collaborateur de la répression". Certains dénonçaient le fait que le toxicomane pouvait utiliser le soin sous contrôle judiciaire pour éviter la confrontation avec la loi, faisant ainsi du médecin son complice.6

Lorsque, au début des années 1970, quelques psychiatres, conduits par Claude Olievenstein, ont commencé à s'intéresser aux usagers d'héroïne, les pouvoirs publics ne disposaient dans ce domaine d'aucun savoir-faire. Ils se sont donc laissés convaincre par l'idée que la toxicomanie était une pathologie spécifique qui nécessitait d'un dispositif de soin spécifique. Sur cette base s'est élaboré un système de prise en charge des toxicomanes entièrement financé par l'état et garantissant des soins anonymes et gratuits à tous ceux qui en faisaient la demande. Ce système a fonctionné dans un relatif consensus jusqu'à la fin des années 1980. Il a certainement permis de modifier les représentations des toxicomanes et de faire admettre qu'ils étaient plus malades que délinquants. Elle prévoit te mécanisme de l'injonction thérapeutique qui a été, en son temps, salué comme novateur dans la mesure où il tentait de concilier la santé et la justice. Le procureur peut, lorsqu'un usage est constaté, décider de ne pas poursuivre l'infraction devant un tribunal à la condition que l'usager accepte de se soigner. Le bilan de cette disposition est mitigé pour plusieurs raisons : si le volet répressif de la loi de 1970 a été mis en oeuvre immédiatement, il a fallu attendre 1987 pour que les tribunaux soient dotés du minimum de moyens nécessaires à l'application du volet sanitaire. Ensuite, cette mesure est apparue rapidement inadaptée pour les usagers récréatifs ou occasionnels.

Ce bref aperçu de la loi de 1970 démontre que, contrairement à une idée reçue, cette dernière a été complétée à de nombreuses reprises, mais toujours dans le sens d'une amélioration de la lutte contre le trafic. En revanche, concernant les usagers, ce texte n'a jamais été remanié, ce qui lui doit de sévères critiques au regard de l'évolution du phénomène de la toxicomanie. Il en résulte une mise en oeuvre chaotique, hétérogène, et finalement, compte-tenu des multiples hésitations des gouvernements, abandonnée à la libre appréciation des acteurs répressifs et du même coup des acteurs du soin.


  • Avec l’apparition du SIDA vers la réduction des risques

L apparition de l épidémie du SIDA a fait évoluer les pratiques des professionnels de santé et de prévention sans pour autant avoir de réelles conséquences législatives jusqu a aujourd hui. Par contre, de cote des pratiques, Anne Coppel montre que la hausse de la mortalité chez les toxicomanes et donc l urgence de la situation pousse les professionnels soin a agir au delà de la distinction malade ou délinquant. La réduction des risque (RDR) apparaît et le positionnement face a la loi en est transformé. Il ne s agit plus de savoir si il faut ou non condamner mais de gérer un souci de santé publique. Il faut a présent travailler auprès des toxicomanes actifs sans contrepartie de soin. C est la naissance des boutiques, des sleep in et des associations d auto support. Il est nécessaire de créer un sentiment de confiance, une proximité afin de rencontrer le plus d usager. La question répressive est évacuée de ces lieux pour favoriser un accès au soin et au droit fondamentaux.

La loi N° 2004-806 DU 9 AOÛT 2004 relative a la politique de sante publique intègre enfin la RDR dans le système législatif et légitime cette action en proposant un financement sécurité sociale afin de pérenniser ces initiatives. On voit apparaître l appellation CAARUD, centre accueil et de réduction des risques auprès des usagers de drogues. Cela lui permet d être reconnu mais en même temps lui laisse moins de liberté dans son champs d action car les évaluations vont être plus stricte.7

Je me rend compte que le CSST Casanova est de plus en plus concerne par cette question. La boutique transit a ferme et la précarisation sociale du public en sont des éléments d explication. En tant que professionnel nous sommes amener de plus en plus a gérer des toxicomanies actives tel que le suggère la médecin du CSST.

