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Jack Dillenbourg :


Réponse dans les prochains cahiers de l'onirisme, à n'en pas douter ! Monsieur le Président, merci de vos propos sympathiques. Mesdames et Messieurs les congressistes, bonjour et bienvenue à La Rochelle. "Parlons franc", puisque c'est votre credo : non, il n'y a pas de patinoire à La Rochelle. Mais on ne peut pas dire : "il n'y en a pas, il n'y en a jamais eu, et il n'y est pas prêt d'en avoir", comme on le faisait dans l'armée quand j'y étais, pour solutionner tous les problèmes. En tant que grands défenseurs de la cause sportive, par définition, M. Trehello et moi-même sommes tout à fait conscients de l'intérêt que pourrait avoir une ville comme La Rochelle à posséder une patinoire. Nous connaissons bien nos jeunes et leurs aspirations. Nous avons un club de roller-hockey qui marche très fort, et qui devrait bientôt faire parler de lui au plan national, comme pourrait le faire une équipe de hockey si nous étions dotés de l'équipement adéquat. C'est d'ailleurs un des points de débat : quel type de patinoire ? Ludique, sportive, mixte ? Cette problématique est bien connue de La Rochelle : nous avons pour seule piscine un superbe bassin olympique, mais qui accueille souvent des clubs, des stages et des compétitions au détriment du public. Le sport et l'associatif sont parfois à ce prix, et je suis de ceux qui y attachent une importance capitale.

Du reste, ce n'est pas parce que La Rochelle se trouve en bord de mer qu'il faudrait se priver d'une patinoire. Les sportifs rochelais ont montré leur originalité et leur ouverture en comptant dans leur rang un club d'escalade indoor parmi les meilleurs de France, et même un champion du monde de cette discipline, alors qu'on fait difficilement plus plat que la Charente-Maritime ! Pour être franc, une patinoire à La Rochelle, ce n'est pas pour demain, dans le sens où ce n'est pas prévu au présent mandat et que nous ne ferons rien de plus que ce que nous avons promis aux administrés, mais peut-être pour après-demain, qui sait... Dans la mesure où nous pensons pour le prochain exercice à de nouvelles pratiques sportives, comme la pratique glisse adressée aux jeunes ou à la famille, il me paraît normal que la patinoire fasse partie de nos préoccupations, en souhaitant en outre que cette préoccupation devienne celle de la Communauté d'agglomération.

Tout cela pour vous dire que nous sommes fiers que vous nous ayez choisis pour tenir votre congrès des patinoires, et que nous sommes sensibles à l'idée même que vous vous soyez fédérés, qu'il y ait une mutualisation des intérêts et des réflexions, ces dernières sont nombreuses et passionnantes. Aussi, au nom de notre Maire M. Maxime Bono, nous vous souhaitons le meilleur congrès possible. Merci de votre clin d'œil : en vieux compétiteur, je vous garantis que je ne serai pas ingrat...

Bon séjour à La Rochelle, appréciez ses charmes et revenez-y quand bon vous semble, mais ne nous faites pas le coup à chaque fois de nous voler le soleil...

Rencontres Patinoires

La Rochelle 2003

La légionellose en questions



Martine LIEGE

Ingénieur d’Etudes Sanitaires – Service Santé Environnement – DDASS des Charentes
Xavier LEGROS

Ingénieur – APAVE Bordeaux

Introduction de Christian Ochem :

On ne pouvait commencer ces Rencontres Patinoires par un thème qui soit davantage d'actualité. Le problème, qui plus est, est d'importance, et nos préfectures n'hésitent pas à nous le faire savoir, nous enjoignant à prendre les mesures requises le plus rapidement possible pour lutter contre ces petites, mais dangereuses bestioles...

Je remercie d'avance Martine Liège et Xavier Legros de leur présence : ils nous éclaireront de leur compétence très professionnelle en la matière, l'une sur les aspects biologique et réglementaire, l'autre sur les aspects techniques, de la lutte contre le "risque légionelle".
Martine Liège :

C'est une lourde tâche qui nous est confiée, à savoir vous parler de cette vilaine bactérie qu'est la légionelle sans créer de psychose ! Il ne s'agit pas ici de vous alarmer, mais davantage de vous informer et de vous sensibiliser au sujet, puisque, à l'heure actuelle, nous ne pouvons plus l'ignorer.

