Cause évitable de maladie et de décès prématurés (1miliard de fumeur dans le monde, 66500 décès/an en frace et 6millioons/an dans le monde)





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date de publication04.11.2017
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Le Tabac
OMS : 1ère cause évitable de maladie et de décès prématurés (1miliard de fumeur dans le monde, 66500 décès/an en frace et 6millioons/an dans le monde)


  1. Fumée de cigarette

Courant Iaire = principal : inhalée directement Par fumeur

Courant IIaire = latéral : fumée dégagée entre les bouffées

Courant IIIaire = fumée exhalée par le fumeur
Origine

Elle résulte de la combustion de tabac et de papier (à l’extrémité c’est une combustion complète car quantité O2 suffisante, mais qd on s’éloigne de cette zone : combustion imcomplète  formation de CO et goudrons)

Composition varie en fn de ≠ facteurs : nature du tabac, mode de séchage , ttt après séchage, habitude des fumeurs

Une cigarette= 1g de tabac (consumée en 10min avec 10 à 15 bouffées)
Analyse de la fumée

Composition de la fumée du courant principal est étudiée par des machines à fumer artificielles (les « teneurs » en goudrons et nicotine indiquées sur le paquet résulte de cela, mais en général elles sont sous-estimées) car les quantités absorbées varient en fonction de : manière de fumer , rythme des bouffées , profondeur d’inhalation, combustion ± complète…
Composition de la fumée

Il s’agit d’un Aérosol avec 4000 substances ≠

-Phase gazeuse : N, O, CO2, CO + composants organiques volatiles (aldéhyde, ammoniac)

-Phase particulaire : 95%. Particules de Ø≤0.2µm. pénètrent profondément jusqu’aux alvéoles.

4 groupes de substances :

-Cancérigènes : hydrocarbures, aromatiques, polycycliques, aldéhydes , cétone, éléments radioact. (polonium)

-Irritantes : atteintes de la muqueuse bronchique( aldéhydes, phénols , cétone…)

-Alcaloïdes : Nicotine +++ installation durable de la dépendance au tabac.

-Monoxyde de carbone (CO) : patho cardio-vasculaires


  1. Les marqueurs du tabagisme


Marqueurs spé du tabagisme quotidien

La nicotine et son métabolite (la cotinine) = dosage par chromato gazeuse ou radio immuno.

Tc longue, dosage difficile, et onéreuse.

Dosés dans : salive , sang ,lait et urines
Marqueurs non spé

-CO : se combine à l’hb pour former la carboxy-hb à ½ vie courte.

Dosage dans le sang facile. (non fumeurs : 1.7%, fumeurs : 5% )

Facilement mesuré dans air expiré.

Intêret : montrer concrètement aux fumeurs leur imprégnation tabagique. Cette mesure est répétée régulièrement lors des consult afin de valider l’abstinence.

-Tyocyanates (cyanides d’hydrogène ou organique)

½ vie longue (14j) Permet de détecter les fumeurs intermittents.

Eliminé dans salive et urine. (analyse au niveau de la salive)

Attention aux nbreux faux positifs (alimentation, médicaments…) !!


  1. Epidémio


2 types de sources : enquête et vente de tabac.

Evolution des ventes

↑ depuis 1975

→ en 2000

↓ depuis 2003 = évolution est influencée par l’augmentation des prix (vente moyenne :6cig/adulte/j)
Consommation chez l’adulte (26-75 ans)

32.2% des français fument

♀ 38.7%

♂30.4%

Au cours des années 90 :

↓ chez les ♂

→ chez les ♀

↑ du nbre de fumeuses régulières
Consommation chez les jeunes (12-25)

En 2000

♀ 36.8%

♂36.5%

↑ du nbre de fumeurs+ fumeurs réguliers (parmi les fumeurs réguliers : conso moyenne 10cig/j)

Consommation régulière identique chez les ♂ et les ♀ ( 25% fument plus de 20 cig/j)

En 2003

↓de la consom. En particulier chez les ♀ et les jeunes


  1. Toxicité du tabac

Place du tabac dans la mortalité.

3 principales causes de DC liées au tabac:

1)patho cardio-vasculaires (l’agent patho est le CO, le risque d’infarctus est *10 chez la femme avec la pillule et *2 risques d’AVC et de thrombophlébite)

2) broncho-pneumopathies obstructives

3)cancers du poumons .

1francais sur 2 meurt d’une patho favorisée ou provoquée par le tabac.

Attention aux complications au cours de la grossesse et aux cancers 
Risque attribuable : nbre de DC chez les fumeurs/ nbre total de DC (74% des cancers de la cavité buccale et du pharynx sont attribuables au tabac !!)