A présent, au regard des la loi et des pratiques, on voit qu il y a un réel décalage dans le domaine de la toxicomanie. Il est claire que les pratiques précèdent les évolutions légales. Nous l observons depuis les constats du professeur Oliverstein, a la réduction des risques. C est ce qui m intéresse vraiment dans ce domaine. Etant donne la nouveauté du travail éducatif auprès des personnes toxicomanes, il reste un champ d expérimentation dans lequel les législateurs laissent au domaine du soin et de l éducatif une grande marge de liberté pour intervenir en faisant confiance au travail institutionnelle et associatif. Je vais donc développer par le suite la relation éducative qui est un l outil principal de l éducateur. J ai montré en quoi il n est pas complice des infractions des usagers mais plutôt investi par la loi sociale et législative pour agir auprès de ces personnes en ayant un panel d intervention le plus large possible mais aussi le plus pensé possible. Nous allons voir ce que j attends par cette dernière phrase dans cette troisième partie.


6 Piste éducative : penser la relation éducative en CSST

  • l’accompagnement

La fonction d’accompagnement implique :

  • une notion de proximité, de présence (on est côte à côte, on est avec…)

  • Une notion de participation active de l’intéressé : on l’accompagne dans sa voie, celle qu’il s’est lui-même tracé, donc autodétermination

  • Une idée de mouvement, l’autre est en devenir, et il faut chercher avec lui le chemin pour y parvenir

  • Une notion d’individualisation : chaque personne est différente, chaque situation unique.

  • Une idée de passage, de temps limité, de moment partagé mais de séparation après évaluation du chemin parcouru.

Les personnes débutent rarement seule, il y a une période initiatique, ils s’en remettent à quelqu’un d’autre malgré les dangers de l’effraction. Et puis, il y a l’intensité de l’orgasme du au produit, mais ce n’est pas que le produit qui fait le toxicomane. Ils trouvent dans la communauté, une identité. Il y a des règles de consommation, d’obtention du produit, la montée et le manque partagé. Ce n’est qu’après « la lune de miel » que la personne s’aperçoit des conséquences négatives de cette addiction, mais ne peuvent plus s’en passer. L’attirance va vers un groupe communautaire marginal mal vu socialement parlant, dans la représentation sociale. Il y a en effet un terrain préalable qui le favorise. On peut dire qu’il y a dans leur parcours quasi systématiquement un question traumatique de différents ordres dans l’enfance ou l’adolescence qui modifie sa perception des relations à l’autre. La désaffiliation du groupe social est un phénomène précédant la consommation et non seulement une conséquence comme on peut le penser. Ces traumatismes lui donne une lecture de son environnement différent, bouleversé ses repères volent en éclat. « Je me sentais différent, j’avais déjà trop souffert » L. Les mouvements migratoires subit entraînent la désaffiliation du pays d’accueil avec la barrière de la langue, nous recevons beaucoup de personne venant des pays de l’est en ce moment. La violence, l’inceste, les abus sexuels, le deuil peuvent casser la construction de l’identité. Cette fragilité et la carence d’affiliation les font se diriger vers un groupe communautaire qui va à l’encontre de la société « normale ». 8

Le travail du travailleur social intervient au moment ou la personne souhaite déconstruire cette appartenance. Il va s’en suivre une période d’errance ou l’intervenant peut permettre de retrouver les codes de son nouveau milieu. Il y a un phénomène de basculement à opérer qui est une période délicate dans certaine prise en charge. Pour d’autre l’accompagnement sera une réponse à une fatigue passagère. C’est une pause qui permet à l’accompagnant d’agir autour de la création d’un lien et d’agir plutôt du côté de la réduction des risques. Cela permet de mettre en place des bases sans toujours chercher à élaborer un projet. La rencontre et le maintien du lien est déjà un travail éducatif à part entière, voire préalable à tout travaille plus radical. Il peut être à l’origine d’un désir de changement, permet de connaître la personne et de voir ou elle en est aujourd’hui, dans son rapport à l’autre, à la loi, quel est son fonctionnement. Ce sont des renseignements essentiels afin de décoder au mieux la demande et que l’accompagnement soit au plus proche de la où en est la personne. C’est ce qui permet dans notre cadre institutionnel de recevoir au sein du centre Casanova des personnes qui en sont à des stades complétements différents de leur rapport avec leur pratique toxicomane. Et cela justifie notre travail en incluant ces transgressions à la loi comme des manifestations de leur impossibilité à ce moment là de fonctionner différemment.



  • Entre construction identitaire et socialisation, le questionnement éthique du travail social

En effet, l’éducateur spécialisé est au cœur d’une injonction paradoxale, Freud parle du métier de l’impossible avec soigner et gouverner. Eduquer contient deux versant, la construction identitaire et l’adaptation sociale. Il me semble que dans le domaine de la toxicomanie encore plus qu’ailleurs ces deux élans sont parfois antagonistes. L’identité de cette personne à un moment de sa vie n’est pas adapté à la norme sociale, comment l’éducateur accompagne t’il cette déviance ?