Introduction : PRESENTATION DE LA LEGIONELLA

La première identification de la bactérie s'est faite en août 1976, à Philadelphie (USA), dans un hôtel climatisé qui accueillait un congrès de légionnaires (d'où le nom donné à la bactérie).

Sur 4000 participants, on a compté 221 congressistes malades et 34 décès, ce qui, en épidémiologie, est une proportion très importante.

Il a été mis en évidence une contamination du système de climatisation.

Les légionelles sont des bactéries en forme de bâtonnets. Il en existe 43 espèces et 64 sérogroupes, dont 18 isolés chez l’homme. La Legionella pneumophila est la plus connue, et responsable de 80% des cas de légionelloses, mais toutes doivent être considérées comme potentiellement pathogènes
Hydrotellurique (présentes dès qu'il y a présence d'eau sur Terre), ubiquitaire (présentes partout dans l'environnement), elle est naturellement et principalement présente en eaux douces et naturelles.

Facteurs favorisant son développement:

  • Température entre 20 et 45°C (optimale : 37°C),

  • Présence de vase, rouilles, algues et particules organiques (elle s'en nourrit),

  • L'absence de lumière solaire (inhibant sa croissance),

  • Se multiplie à l’intérieur d’autres micro-organismes qui la protègent (amibes, protozoaires…),



Elle se développe en grande concentration dans les équipements suivants :
- Réseaux d’eau chaude sanitaire, en premier lieu,

- Tours aéroréfrigérantes (et donc leur panache),

- Bains bouillonnants, à remous ou à jets, spas,

- Équipements de thérapie respiratoire par aérosols, établissements thermaux,

- Fontaines décoratives...
Comment est-on contaminé ?
La contamination se fait principalement non pas par ingestion d'eau, mais par inhalation d’aérosols de fines gouttelettes (inférieures à 5µm) d’eau contaminée. On a constaté des transports de légionella sur de grandes distances (dans le panache émis par une tour aéroréfrigérante, cela peut aller jusqu’à 500 m). La légionelle profite donc des entrées par les fenêtres ou les prises d’air des systèmes de ventilation / climatisation pour se déplacer, ainsi que par aspiration d’eau souillée.
Aucune transmission interhumaine n’a jusqu'à présent été mise en évidence.
Quels sont les symptômes ?
La légionella peut déclencher deux formes de pathologies, une bénigne et une plus grave.
La forme bénigne : la "Fièvre de Pontiac"

Il s'agit d'une affection pseudogrippale (fièvre, asthénie, myalgie, céphalée, diarrhée), souvent prise pour une "simple" grippe.

Incubation : 1 à 3 jours ;

taux d’attaque : 90-95 % ;

guérison spontanée en 2 à 5 jours.
La forme la plus grave : la légionellose ou "maladie du légionnaire"

Le malade présente une fièvre élevée (> 40°C) : asthénie, myalgie, céphalées puis syndrome infectieux intense et atteinte respiratoire (pneumopathie à toux sèche).

Sont associés des troubles digestifs fréquents, neurologiques, hépatiques et rénaux ;

incubation longue : 2 à 10 jours, ce qui complique les enquêtes ;

taux d’attaque : 0,1 à 5% (en cas d’épidémie) ;

mortalité : de 10 à 40 % (taux le plus fort chez des personnes hospitalisées, notamment chez les patients immunodéprimés : on parle de forme nosocomiale de légionellose, à l'opposé de la forme communautaire, extérieure aux hôpitaux) ;
La legionella est responsable de 5 à 15% des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation.


1ère partie : LES SYSTEMES DE SURVEILLANCE EN FRANCE
La légionellose fait partie des maladies à déclaration obligatoire (DO), ce qui rend le rôle de la DDASS très important. Ce régime de DO n'est effectif que depuis 1987, ce qui est très récent.