  1. Tabac et cancer bronchique

Première cause de mortalité par cancer chez l’homme. Deuxième chez la femme

Relation entre les 2 est basé sur arguments histo, expérimentaux et études épidémio.
Action cancérigène du tabac

4000 composants dont 60 cancérigènes pour l’homme.

+++ hydrocarbures polycycliques , aromatiques , aldéhydes, composés volatiles .

Nicotine Ø cancérigène

Goudron : action locale sur les voies respiratoires et une action générale car ils sont absorbés par voie pulmonaire (cancer à distance). Le risque augmente avec la teneur en goudron


Facteurs de risques : mesurer la dose cumulative

= paquets-année (consommation quotidienne) mesure les risques encourus

Or facteur de risque le plus important : le facteur durée dans le risque cancer bronchique.

La notion de paquet année ne rend pas compte de façon correcte le risque vis-à-vis du cancer bronchique.

.En fait : Risque = dose x ( durée) ^ 4 ou 5

.Il n’existe pas de valeur seuil en dessous de laquelle il n’y a pas d’augmentation de risque.
RR =Nb de cancer chez les fumeurs/ nb de cancers chez les non-fumeurs
*Age du début : jeune âge = accroissement du risque (allongement durée tabagisme)

*Inhalationde la fumée : oui ou non (modifie le risque d’un facteur important)

*Pipes et cigares : risque cigarette>pipe>cigare (car moins d’inhalation)

*Diminution du risque lors de l’arrêt : risque faible au bout d’arrêt de 12/13 ans.
*Relation cancer bronchique/type histo : cette relation existe quelque soit le type histo, elle est +++ pour les cancers épidermoïdes, et les cancers à petites C mais reste fortement significatives pour les adénocarcinomes.

*Modif du type histo en fonction des habitudes tabagiques : adénocarcinomes+++ cigarettes légèresinhalation profonde pour maintenir nicotinémie. (dépôt très périf au niveau des alvéoles). De plus, la compo des cigarettes a changé : +de nitrosamine = ++ carcinomes glandulaires (mais mois d’hydrocarbures polycycliques donc – de cancers épidermoïdes)

*Fausse sécu cigarettes légères : ss-évaluation de la qté de substance Inhalée. ++inhalation profondes, bouffées+ rapprochées, obturation pores du filtre  afin de maintenir son taux de nicotine


  1. Tabac et autres cancers


-Cancer des VADS : 12% des cancers . frqce juste après le cancer bronchique chez l’homme.

++ lèvres , bouche, oro ou hypopharynx, larynx.

Association alcool-tabac très fréquente. Elle entraine un risque très supérieur (multiplication du risque)

-Cancer de l’œsophage : 80% de ces cancers liés au tabac. Synergie alcool-tabac.

-Cancer col utérin : nicotine retrouvée dans sécrétion du col. Peuvent interagir avec virus HPV. Femme qui fume ont 4 fois plus de risque de cancer du col.
-Vessie/rein :40% dus au tabac.. Exposition concomitante à diff produits chimiques (peinture, solvants…) majore le risque de ces cancers.

-Pancréas : 30% attribuables au tabac. Cancer x2 ou x3 chez les fumeurs.

-Estomac : augmentation de 50% de la mortalité par cancer de l’estomac chez les fumeurs

-Seins : augmentation.
Patho cardio-vascu

Facteur de risque de artériopathie oblitérante des mbres inf, coronopathies , AV ches sujets jeunes. 

Assoc tabac+ oestroprogestatifs contraceptifs x2 infarctus du myocarde AVC et thrombophlébites.
Tabac et BPCO : le tabac est responsable de 90% des BPCO
Tabac et grossesse : reduit fertilité homme+femmes. (↗le risque de GEU, ↙fertilité, ↗risque d’hématome rétro placentaire, ↗mortalité fœtale, retard de croissance in-utéro, préma)



  1. Tabagisme passif :

courant 2aire +++ (plus toxique que courant 1aire, et plus grande durée d’émission)

il contient 2*plus de CO et 4*plus de benzopyrène

L’exposition à la fumée de tabac peut-être mesurée par prélèvement d’air autour des fumeurs ou par la mesure des marqueurs biologiques (cotinine, CO). Mais ces tests manquent de sensibilité et de spécificité pour mesurer le tabagisme passif.
Mortalité attribuable au tabagisme passif en France : environ 3000 décès annuels.
Des enquêtes ont retrouvé une implication du TP dans 3 types de pathologies :


  • Patho de l’enfant :

augmentation : -Mort subite

- Infections ORL

- Gravité infect. Broncho-pulmonaires

-Asthme

-Incidence toux chronique

  • Cancers bronchiques : majoration des risques 17 à 26%

  • Patho cardio-vascu : risque augmenté patho coronariennes et AVC. Augmentation mortalité cardiovascu .