D’une part, l’autorisation : « Il faut plutôt entendre la capacité, essentiellement acquise, conquise autant par le travail et les effets complexes de l’éducation qu’a travers l’expérience de la vie, de se faire soi-même, son propre auteur, c’est à dire décider en connaissance de cause des moyens dépendants effectivement de nous comme des principes qui gouverneront notre existence. »

S’autoriser «  acte de celui qui réussit à se situer lui même comme étant à l’origine, à la source de son propre devenir » Ardoino 2000 P 200

En effet dans l accompagnement de la personne toxicomane, il me semble important de la resituer au cœur de ses actes. A un moment donne il a été dépossède de ses actes a cause de la dépendance au produit et des nécessitées que celui-ci lui impose. Il me semble important de le situer au cœur de l accompagnement des causes et de conséquences de ses décisions ou de ses actes. L exclusion de Mohamed au cours de l été car il dealait au sein de la salle d accueil est une sanction éducative dans le sens ou si les règles du centre sont outrepassées il y a une conséquence institutionnelle pour l usager. Cela participe de l adaptation en intégrant le règlement du centre et on peut envisager un adaptation au règles sociales. J Papay p 66 l’éducation “ une adaptation réalisé par les seuls apprentissage sans la dimension de l’autorisation ne serait qu’une simple mise en conformité aux contextes. Cette possibilité est limitative au regard des potentialités humaines. Un autorisation obtenue sans tenir compte des réalités contextuelles et sociales ne serait qu’une pure utopie inscrite dans une virtualité ». En effet, la construction identitaire de la personne toxicomane c est operer du cote de la marginalisation

A cela la réponse ne peut etre que complexe : Ardoino 1999 P 448 «  l’éducation nous semble offrir, pour la pensée complexe, un terrain de pratique et un champ théorique particulièrement riche. Lorsque Freud fait de l’éducation une tâche impossible aux côté de la thérapie et du gouvernement des hommes, il en souligne justement la complexité foncière, la nature profondément contradictoire (…) le désir de transgression est inséparable de l’impératif du respect de la loi. »9

C est bien cette dernier phrase qui nous intéresse particulièrement et qui nous amène au questionnement éthique dans le travail social :

L’accompagnement de cette déviance est un passage qui permet la reconnaissance de l’autre en tant que sujet dans ses différentes dimensions. On peut observer que la personne soit hors la loi préalablement a la toxicomanie, ou bien les infractions sont liées a la législation sur les stupéfiants. Dans les deux cas, il faut penser la prise en charge dans le sens ou elle peut permettre de l éloignement de ses infractions qu il soit passager ou définitif, grâce notamment a l ouverture de droit et a l élaboration d un projet de vie et pourquoi pas autour d un travail psy. Pour réaliser cette accompagnement on ne peut faire fit de la transgression a la loi dans le parcours de la personne. Le processus de soin et d accompagnement est juche d aller et retour entre l identité ancrée précédemment et celle en construction. La considération sociale de la personne qu il soit du cote de la répression ou du soin dépend en grande parti du statut que la personne décide ou parvient a endosser. Il est finalement dans tous les cas préalablement délinquant en France car l usage de stupéfiant est pénalisé mais si il accepte de se soigner le répressif le permet. La personne est parti prenante des solutions proposées par la société et donc par conséquent par son referent social qui est missionne par l institution. L institution etant elle-même legitime par un demande de l etat.
Extrait du projet institutionnel :

L’association SOS D.I., régie par la Loi du 1er juillet 1901, participe aux actions de soins et de prévention aux toxicomanes dans le département des Bouches du Rhône et réalise, conformément aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie de la Loi du 31 décembre 1970, les missions prévues par la loi du 2 janvier 2002.

Le centre Danielle Casanova s’adresse à des personnes consommatrices de produits psycho-actifs (qu’ils soient ou non prohibés), et plus particulièrement aux usagers dépendants.

Les conditions d’accès, et d’utilisation de ses services sont, à minima, les suivants :

  • être porteur d’une intention ou d’une attente, aussi modeste soit-elle, en lien avec la problématique de l’usage de produits psycho-actifs ;

  • être accessible à la rencontre et à la relation, sur lesquelles se fondent et s’articulent la demande de soins et d’insertion, son devenir, quel qu’en soit le contenu ;

  • être respectueux du public, des personnels, des locaux, des matériels et généralement des règles de bon usage du centre Danielle Casanova.
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