En 1995, une étude du Ministère de la Santé a démontré que seuls 10% des cas de légionellose étaient déclarés, c'est pourquoi il a été décidé d'un renforcement de la surveillance en 1997 :

  • nouvelle définition des cas et modification de la fiche de DO

  • édition d'un guide d’investigation

  • introduction du test antigène soluble urinaire, plus rapide pour détecter la légionelle

  • notifications au Centre National de Référence et à l’observatoire des Legionella en Ile de France


Circuits de déclaration des légionelloses
(voir figure 10)
Ce qu'il faut retenir : la DDASS est prévenue systématiquement et immédiatement après qu'un cas de légionellose a été détecté par un médecin.

Le Réseau européen EWGLI permet également d'alerter la DDASS chaque fois qu'une personne contaminée a résidé en France dans les 10 jours avant l'apparition des premiers symptômes. Ainsi, l'enquête est favorisée et la DDASS va pouvoir déterminer si le malade a fréquenté pendant son séjour en France une patinoire, un stade nautique ou un hôtel précis, etc., et mettre ainsi en évidence les possibles sources de contamination.
Définitions des cas
Les cas confirmés relèvent, au choix, des analyses suivantes :

Isolement de Legionella, directement analysée,

Augmentation du titre d'anticorps (x4) constatée,

Immunofluorescence directe positive constatée,

Présence d'antigène soluble urinaire détectée.
Les cas possibles :

Si l'analyse révèle un titre d'anticorps élevé : > 256.
L'origine nosocomiale est :

  • certaine si le malade a séjourné en hôpital dans les 10 jours avant le début des signes cliniques ;

  • probable si le malade est passé dans un hôpital de 2 à 9 jours avant le début des signes.


Cas de légionellose déclarés en France (1988 – 2001)
(voir figure 12)
On voit bien les effets du renforcement de la surveillance depuis 1997 : dans les hôpitaux, tous les cas de pneumopathie relèvent à présent d'un dépistage de légionellose. En 5 ans, le nombre de cas déclarés par an est passé de 50 à 800.

Exhaustivité de la déclaration obligatoire, France, 1995, 1998, 2001


Année

1995

1998

2001

DO (observé)

51

370

807

N (estimé - 95% CI)

524(495-553)

1124(973-1275)

? (?)

Exhaustivité

10 %

33 %

?


En 95, pour 51 cas déclarés, l'estimation de cas réels était 10 fois plus importante. En 98, on estimait encore que les déclarations ne constituaient qu'un tiers des cas réels. Pour l'instant, nous n'avons pas les estimations de cas réels pour 2001 mais il semblerait que le nombre soit encore bien plus élevé que le nombre de cas déclarés.

Les lieux d'exposition des cas déclarés en 2000
(voir figure 14)
Plus de la moitié des cas déclarés ne peut encore être mis en relation avec un environnement déterminé : pour ceux-là, la source de contamination demeure inconnue. L'enquête est souvent difficile du fait que les malades, en état de choc, ne se souviennent plus avec précision de leur emploi du temps.

On remarquera que les cas nosocomiaux de légionellose représentent au moins 20% des cas, et que les établissements sportifs font partie des 15% classés "autres".

Facteurs prédisposant parmi les cas de légionellose en France (2001)


Facteurs prédisposants

(non mutuellement exclusifs)

N

%

Cancer

90

11

Immunosuppresseur

98

12

Diabète

78

10

Tabac

319

40

Autres

170

22

Plus d'1 facteur à la fois

559

69


Le tabac est a priori le facteur le plus important : 40% des malades étaient fumeurs (à relativiser). Les personnes relevant d'un traitement anti-cancéreux, immunosuppresseur ou anti-diabétique sont également prédisposés.