Association causale certaine : cancer poumon, sinus, et sein

Association probable : cancer col utérin, nasopharyngé et lymphome chez l’enfant.


  1. Lutte contre le tabagisme en France

« Loi Veil » et « Loi evin » : Interdiction de la publicité, avertissement sanitaire, campagnes nationales d’information, protection des non fumeurs et augmentation des prix.
« Plan cancer » : limiter l’accès aux produits, dénormaliser le tabac dans la société et encourager et accompagner l’aide à l’arrêt.

Augmentation des taxes, interdiction de ventes aux mineux<16ans et interdiction de fumer dans les lieux publics.

Au niveau mondial : CCLAT (convention cadre pour la lutte anti-tabac, entrée en vigueur en fév 2005 avec 140 pays rattachés)


  1. Sevrage tabagique

La prise en charge doit être globale (prend en compte les dépendances pharmaco et psycho et comportementales)

3 étapes : -Evaluation de la motivation à l’arrêt et renforcement de celle-ci

-Evaluation de la dépendance, des comorbidités et des co-addictions et mise en place du sevrage. –Le suivi et l’accompagnement au long cours pour la prévention des rechutes.


  1. Phases d’évolution dans la décision d’arrêt et prise en charge adaptée :

  • Phase de pré-intention : fumeur consonnant (40% des fumeurs) (ne se pose pas de Q par rapport à son tabagisme), le Dr à pour rôle de l’informer et d’induire une prise de conscience.

  • Phase d’intention : tabagisme dissonant (40% des fumeurs) le patient sait qu’il devra arrêter un jour. Rôle du Dr : informer, renforcer le patient ds ses motivations

  • Phase de préparation (20% des fumeurs) : le fumeur veut s’arrêter prochainement

Rôle du Dr : obtenir la décision (date choisie par patient) et expliquer les modalités de prise en charge, rassurer, proposer des stratégies de réduction de la consommation.

  • Phase d’action : tentative d’arrêt. Phase durant 3 à 6 mois. Prise en charge des dépendances, des effets 2ndaires liés à l’arrêt (poids, stress)

  • Phase de maintenance : prévention de la reprise. Elle doit débuter précocement et être prolongée (1an)

  1. Consultation initiale :

Doit permettre de bien évaluer la situation du fumeur et sa demande.

Evaluation clinique habituelle reconstituer l’histoire précise du tabagisme (++tentatives d’arrêt) et évaluation de la dépendance à la nicotine par teste de Fagerström.

Il faut également évaluer la motivation à l’arrêt (plusieurs tests existent) et évaluer le niveau d’anxiété-dépression.

On dépiste les co-addictions (alcool, canabis…) et mesure les marqueurs biologiques du tabagisme.


  1. Prise en charge du sevrage :

3 objectifs : réduire au minimum le manque, limiter les effets 2ndaires de l’arrêt et contrôler les pulsions à fumer.

Symptômes du sevrage : irritabilité, somnolence, difficulté à se concentrer, anxiété, dépression, fringales, prise de poids.
Les médicaments

Principes de la substitution nicotinique : elle doit être proposée à tous, la posologie initiale doit être suffisante (80% de l’apport quotidien) et la durée du TTT doit être suffisante (3mois) et l’arrêt de la substitution doit être progressive.
Plusieurs formes souvent associées : transdermiques, comprimés, gomme, inhalateur.
Surdosages très rares  nausées, sueurs, tremblements, bouche pâteuse, insomnie, abs d’envie de fumer.

Pas de contre-indications en cas de coronaropathie ni en cas de grossesse.

Peu ou pas d effets 2ndaires (réaction locale, nausées/vomis, vertiges, tachycardie)

  • Buproprion (Zyban®)

Inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la NorA.

Nbreuses contre-indications à respecter

Effets indésirables : sécheresse buccale, insomnie, tachycardie, nausées-vomissement.

Cp de 150mg, 2cp/j pendant 8sem.


  • Varenicline (Champix®)

Agoniste/antagoniste de la nicotine.

Effets indésirables : nausées, insomnie, céphalées (durée du TTT 12sem)
TTT non pharmacologiques

  • Thérapies comportementales et cognitives (très utile ds la phase de maintien de l’abstinence)

  • Acupuncture, homéopathie, mésothérapie, hypnose (aucune preuve de l’efficacité)


Prise en charge des effets secondaires 

Prise de poids (rappel des règles hygiéno-diététiques, recommander activités physiques…)

Constipation

Troubles du sommeil

Syndrome dépressif


  1. Consultation de suivi :

Pour prévenir les rechutes. Ces consult doivent identifier les situations à risque et anticiper les solutions, renforcer la motivation.

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