Incidence de la légionellose selon l'âge et le sexe (France 2001)
(voir figure 16)
Les hommes sont nettement plus touchés que les femmes, et de plus en plus avec l'âge. Un homme de plus de 40 ans, fumeur, et qui plus est réuni en congrès dans un hôtel climatisé réunit tous les facteurs de risques !
Evaluation du risque
Il est difficile d'évaluer le risque en raison de :

  • l'absence de connaissance de la dose minimale infectieuse. On ne connaît pas précisément le seuil critique en matière de quantité de légionelles, car l'infection est aussi fonction de la virulence de la souche et des facteurs de risques des personnes exposées ; pour l'heure, ce ne sont que des ordres de grandeur : à 1000 UFC/l (unités formant colonies par litre), il faut s'inquiéter ;

  • présence de legionella dans de multiples sites hydriques environnementaux, d'où la difficulté d'en chercher l'origine de la contamination ;

  • niveau variable d’exposition aux aérosols bactériens, en fonction des personnes.


Il existe plusieurs hypothèses sur la relation dose injectée - réponse de la personne. On estime pour l'heure que :

  • à faible dose se développe la forme de légionella bénigne, type fièvre de Pontiac ;

  • dose-réponse liée à la réceptivité de la personne

  • relation avec la taille des gouttelettes de l’aérosol :

les plus grosses (> 5 µm) sont arrêtées au niveau des bronches => forme bénigne

les plus fines (< 5 µm) vont jusqu’aux bronchioles => forme grave

2nde partie : LA REGLEMENTATION

Les textes actuels sur la prévention des légionelloses :


  • Circulaires et rapports du CSHPF (Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France) généralistes sur le risque légionelle, en particulier au niveau des réseaux d’eau chaude sanitaire (ECS), dans les établissements recevant du public (ERP) et/ou les établissements de soins

  • Circulaires, arrêtés préfectoraux et un guide interministériel relatifs aux tours aéroréfrigérantes

  • Arrêté relatif aux établissements thermaux



Décret n°2001-1220 du 20 décembre 2001,

Relatif aux eaux destinées à la consommation humaine
Art.2 : « les eaux destinées à la consommation humaine doivent (…) ne pas contenir un nombre ou une concentration de microorganismes (…) constituant un danger pour la santé des personnes ».
C'est la base de la réglementation sur l'eau potable, circulant dans les réseaux d'induction publique : concerne tous les germes pathogènes, dont la légionelle.
Circulaire DGS N°97/311 du 27 avril 1997

Relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose
Cette circulaire, la première en matière de légionelle, vise en particulier les établissements de santé et recevant du public : les patinoires sont concernées directement. Elle instaure des mesures pour améliorer la Déclaration Obligatoire et édicte un guide d’investigation d’un ou plusieurs cas de légionellose et ses annexes :

  • Éléments pour enquête technique en cas d’apparition de cas (cf. enquête environnementale)

  • Détail des mesures curatives et préventives pour le réseau d’eau chaude sanitaire et d’autres installations à risque : systèmes de climatisation, tours aéroréfrigérantes et bains à remous ou bains à jets.



Investigation d’un cas isolé
(voir figure 23)


Circulaire DGS/VS4 N° 98/771 du 31/12/98

Relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau dans les établissements de santé et au moyen de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans celles des bâtiments recevant du public.
Les établissements de santé doivent procéder à : (partie remplacée en 2002)

  • l'entretien régulier du réseau (cf. circ. du 24/04/97) avec tenue d’un dossier actualisé

  • la surveillance de la contamination (recherche de Legionella au - 1x/an)

  • des procédures d’utilisation de l’eau pour les soins et la désinfection des DM (cf. textes spécifiques)

  • la recherche systématique d’une légionellose en cas de pneumopathie chez un patient hospitalisé



Bâtiments recevant du public et installations à risque :

Gros plan sur les tours aéro, les bains à remous et à jets, les circuits de refroidissement industriel, les installations de conditionnement d’air, et les réseaux ECS des ERP.

Il est rappelé que le propriétaire doit assurer le bon entretien des installations (cf. circ. du 24/04/97).

En cas d'absence de réglementation spécifique, il faut évaluer l’entretien au moins 1 fois par an par des analyses de légionelles.
Circulaire DGS N° 2002/273 du 2 Mai 2002

Relative à la diffusion du rapport du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France, relatif à la gestion du risque lié aux légionelles.
Elle s'adresse aux ERP, aux Collectivités Locales, et aux organisateurs de foires commerciales (annexe V du rapport).

Le rapport du CSHPF, très précis et détaillé, excellent document technique, préconise des mesures préventives visant toutes les installations à risque (cf. aérosols < 5 µm), en particulier les réseaux ECS dans les bâtiments d'habitation, de bureaux ou recevant du public, comportant des installations de production et de distribution d'eau chaude ainsi que des douches. Il aborde la conception et la maintenance des installations, mais aussi, et c'est le point le plus intéressant, les modalités de surveillance de la contamination. Ainsi, pour la première fois, est abordée la notion de traçabilité grâce au suivi de la température et aux analyses bactériologiques associés à des niveaux de gestion. Un indicateur est donné, assez pertinent et fiable quant au risque légionelle.
Réglementation relative aux tours de refroidissement
Arrêté du préfet de police de Paris du 27 avril 1999
Il concerne les groupes frigorifiques ICPE (2920) : les circuits d’eau en contact avec l’air et l’ensemble évaporatif qui est lié.

Il détaille les règles de conception (points de rejet, compteur…), et des règles d’entretien :

  • un bon état de surface, propre et lisse, et exempt de tout dépôt.

  • Avant remise en service et au moins 1 fois / an : vidange / nettoyage / désinfection. Sinon, traitement à valider par des analyses.

  • Un livret d’entretien (analyses, plans…), protection du personnel.


Des demandes de prélèvements sont désormais possibles à tout moment (IIC).

Si résultat analyse est supérieur au égal à 105 UFC/L, cela déclenche l'arrêt immédiat de l'installation, une information IIC et une procédure de vidange/nettoyage/ désinfection.

Si la mesure est comprise entre 103 et 105 UFC/L, des mesures correctives sont prises.

Circulaire du MATE (Ministère de l'Aménagement du Territoire et de l'Environnement) du 23 avril 1999
Elle reprend le modèle de l’arrêté préfectoral ci-dessus pour renforcer les prescriptions concernant l’entretien des installations.

Spécificités :

  • Situation dans des zones d’habitation dense ou à proximité de populations particulièrement sensibles

  • Quand la concentration est comprise entre 103 et 105 UFC/L, on ordonne un nouveau contrôle 1 mois après le 1er prélèvement, et tant que la concentration est supérieure à 103 UFC/L.


Guide de bonnes pratiques

Legionella et tours aéroréfrigérantes de juin 2001
Ce guide reprend toutes ces mesures pratiques concernant les tours aéro, « sans aucun préjudice des dispositions et réglementations en vigueur ». Il est destiné aux maîtres d’ouvrage, maîtres d’œuvre, propriétaires, constructeurs, installateurs, exploitants et traiteurs d’eau.
Il concerne 2 systèmes :

Les tours aéroréfrigérantes du secteur industriel

Les tours aéroréfrigérantes du secteur tertiaire
Pour les 2 systèmes de refroidissement d’eau, il rappelle :

Les principes / définitions

Les règles de conception

Les règles de maintenance et d'entretien

Les règles d'exploitation et de traitement d’eau

Les procédures de suivi des installations
Il donne des détails sur :

Les modalités de prélèvement et d’analyse

L'évaluation du risque : estimation de l'émission et dispersion des aérosols

La protection du personnel

Les procédés, contrôles de l’efficacité des traitements de l’eau

Un exemple de carnet de suivi
Textes à venir
Sont attendus prochainement :

  • Un arrêté relatif à la température de l’eau chaude

  • Un arrêté relatif aux règles d’hygiène dans les installations de distribution d’eau destinée à la consommation humaine

  • Un guide technique « l’eau dans les établissements de santé »



CONCLUSION :
Le contexte législatif est évolutif (de 1997 à 2002, grâce à la surveillance et la recherche), thématique (par type d’installation, d’établissement, de personne susceptible d’être exposée), et de plus en plus pratique (guides détaillés, tableaux, schémas, exemples…)


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